PERMISO PARA TRABAJOS NOCTURNOS

Fecha
PROYECTO De Hasta

EMPRESA COSAPI S.A.

AREA Hora inicio Hora termino

TRABAJO A REALIZAR

Supervisor Responsable Empresa

Ingeniero de Seguridad Empresa

PERSONAL INVOLUCRADO

Item NOMBRE(S) Y APELLIDOS CARGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

COMUNICACIÓN

Radio Handy Frecuencias 1, 6 Y 15

Celular N° y/o RPM

Vehiculos Placa
1
2
3

ILUMINACION Tipo: LUMINARIA ESTATICA

Supervisor responsable / contrata Gerente responsable / contrata Supervisor responsable / CMA

NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO:

FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 GI/RG-22
PERMISO DE TRABAJO EN HORARIOS RESTRINGIDOS Version:03
Fecha: 01.03.2017

OBRA: "MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL HOSPITAL DE APOYO SAN FRANCISCO, SEGUNDO NIVEL, AYNA - LA MAR - AYACUCHO"

TIPO DE TRABAJO: HORARIO EXTENDIDO HORARIO NOCTURNO

FRENTE/SUBCONTRATISTA: FECHA:

UBICACIÓN: HORA INICIO:

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: HORA TÉRMINO:

TRABAJO(S) A DESARROLLAR:

SE AUTORIZA A TRABAJAR AL SIGUIENTE PERSONAL (SOLO POR EL TURNO EN MENCIÓN)

Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

8
ASPECTOS A VERIFICAR:
RADIO HANDY: CANAL: CELULAR: RPM:

ILUMINACIÓN SUFICIENTE?: DESCRIBIR:

AST: PERMISOS DE TRABAJO: ACCESOS Y VÍAS DE EVACUACIÓN ILUMINADOS:

EPPS COMPLETOS DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD:

Condiciones Atmosféricas en las cuáles se puede realizar el trabajo restringido. Sin Precipitaciones Garúa leve

NOTA 1: El trabajo restringido a la intemperie no puede ser autorizado en caso de lluvias fuertes, precipitaciones solidas como
nieve, granizo o tormenta electrica, o en caso de neblina que no permita ver con claridad a menos de 5 metros de distancia,
tormenta de arena o cualquier otra condición climatica adversa.
NOTA 2: Horarios establecidos:
Lunes a Viernes desde: hasta:
Horario Extendido: Sábados desde: hasta:
Domingos y Feriados desde: hasta:
Horario Nocturno: Todos los días desde: hasta:
VEHÍCULOS / EQUIPOS PLACA / CÓDIGO

3
Lugares de reunión en caso de
evacuación (especificar lugar):
SOLICITADO POR JEFE DE AUTORIZADO POR ING. DE PRODUCCIÓN O V°B° DE SUPERVISOR DE SYSOMA O
GRUPO/CAPATAZ: RESIDENTE DE OBRA JEFE DE SYSOMA:
Nombres, Apellidos y Firma: Nombres, Apellidos y Firma: Nombres, Apellidos y Firma:

Los permisos para el V°B° deben ser entregados a SYSOMA antes de las 03:00 p.m. de cada día
Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a SYSOMA.