RECOMENDACIONES

 DE  MANEJO  TROMBOPROFILAXIS  EN  OBSTETRICIA  

HOSPITAL  UNIVERSITARIO  FUNDACIÓN  SANTA  FE  DE  BOGOTÁ  
 
 
ADAPTADO  DE:    
-­‐ Reducing  the  Risk  of  Thrombosis  and  Embolism  during  Pregnancy  and  the  Puerperium,  
RCOG  Green-­‐top  Guideline  No.  37,  2009.    
-­‐ VTE,  Thrombophilia,  Antithrombotic  Therapy,  and  Pregnancy:  Antithrombotic  Therapy  
and  Prevention  of  Thrombosis,  9th  ed:  American  College  of  Chest  Physicians  Evidence-­‐
Based  Clinical  Practice  Guidelines  (Chest  2012;141;e691S-­‐e736S).    
 
 
INTRODUCCIÓN    
 
El   uso   de   la   terapia   anticoagulante   durante   el   embarazo   es   difícil   debido   a   las   potenciales  
complicaciones   maternas   o   fetales.   Esta   terapia   está   indicada   para   varias   condiciones   en   el  
embarazo,   entre   ellas   la   prevención   del   tromboembolismo   venoso.   La   presente   guía   es   una  
adaptación   de   las   recomendaciones   concernientes   a   la   prevención   del   tromboembolismo  
venoso  en  pacientes  obstétricas.    
 
Las   consecuencias   adversas   de   no   realizar   adecuadamente   la   tromboprofilaxis   en   las   pacientes  
en  las  que  se  requiere  incluyen:  
1. TVP  (trombosis  venosa  profunda)  sintomática    
2. Embolia  pulmonar  (EP)  
3. EP  fatal  
4. Síndrome  postrombótico  crónico  
5. Aumento  del  riesgo  de  TEV  recurrente.    
 
Esta  guía  incluye  los  siguientes  apartados:      
-­‐ Recomendaciones  generales  
-­‐ Recomendaciones  de  tromboprofilaxis  durante  el  embarazo    
o Profilaxis  en  mujeres  embarazadas  con  TEV  previo  
o Profilaxis  en  mujeres  embarazadas  con  trombofilia  y  sin  antecedente  previo  de  
TEV  
-­‐ Recomendaciones  de  tromboprofilaxis  durante  el  postparto    
o Tromboprofilaxis  posparto  en  mujeres  con  TEV  previo  o  trombofilia  
o Tromboprofilaxis  posterior  a  la  cesárea    
-­‐ Uso  de  anticoagulantes  durante  la  lactancia  
-­‐ Mujeres  sometidas  a  técnicas  de  reproducción  asistida  
-­‐ Prevención  de  complicaciones  de  la  gestación  en  mujer  con  trombofilia  
-­‐ Recomendaciones   para   mujeres   con   historia   de   pre-­‐eclampsia   o   pérdidas   fetales  
recurrentes  y  sin  trombofilia.  
-­‐ Recomendaciones  sobre  el  uso  de  las  medias  de  compresión      y  precauciones.  
-­‐ Anexos  
o Esquema  para  la  valoración  del  riesgo  pre  y  posparto.    
o Dosificación  y  ajuste  de  dosis  de  medicamento  durante  el  embarazo.  
-­‐ Indicadores  
 
 
 
