Conservatorio de Música “Alfredo L. Schiuma” de Gral.

San Martín

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Plan Jurisdiccional para un regreso seguro a las clases presenciales

Apellido y Nombre:

DNI: Temperatura corporal:

Síntomas ( marcar lo que corresponda)

Marcada pérdida de olfato de manera repentina SI – NO

Marcada pérdida de gusto de manera repentina SI – NO

Tos SI – NO

Dolor de garganta SI – NO

Dificultad respiratoria o falta de aire SI – NO

Mialgias SI – NO

Diarreas/vómitos SI – NO

Otras condiciones:

En el hogar hay una persona que sea caso sospechoso

o confirmado de COVID 19 SI – NO
En el hogar hay una persona que viajó a zona de Aspo en
Los últimos 14 dias? SI - NO
Declaro bajo juramento no tener ninguna enfermedad crónica por la que requiera ser dispensado de la
actividad presencial.

Esta declaración jurada tiene validez de 48 hs.

En caso de que el/la alumno/a sea menor de edad debe ser completada y firmada por el adulto
responsable.

Se recuerda que El uso de tapaboca nariz es obligatorio durante el tiempo que dure la permanencia en
la institución para todos las y los estudiantes , docentes y acompañantes, así como el cumplimiento con
las medidas de distanciamiento social

Firma Aclaración DNI Fecha