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FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 11/11/2020 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1 TURNO
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2020 NOVIEMBRE PS HUAYCAN DE CIENEGUILLA DIAGNOTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DNI 15412571 CASTILLA SEAS LIDIA ROSA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CÓDIGO
CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CIE/CPMS
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ORIHUELA PACHECO EDWARD ALEX
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: __ 3/25/2010

1 74332482
2 CUENEGUILLA
A
M PC
PESO N N 1. CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DEL
NIÑO P D R Z762
C
19 74332482 10 M TALLA C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS P D R 99252
80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DEL NIÑO Y CUIDADO EN EL HOGAR P D R 99401.1

A
M PC
PESO N N 1. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
M TALLA C C 2. SEGUMIENTO TELEFONICO P D R 98967
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VENTURA RODRIGUEZ RICARDO
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: __ 2/19/2010

2 74102821
2 CUENEGUILLA
A
M PC
PESO N N 1. CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DEL
NIÑO P D R Z762

19 74102821 10 M TALLA C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS P D R 99252

80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DEL NIÑO Y CUIDADO EN EL HOGAR P D R 99401.1

A
M PC
PESO N N 1. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
M TALLA C C 2. SEGUMIENTO TELEFONICO P D R 98967
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: REYES PAREDES MARCO
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: __ 1/14/2010

3 63571476
2 CUENEGUILLA
A
M PC
PESO N N 1. CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DEL
NIÑO P D R Z762

19 63571476 10 M TALLA C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS P D R 99252

80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DEL NIÑO Y CUIDADO EN EL HOGAR P D R 99401.1
A
M PC
PESO N N 1. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08

M TALLA C C 2. SEGUMIENTO TELEFONICO P D R 98967

F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESPINOZA CAJACHAGUA JOSEP JESUS
4 FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: __ 11/3/2009

CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DEL

62312095
2 CUENEGUILLA
A
M PC
PESO N N 1.
NIÑO P D R Z762
M
19 62312095 10 TALLA C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL DEL NIÑOS P D R 99252
80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DEL NIÑO Y CUIDADO EN EL HOGAR P D R 99401.1
A
M PC
PESO N N 1. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08

M TALLA C C 2. SEGUMIENTO TELEFONICO P D R 98967

F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GUTIERREZ QUISPE JUAN BRYAN
5 FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: __ 10/22/2009

CONSULT PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DEL

61878851 2 CUENEGUILLA
A
M PC
PESO N N 1.
NIÑO P D R Z762
19 61878851 10 M TALLA C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS P D R 99252
80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DEL NIÑO Y CUIDADO EN EL HOGAR P D R 99401.1

A
M PC
PESO N N 1. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
M TALLA C C 2. SEGUMIENTO TELEFONICO P D R 98967
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = en kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = en Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. Si no se cuenta con el dato se registra la fecha de la
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor del Resultado R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 27 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1 TURNO
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION LAB. CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
ABDOMINAL CIE/CPMS
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = en kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = en Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. Si no se cuenta con el dato se registra la fecha de la
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor del Resultado R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION LAB. CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
ABDOMINAL CIE/CPMS
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1 TURNO
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION LAB. CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
ABDOMINAL CIE/CPMS
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = en kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = en Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. Si no se cuenta con el dato se registra la fecha de la
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor del Resultado R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION LAB. CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
ABDOMINAL CIE/CPMS
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.