Historia clínica

Fecha __________________________
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y Apellidos _______________________________________________________
Edad _________ Sexo _____________________ Nacionalidad _____________________
Edo. Civil __________________________ Religión ____________________
Grado de estudios _______________________________________________
Ocupación ___________________________________
Lugar de Origen ____________________ Lugar de residencia _____________________
Domicilio _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cel. ________________________ Correo electrónico ________________________

Personas de confianza (en caso de emergencia)

Nombre _______________________________________ Cel. _____________________
Nombre _______________________________________ Cel. _____________________

2. MOTIVO DE CONSULTA – PROBLEMA ACTUAL

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3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

EVOLUCIÓN (Desde cuándo comenzó el problema y cómo se ha desarrollado):

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CAUSAS: _______________________________________________________________
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ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: ___________________________

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CONSECUENCIAS (a nivel familiar, social, laboral, académico, etc.): ________________

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4. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

Miembro Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

VINCULOS FAMILIARES CONFLICTIVOS (con breve descripción):

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 5. HISTORIA PERSONAL (Breve descripción de cada etapa, mencionando
eventos importantes)

INFANCIA [0 a 12 años] (menciona forma de crianza, relación con padres, hermanos y

otras personas significativas, experiencias traumáticas, etc.)

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ADOLESCENCIA [13 a 18 años (menciona relación con padres, hermanos y otras

personas significativas, experiencias traumáticas, uso de sustancias, embarazos, etc.)

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6. HISTORIA ESCOLAR (Breve descripción de educación, si existen/existieron

problemas de conducta, indisciplina, necesidad de apoyo especial o
dificultades académicas, alta exigencia de padres, etc.)

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 7. HISTORIAL DE PERDIDAS SIGNIFICATIVAS (muerte de personas cercanas,
divorcios, ruptura de relaciones, abandonos, jubilación, enfermedades
incapacitantes, abortos, etc.)

______________________________________________________ Fecha: ___________

______________________________________________________ Fecha: ___________

______________________________________________________ Fecha: ___________

______________________________________________________ Fecha: ___________

______________________________________________________ Fecha: ___________

8. HISTORIAL MÉDICO

HÁBITOS O CONSUMO DE SUSTANCIAS TÓXICAS (subrayar según corresponda)

Raramente = 1 vez al mes o menos

Ocasionalmente = 1 o 2 veces a la semana
Frecuente = 3 o 4 veces a la semana
Muy Frecuente = más de 4 veces a la semana

Consumo de Alcohol SI / NO
Frecuencia Raramente / Ocasionalmente / Frecuente / Muy Frecuente

Consumo de Tabaco SI / NO

Frecuencia Raramente / Ocasionalmente / Frecuente / Muy Frecuente

Consumo de Marihuana SI / NO

Frecuencia Raramente / Ocasionalmente / Frecuente / Muy Frecuente

Consumo de Otras sustancias SI / NO Especifica cual ________________

Frecuencia Raramente / Ocasionalmente / Frecuente / Muy Frecuente

ÚLTIMAS REVISIONES MÉDICAS

Fecha: __________ Motivo de consulta: _______________________________________
Fecha: __________ Motivo de consulta: _______________________________________
Fecha: __________ Motivo de consulta: _______________________________________
Fecha: __________ Motivo de consulta: _______________________________________
ENFERMEDADES, ACCIDENTES Y CIRUGÍAS (desde la niñez hasta la actualidad):
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TRATAMIENTOS MÉDICOS ACTUALES (Menciona si estás tomando algún fármaco y

cuál es el motivo)
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ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSIQUIÁTRICOS (Menciona si algún familiar tiene

enfermedades como diabetes, adicciones, cáncer, enfermedades hereditarias, etc.; o
trastornos psiquiátricos como bipolaridad, esquizofrenia, depresión crónica, dependencia,
etc.)
Madre: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Hermanos: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
Otros (especifica el parentesco): __________________________________________
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_________________________________________________________________
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