INTERNADO FRANCISCO ZARCO

ENCUESTA PARA PADRES DE FAMILIA CICLO ESCOLAR 2021 – 2022

Nombre del menor _____________________________________________ Edad ________

Es alérgico a algún medicamento ________ Cuál _______________________________________
El menor cuenta con servicio médico?___________ Dónde?______________________________
El menor padece alguna enfermedad autoinmune como: asma, diabetes, hipertensión
etc…._______ cuál____________________ Recibe tratamiento medico_____________________
Nombre del padre o tutor ____________________________________________ Edad ________
Dirección ________________________________________________________________________
Teléfonos de contacto ____________________________ y _______________________________
Nombre de la empresa donde labora
____________________________________________Tel_________________________
Dirección___________________________________________________
Horario laboral________________________________________
Que protocolos de seguridad se implementan en su empresa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Algún Miembro De La Familia Ha Sido Contagiado De Covid? ____________________

Quién?___________________________ Relación Con El Menor?____________________
Recibió Tratamiento _______ Cual_____________________________________________

En la siguiente tabla mencione a los integrantes de la familia y marque con una (x) con cuántas
dosis cuenta…

INTEGRANTES DE LA FAMILIA Edad 1er dosis 2 da dosis