 
RECOMENDACIONES  GENERALES    
1. Usar  heparina  de  bajo  peso  molecular  (HBPM)  para  prevenir  y  tratar  el  tromboembolismo  
venoso  (TEV),  en  vez  de  heparina  no  fraccionada  (HNF).  
2. Usar  durante  el  primer,  segundo  y  tercer  trimestre,  anticoagulación  con  HBPM  en  vez  de  
warfarina.    
3. Realizar   pruebas   de   embarazo   frecuentes   en   pacientes   con   uso   de   warfarina   a   largo   plazo  
y   que   estén   intentando   quedar   en   embarazo.   Cuando   la   paciente   quede   en  embarazo,  
cambiar  la  warfarina  por  HBPM.  
4. Usar   fondaparinux   e   inhibidores   directos   de   trombina   en   embarazadas   con   reacciones  
alérgicas  a  heparina,  sólo  en  caso  que  la  paciente  no  pueda  recibir  danaparinoide.  
5. Evitar   el   uso   de   dabigatrán   (inhibidor   de   trombina),   rivaroxabán   y   apixabán   (inhibidores  
anti-­‐Xa)  en  mujeres  embarazadas.  
6. Si   el   parto   es   programado   (electivo)   en   la   gestante   que   está   anticoagulada,   suspender  
dicha  terapia  24  horas  antes  a  la  inducción  del  parto  ó  la  cesárea.  
 
En  la  Unidad  Obstétrica  del  HUFSFB  utilizamos  las  escalas  de  valoración  de  riesgo  para  TVE  y  
TEP  tanto  anteparto  como  posparto.    Ver  Tabla  1.    
 
 Tabla  1.  Factores  de  riesgo  para  tromboembolismo  venoso  en  el  embarazo.    
FACTORES  DE  RIESGO  PARA  TEV    QUE  RESULTAN  EN  UN  RIESGO  DE  TEV  DURANTE  EL  EMBARAZO  
Pre-­‐existentes    
• Tromboembolismo  venoso  previo  
• Trombofilia  
o Hereditarias:  Deficiencia  de  antitrombina,  Deficiencia  de  proteína  C,  Deficiencia  de  proteína  
S,  Factor  V  de  Leiden,  Gen  de  la  protrombina  G20210A  
o Adquirida  (Síndrome  antifosfolípidos):  anticoagulante  lúpico  persistente,  títulos  moderados  
a  altos  de  anticuerpos  anti  B2  glicoproteína  1  o  anticardiolipinas  persistentes.  
• Comorbilidades  médicas:  Ej.  Enfermedad  cardiaca  o  pulmonar,  LES,  cáncer,  condiciones  
inflamatorias  como  enfermedad  intestinal  inflamatoria  o  poliartropatía  inflamatoria,  síndrome  
nefrótico  (proteinuria  >  3  g  al  día),  enfermedad  de  células  falciformes,  uso  crónico  de  drogas  
intravenosas.  
• Edad  >  35  años  
2
• Obesidad  (IMC  >  30  kg/m )  preparto  o  en  el  embarazo  temprano  
• Multípara  ≥  3  hijos  
• Fumadora      
• Venas  varicosas  gruesas  (sintomáticas  o  que  se  extiendan  por  encima  de  la  rodilla  o  con  flebitis  
asociada  o  edema/cambios  en  la  piel)  
• Paraplejia  
Obstétricos  
• Embarazo  múltiple,  terapia  de  reproducción  asistida    
• Pre-­‐eclampsia  
• Cesárea  
• Hemorragia  postparto  (1L)  o  que  requiere  transfusión  
• Trabajo  de  parto  prolongado  ≥  24  horas  
• Parto  instrumentado  con  fórceps  medios  o  altos  
Aparición  de  novo/transitoria/potencialmente  reversible  
• Procedimiento  quirúrgico  durante  el  embarazo  o  el  puerperio  (CPRE,  apendicetomía,  esterilización  
postparto)  
• Deshidratación,  hiperémesis  gravidarum  
• Síndrome  de  hiperestimulación  ovárica  
• Admisión  al  hospital  (reposo  en  cama  >  3  días)    
• Infección  sistémica  (que  requiere  hospitalización  o  admisión  al  hospital)  
• Viaje  de  larga  distancia  (>  4  horas)  
RECOMENDACIONES  DE  TROMBOPROFILAXIS  DURANTE  EL  EMBARAZO    
1. A   toda   mujer   se   le   debe   realizar   una  identificación   de   factores   de   riesgo   (ver   Tabla   1)   para  
tromboembolismo  venoso  (TEV)  antes  o  al  inicio  del  embarazo,  y  se  debe  repetir  cada  vez  
que  la  mujer  ingrese  al  hospital  o  desarrolle  algún  otro  tipo  de  problemas.  
2. Mujeres   con   alto   riesgo   de   TEV   durante   el   embarazo   como   aquellas   con   TEV   previo,   se   les  
debe   dar   asesoría   preconcepcional   y   desarrollar   un   plan   de   tromboprofilaxis   para   el  
embarazo;  aquellas  que  queden  en  embarazo  deben  ser  referidas  a  un  obstetra  experto  
en  trombosis  desde  el  inicio  del  embarazo.  
3. La  tromboprofilaxis  preparto  se  debe  iniciar  tan  temprano  como  sea  posible.  
4. El  agente  de  elección  para  la  profilaxis  preparto  son  las  HBPM.  
5. En   cualquier   mujer   con   3   o   más   factores   de   riesgo   de   la   Tabla   1   se   debe   considerar   HBPM  
prenatal.  
6. Mujeres   que   estén   recibiendo   HBPM   prenatales   deben   ser   avisadas   que   si   presentan  
sangrado   vaginal   o   inician   trabajo   de   parto,   no   deben   inyectar   ninguna   dosis   adicional.   Se  
debe   evaluar   nuevamente   el   riesgo   de   tromboprofilaxis   una   vez   ingresen   al   hospital   y  
dosis  adicionales  deben  ser  prescritas  por  el  personal  médico  autorizado.  
 
