INTERCONSULTA O REFERENCIA

NOMBRE DEL PACIENTE LOPEZ MENDOZA, JOSEPH

EDAD
21 años
DNI
72431258
PUESTO DE TRABAJO
Analista de Crédito Grupal

FECHA INTERCONSULTA A TRAUMATOLOGO

MOTIVO
MEDICO VANESA COZ CONTRERAS
SOLICITANTE CMP 48814 – MEDICO OCUPACIONAL
EMPRESA COOPERATIVA KORI

INFORME RESPUESTA DE MEDICO ESPECIALISTA

EVALUACION Y/O RESULTADOS DE EXÁMENES

DIAGNOSTICO

1.-
2.-
3.-

APTITUD LABORAL:

APTO: _____________ APTO CON RESTRICCIÓN: ____________ NO APTO:___________

INDICACIONES Y/O RECOMENDACIONES DE ACTIVIDADES A RESTRINGIR

CION

FECHA DE ATENCION FIRMA Y SELLO DEL MEDICO ESPECIALISTA