RECORD CLINICO

HISTORIA CLINICA
Datos de Identificación
Identificación Genero Estado Civil Religión
1014270673 FEMENINO UNION LIBRE Catolica
Nombre Fecha Nacimiento Edad Discapacidad
LAURA BRAND LOPEZ 1995-10-19 24 A?os Sin Discapacidades
Ocupación Estrato Fla. Accion Escolaridad
Empleados telefonistas y de servicios de NO UNIVERSITARIO INCOMPLETO
internet
Email Origen Desplazado Etnia
laura.al1936@outlook.com BOGOTA NO NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Dirección Residencia Telefono Aseguradora Responsable
CALLE 69 A NRO 75 04 BARRIO BOGOTA 3182286814 - 3175688623 FAMISANAR POS MAYOR 19
BOYACA REAL
Plan Tipo Usuario
CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO

Responsable
Nombre Parentesco Telefono Fecha Funcionario
SIN ACOMPAÑANTE Otro - No Familiar 314 371 39 44 2020-03-22 16:28:43 CAROLINA VARGAS CRUZ

Acompañante
Nombre Parentesco Telefono Fecha Funcionario
sin acompañante 3114596839 2019-07-03 17:52:13 JOYA GUTIERREZ MARIA
ANGELICA

Ingreso al Servicio: Urgencia

TRIAGE (Inicio) // URGENCIAS FLORESTA - Floresta // 2019-07-03 17:50:00
Ingreso al Servicio: 2019-07-03 17:20:04 Ingreso Triage: 2019-07-03 17:50:00 Ingreso Consulta: 2019-07-04 - 08:07:09
Prof: JOYA GUTIERREZ MARIA ANGELICA Reg: 52888883

Motivo de Consulta / Antecedentes - Triage

Motivo de Urgencia
• " Tengo dolor en la boca del estomago desde hace 2 meses, que se incremento hace 3 días, y este fin de semana me dio vomito con sangre, hoy vomito (2v)
ademas dolor de cabeza" niega sintomatologia asociada ANTECEDENTES: niega QUIRÚRGICOS cesaria ALERGIAS: niega FUM: 26/06/2019 PNF: DIU. Mucosa
oral húmeda, no facies de dolor, hoy niega hematemesis.
victima del conflicto armado: niega
se explica clasificación de TRIAGE y tiempo de espera en sala.
se brinda información, sobre derechos y deberes de los usuarios

Examen Físico
Signos Vitales
Fecha PA Sis PA Dia Temp FC FR Sat O2 Glucom Peso (Kg) Talla (cm) IMC Glasgow FecFet
2019-07-03 17:52:13 97 53 36 93 21 94 45 154 18.975 15

Estado de conciencia: Normal Estado de movilidad: Normal Rango dolor: 3

Calificación Triage
Clasificación: TRIAGE 3 Triage Prioridad: PRIORIDAD 2

TRIAGE (Fin) // URGENCIAS FLORESTA - Floresta // 2019-07-03 17:52:13

CONSULTA (Inicio) // URGENCIAS FLORESTA - Floresta // 2019-07-04 08:07:09
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Motivo de Consulta
• LLEGA 30 MINUTOS TARDE
"UNA GASTRITIS DESDE HACE UN TIEMPO"

Enfermedad Actual
• PACIENTE DE 23 AÑOS REFIERE CUADRO QUE INICIO HACE 2 DIAS CON EPIGASTRALGIA TIPO ARDOR, Y PESO, ASOCIA NAUSEAS, PIROSIS,
EPISODIOS EMETICOS ULTIMO AYER EN LA MAÑANA, HACE 3 DIAS SALIO CON PINTAS DE SANGRE, NIEGA DIARREA, NIEGA FIEBRE, NIEGA EVENTO
DESENCADENANTE, NIEGA FACTORES AGRAVANTES O ALIVIADORES. REFIERE EPISODIOS SIMILARES PREVIOS, HA RECIBIDO TRATAMIENTO PARA
CUADRO ACTUALHIDROXIDO DE ALUMINIO SIN MEJORIA

Revisión de Síntomas por Sistema

Piel y anexos Ojos ORL Cuello Cardiovascular Pulmonar
No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere
Digestivo Genital/urinario Musculo/esqueleto Neurológico Otros
No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere

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HISTORIA CLINICA

Examen Físico
Signos Vitales
Fecha PA Sis PA Dia Temp FC FR Sat O2 Glucom Peso (Kg) Talla (cm) IMC Glasgow
2019-07-04 08:17:17 100 60 36 84 17 94 45 154 18.975 15

Rango dolor: 3

Condiciones generales
BUEN ESTADO GENERAL, INGRESA PROPIOS MEDIOS SIN FACIES DE DOLOR
Cabeza Ojos Oidos Nariz Orofaringe Cuello
Normal Normal Normal Normal MUCOSA ORAL NO MASAS
HUMEDA
Dorso Mamas Cardíaco Pulmonar
Normal NO SE EXAMINA Normal Normal
Abdomen
RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN EPIGASTRIO, NO IRRITACION PERITONEAL
Genitales Extremidades Neurológico Otros
NO SE EXAMINA NO EDEMAS NO DEFIICT Normal

Resumen y Comentarios
• PACIENTE CONSULTA POR CUADRO DE EPIGASTRALGIA TIPO ARDOR, EPISODIOS EMETICOS HASTA AYER, SIN MAS SINTOMAS, AL EXAMEN FISICO
BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADA, SIN HIPOTENSION, SIN FIEBRE, SIN TAQUICARDIA, CON DOLOR EN EPIGASTRIO SIN IRIRTACION PERITONEAL,
SE CONSIDERA CURSA CON DISPEPSIA
SE DA MANEJO MEDICO SINTOMATICO
RECOMENDACIONES DIETARIAS
SEÑALES DE ALARMA SI PERSISTE O AUMENTA DOLOR, VOMITO, VOMITO CON SANGRE, PERDIDA DE PESO
CONTROL CONSULTA EXTERNA
INCAPACIDAD DE 1 DIA

Diagnóstico
DX Ppal: K30X - DISPEPSIA
Tipo diagnóstico: IMPRESION DIAGNOSTIC Finalidad: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Fecha: 2019-07-04 08:17:17 PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Especialidad: MEDICINA GENERAL Reg: 274-05

Destino
- Destino: Salida

Nota de Egreso
• PACIENTE CONSULTA POR CUADRO DE EPIGASTRALGIA TIPO ARDOR, EPISODIOS EMETICOS HASTA AYER, SIN MAS SINTOMAS, AL EXAMEN FISICO
BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADA, SIN HIPOTENSION, SIN FIEBRE, SIN TAQUICARDIA, CON DOLOR EN EPIGASTRIO SIN IRIRTACION PERITONEAL,
SE CONSIDERA CURSA CON DISPEPSIA
SE DA MANEJO MEDICO SINTOMATICO
RECOMENDACIONES DIETARIAS
SEÑALES DE ALARMA SI PERSISTE O AUMENTA DOLOR, VOMITO, VOMITO CON SANGRE, PERDIDA DE PESO
CONTROL CONSULTA EXTERNA
INCAPACIDAD DE 1 DIA

Diagnóstico
Estado Egreso: Vivo
Evo: 1714485 - PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Especialidad: MEDICINA GENERAL Reg: 274-05
Fecha - 2019-07-04 08:17:18

Solicitudes Médicas (Ambulatorias)

Solicitudes Medicas Medicamentos // URGENCIAS FLORESTA - Floresta
2200764 105180 - RANITIDINA CLORHIDRATO - 50 MG/2ML (SOLUCION INYECTABLE) Cant: 1 - Dia/Tratamiento: 1
Fecha - 2019-07-04 08:16:18-PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05
Nota Indicación:
__1 AMPOLLA IM AHORA
2200764 102060 - ESOMEPRAZOL - 20 MG (CAPSULA) Cant: 30 - Dia/Tratamiento: 15
Fecha - 2019-07-04 08:16:18-PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05
Nota Indicación:
__1 CAPSULA VIA ORAL CADA 12 HORAS
Recomendaciones Medicas // URGENCIAS FLORESTA - Floresta
Recomendaciones:

RECOMENDACIONES DIETARIAS
SEÑALES DE ALARMA SI PERSISTE O AUMENTA DOLOR, VOMITO, VOMITO CON SANGRE, PERDIDA DE PESO
CONTROL CONSULTA EXTERNA