• Para  ver  esquema  resumen  de  profilaxis  anteparto  ver  anexo  1.  
 
Profilaxis  en  mujeres  embarazadas  con  TEV  previo  
1. Mujeres   con   un   evento   previo   de   TEV   provocado   por   un   factor   de   riesgo   menor,   y   no  
relacionado   con   estrógenos,     deben   ser   evaluadas   para   trombofilia   debido   a   que   esto  
interviene  el  manejo  de  la  tromboprofilaxis  preparto.  
2. En   mujeres   con   un   evento   único   de   TEV   previo   (excepto   si   es   relacionado   con   estrógenos)  
y   sin   otros   factores   de   riesgo   requieren   vigilancia   de   cerca   y   no   se   recomienda   HBPM  
rutinariamente.  
3. En  mujeres  con  TEV  previo  recurrente  o  un  evento  previo  no  provocado  o  relacionado  con  
estrógenos   o   embarazo,   o   historia   de   TEV   en   un   familiar   en   primer   grado   (o   trombofilia  
documentada)   u   otros   factores   de   riesgo   se   debe   ofrecer   tromboprofilaxis   preparto   con  
HBPM.  
4. En  mujeres  con  TEV  previo  al  embarazo  actual  se  les  debe  ofrecer  HBPM  por  6  semanas  
después  del  parto.  
 
Profilaxis  en  mujeres  embarazadas  con  trombofilia  y  sin  antecedente  previo  de  TEV  
1.  Mujeres   con   trombofilia   heredada   o   adquirida   asintomáticas   deben   ser   manejadas   con  
vigilancia   estricta   prenatal.   La   excepción   son   las   mujeres   con   más   de   un   defecto  
trombofílico  (incluidas  las  homocigotas  para  factor  V  de  Leiden)  o  mujeres  con  factores  de  
riesgo   adicionales   en   las   que   se   recomienda   consultar   a   un   experto   se   debe   considerar  
profilaxis  antenatal.  
 
RECOMENDACIONES  DE  TROMBOPROFILAXIS  DURANTE  EL  POSTPARTO    
1. En   toda   mujer   deben   evaluarse   los   factores   de   riesgo   nombrados   en   la   Tabla   1   después  
del  parto.  
2. A  toda  mujer  se  le  debe  explicar  la  importancia  de  la  movilización  durante  el  trabajo  de  
parto  y  el  posparto.  Se  debe  evitar  la  deshidratación.  
3. Toda   mujer   que   reingrese   en   el   puerperio   debe   evaluarse   nuevamente   los   factores   de  
riesgo  para  TEV.  
4. Mujeres  con  dos  a  o  más  factores  de  riesgo  de  la  Tabla  1  se  deben  considerar  el  uso  de  
HBPM  por  7  días  después  del  parto.  
5. Mujeres  con  3  o  más  factores  de  riesgo  de  la  tabla  1  deben  usar  medias  de  compresión  
graduadas  adicionales  a  HBPM.  
6. Toda   mujer   con   obesidad   grado   3   (IMC   >40KG/m2),   debe   ser   considerada   para  
tromboprofilaxis  con  HBPM  por  7  días  después  del  parto.  (Punto  de  Buenas  Prácticas).  
7. En   mujeres   que   estuviesen   recibiendo   HBPM   antes   del   parto   deben   continuarla   por   6  
semanas   posparto,   teniendo   en   cuenta   que   se   debe   realizar   una   evaluación   del   riesgo  
posnatal.  Si  están  recibiendo  anticoagulación  crónica  con  warfarina  esta  se  puede  reiniciar  
una  vez  el  riesgo  de  hemorragia  sea  bajo.  
8. Tanto  warfarina    como  HBPM  son  seguras  durante  la  lactancia.  
9. En   mujeres   con   factores   de   riesgo   adicional,   que   duren   más   de   7   días   posparto,   como  
hospitalización  prolongada  o  infección  de  la  herida,  la  tromboprofilaxis  debe  extenderse  
por  6  semanas  o  hasta  que  el  factor  de  riesgo  desaparezca.    
 
• Para  ver  esquema  resumen  de  profilaxis  postparto  ver  anexo  1.  
 
Tromboprofilaxis  posparto  en  mujeres  con  TEV  previo  o  trombofilia  
1. Todas   las   mujeres   con   trombofilia   adquirida   o   heredada   asintomáticas   deben   ser  
consideradas   para   el   uso   de   HBPM   al   menos   por   7   días   después   del   parto,   aun   si   no  
recibieron   tromboprofilaxis   prenatal.   Ésta   se   puede   extender   por   6   semanas   si   no   hay  
historia  familiar  u  otros  factores  de  riesgo.  
2. A   mujeres   con   TEV   previo   al   embarazo   actual   se   les   debe   ofrecer   profilaxis   con   HBPM   por  
6  semanas  después  del  parto.      
 
Tromboprofilaxis  posterior  a  la  cesárea    
1. En   mujeres   con   cesárea   y   sin   factores   de   riesgo   adicionales   para   trombosis,   no   es  
necesario   el   uso   de   tromboprofilaxis   farmacológica.   Basta   con  promover   la   movilización  
temprana.  
2. En  todas  las  mujeres  con  cesárea  de  emergencia  se  debe  considerar  tromboprofilaxis  con  
HBPM  por  7  días  después  del  parto.  
3. En  toda  mujer  con  cesárea  electiva  que  tenga  uno  o  más  factores  de  riesgo  adicionales,  se  
debe  considerar  tromboprofilaxis  con  HBPM  por  7  días  después  del  parto.  
4. Para  las  mujeres  sometidas  a  cesárea  que  se  consideran  de  muy  alto  riesgo  de  TEV  y  que  
tienen   múltiples   factores   de   riesgo   de   tromboembolismo,   se   sugiere   HBPM   profiláctica  
más  uso  de  medias  elásticas  o  compresión  neumática  intermitente  sobre  HBPM  sola.    
5. Para   las   pacientes   de   alto   riesgo   en   quienes   persistan   éstos   durante   el   puerperio,     se  
sugiere  profilaxis  extendida  (6  semanas  después  del  parto)  después  del  alta  del  hospital.    
 