COMER A LAS MISMAS HORAS, NO COMER PREVIAMENTE ANTES DE ACOSTARSE, APROXIMADAMENTE 2 HORAS ANTES DE ACOSTARSE
SUSPENDER CITRICOS, ACIDOS, LACTEOS, CONDIMENTOS
PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05
Fecha - 2019-07-04 08:17:08

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HISTORIA CLINICA

Incapacidad
Fecha Inicial Fecha Final Fecha Impresión Días Inc. Prorroga Días Acum.
04/07/2019 04/07/2019 04/07/2019 08:17:18 1 No 0

Fecha: 04/07/2019 08:17:18 PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Especialidad: MEDICINA GENERAL Reg: 274-05

CONSULTA (Fin) // URGENCIAS FLORESTA - Floresta // 2019-07-04 08:17:17

Antecedentes
Antecedentes Personales
Patológicos - GASTRITIS
TRAST AFECTIVO BIPOLAR
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR SIN TRATAMIENTO ACTUAL

INTENTO SUICIDA 2018
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- INTENTO SUICIDA 2018

Prof: GARCIA ZULUAGA DIANA YANETH Reg: 45548326 Fecha: 04/02/2018 15:21

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

- niega
Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Farmacológicos - NIEGA
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- NO NOVEDADES
Prof: GARCIA ZULUAGA DIANA YANETH Reg: 45548326 Fecha: 04/02/2018 15:21

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

- niega
Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Quirúrgicos - NIEGA
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- CESAREA 1
Prof: GARCIA ZULUAGA DIANA YANETH Reg: 45548326 Fecha: 04/02/2018 15:21

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

- cesarea
Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Traumatológicos - SIN CAMBIOS

Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

- niega traumsa serios

Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Antecedentes toxicológicos
Alcohol - NO CONSUME Nota:
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Fumar - FUMADOR OCASIONAL Cigarrillos al día

(tabaquismo)
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- NO FUMA Cigarrillos al día

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HISTORIA CLINICA
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- NO FUMA Cigarrillos al día

Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Estimulantes - SIN CAMBIOS

Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

Otros ant. - SIN CAMBIOS

toxicologicos
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Antecedentes Alergicos
Alimentos - SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

- niega
Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Antibióticos - SIN CAMBIOS

Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

- niega alergia medicmentos

Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Ambientales - SIN CAMBIOS

Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

Otros ant. - NIEGA ALERGIAS

alérgicos
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- NO NOVEDADES
Prof: GARCIA ZULUAGA DIANA YANETH Reg: 45548326 Fecha: 04/02/2018 15:21

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

- SIN CAMBIOS
Prof: GIANCARLO DELGADO GOYA Reg: 252010/2015 Fecha: 16/10/2016 21:00

Antecedentes Familiares
Otro tipo de - NIEGA
cáncer
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Otros ant. - NIEGA

importantes
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

- SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Antecedentes Gineco-Obstetricos
Gravidez - 1
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Partos - 1
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

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HISTORIA CLINICA
Vaginales - 0
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Abortos - 0
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Ectopicos - 0
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Cesareas - 1
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Vivos - 1
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Muertos - 0
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

F.U.P. - 2018-02-03
Prof: GARCIA ZULUAGA DIANA YANETH Reg: 45548326 Fecha: 04/02/2018 15:21

Ciclos - FUR 03.07.19

menstruales PNF DIU
Prof: PINEDA RODRIGUEZ NADIA CAROLINA Reg: 274-05 Fecha: 04/07/2019 08:17

Actividad sexual - ACTIVA

PLANIFICACION CON
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Menarca - Edad inicio menarca: 11

Nota: no
Prof: ACEVEDO PEREZ PAVEL MANUEL Reg: 509257 Fecha: 02/10/2016 15:50

Antecedentes Visuales
Otro Visual - SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

Antecedentes Audiologicos
Otro - SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

- IDEM
Prof: EFRAIN ANTONIO GARCIA GALVAN Reg: 1018403434 Fecha: 04/11/2017 09:25

Antecedentes Ocupacionales Visuales

Otro Visual - SIN CAMBIOS
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

Antecedentes Anestesico
Estado Fisico - Buena
Prof: ADRIANA MARITZA TORRES VEGA Reg: 112957-07 Fecha: 23/12/2018 17:51

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