USO  DE  ANTICOAGULANTES  DURANTE  LA  LACTANCIA  
1. Si   la   mujer   está   lactando,   puede   continuar   recibiendo   warfarina,   HNF,   HPBM,  
danaparinoide.  
2. Si   la   mujer   está   lactando   se   puede   usar   otros   anticoagulantes   alternativos   distintos   a  
fondaparinux,  dabigatrán,  rivaroxabán  y  apixabán.  
 
MUJERES  SOMETIDAS  A  TÉCNICAS  DE  REPRODUCCIÓN  ASISTIDA  
1. No   está   indicado   el   uso   de   tromboprofilaxis   de   rutina   en   mujeres   sometidas   a   técnicas   de  
reproducción  asistida.  
2. Si   la   mujer   fue   sometida   a   terapia   de   reproducción   asistida   y   desarrolla   síndrome   de  
hiperestimulación  ovárica  grave,  está  indicada  la  tromboprofilaxis  con  HBPM  hasta  por  3  
meses  luego  de  la  resolución  de  ésta  patología.  
 
PREVENCION  DE  COMPLICACIONES  DE  LA  GESTACIÓN  EN  MUJER  CON  TROMBOFILIA  
1. Si   la   mujer   ha   tenido   3   o   más   pérdidas   gestacionales   antes   de   la   semana   10   de  
gestación,  está  indicada  la    tamización  para  anticuerpos  antifosfolípidos.  
2. No  efectuar  tamizaje  para  trombofilias  en  pacientes  con  antecedentes  de  complicaciones  
durante  la  gestación.  
3. Si   la   gestante   cumple   con   los   criterios   de   laboratorio   para   síndrome   antifosfolípido   y    
cumple  con  los  criterios  clínicos  dados  por  historia  de  3  o  más  pérdidas,  recomendamos  la  
administración     profiláctica   de   HBPM   o   dosis   profilácticas   o   intermedias   de   HNF  
combinada  con  aspirina  a  bajas  dosis  (75-­‐100  mg/día).    
 
RECOMENDACIONES   PARA   MUJERES   CON   HISTORIA   DE   PRE-­‐ECLAMPSIA   O   PÉRDIDAS  
FETALES  RECURRENTES  Y  SIN  TROMBOFILIA  
1. En  mujeres  con  riesgo  de  pre-­‐eclampsia,  está  indicado  el  uso  de  ASA  a  bajas  dosis  durante  
la  gestación  a  partir  del  segundo  trimestre.    
     
RECOMENDACIONES  SOBRE  EL  USO  DE  LAS  MEDIAS  DE  COMPRESIÓN      Y  PRECAUCIONES  
1. Si  la  embarazada  esta  con  HBPM  en  el  contexto  de  bajo  riesgo  de  TEP.  
a. Inducción   electiva:   Se   recomienda   usar   medias   antitrombóticas   y   deambulación  
constante  (Recomendación  nivel  C).  
b. Cesárea   electiva:   Se   recomienda   usar   medias   antitrombóticas   y   deambulación  
constante  (Recomendación  nivel  C).  
2. Si  la  embarazada  está  con  HBPM  y  se  debe  pasar  a  HNF  en  el  contexto  de  alto  riesgo  de  
TEP.  
a. Se   recomienda   usar   medias   antitrombóticas,   y   deambulación   constante.  
(Recomendación  nivel  C).  
3. Si  la  paciente  está  con  tratamiento  anticoagulante  oral  (warfarina).  
a. Dado   que   el   puerperio   inmediato   conlleva   el   mayor   riesgo   de   TEP,   es   importante  
mantener  el  uso  de  medias  antiembólicas  y  restaurar  la  deambulación  precoz.    
 
“En   toda   paciente   obstétrica   que   vaya   a   ser   sometida   a   procedimiento   quirúrgico   o     cesárea,  
de   manera   obligatoria,   deben   usarse   medias   de   compresión   graduada   o   fundas   de  
compresión  neumática”  
 
Precauciones  para  el  uso  de  medias  de  compresión  
(Adaptado  de  NICE  Clinical  Guideline  92,  January  2010)  
 
No  utilice  medias  de  compresión  en  pacientes  con  las  siguientes  condiciones:    
a. Pacientes  con  enfermedad  arterial  periférica  o  sospecha.    
b. Injerto  en  bypass  arterial    periférico.  
c. Neuropatía  periférica  o  alguna  otra  causa  de  alteración  sensorial  
d. Condiciones   en   las   que   el   uso   de   las   media   pueda   causar   daño   como   piel   frágil,  
dermatitis,  gangrena.  
e. Alergia  conocida  al  material  de  las  medias  
f. Falla  cardiaca  
g. Edema   de   miembros   inferiores   severo   o   edema   pulmonar   por   falla   cardiaca  
congestiva  
h. Tamaño  o  forma  de  la  pierna  inusual  
i. Deformidad  mayor  en  la  extremidad  que  no  permita  el  ajuste  adecuado.  
 
Use  con  precaución    y  adecuado  juicio  clínico  las  medias  de  compresión  sobre  heridas  o  úlceras  
venosas.    
 
 
 
 
  
ANEXOS    
 
-­‐ ANEXO  1    
 
Esquema  para  la  valoración  del  riesgo  pre  y  posparto.    
Tomado  de  las  Guías  de  la  RCOG  2009.    
 
   
 

 
 
 
 
 
  
 
 
-­‐ ANEXO  2  
Ajuste  de  dosificación  prenatal  y  postnatal  de  acuerdo  al  peso    
Tomado  de  las  Guías  de  la  RCOG  2009.    
 
Peso  (kg)   Enoxaparina   Dalteparina  
<  50   20  mg/día   2500  unidades  al  día  
50-­‐90   40  mg/día   5000  unidades  al  día  
91-­‐130   60  mg/día*   7500  unidades  al  día  
131-­‐170   80  mg/día*   10000  unidades  al  día  
>170   0,6  mg/kg/día*   75  unidades/kg/día  
Dosis  de  alto  riesgo   40  mg/cada  12  horas   5000  unidades  cada  12  hr  
(intermedia)  (50-­‐90  kg)  
Dosis  de  tratamiento   Prenatal:  1  mg/kg/cada  12  hr     100  U/kg/cada  12  hr  
Postnatal:  1,5  mg/kg/cada  12  hr   o  200  U/kg/día  postnatal  
*Puede  darse  dividida  en  dos  dosis  
 
 
 
INDICADORES  
 
-­‐ INDICADORES  DE  ADHERENCIA  
NUMERADOR:   Número   de   pacientes   llevadas   a   procedimientos   obstétricos   electivos   y/o  
urgencias  a  quienes  se  les  realizó  valoración  de  escala  de  riesgo  para  TVE  y  TEP.  
DENOMINADOR:  Número  total  de  pacientes  sometidas  a  procedimientos  obstétricos  electivos  
y/o  urgencias.  
META:  Mayor  al  90%.    
EVALUACIÓN:  mensual,  presentada  en  la  Junta  Obstétrica.    
 
-­‐ INDICADORES  DE  DESCENLACE  
NUMERADOR:  Número  de  pacientes  obstétricas  que  tuvieron  diagnóstico  confirmado  de  TEV  
y/o  TEP  durante  el  período  prenatal  y/o  posnatal  temprano  y  tardío.    
DENOMINADOR:  Número  total  de  pacientes  obstétricas  atendidas  en  HUFSFB  
META:  Menor  al  5%.    
EVALUACIÓN:  mensual,  presentada  en  la  Junta  Obstétrica.