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NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
OCUAPCION
SEXO
EDAD
DOMICILIO
TELEFONO
EPS
ARL
Tendencia de la vivienda
Tipo de vivienda
CASA APARTAMENTO
NUMERO DE DORMITORIOS
SALA
COMEDOR
COCINA
BAÑO PRIVADO
BAÑO COLECTIVO
SALUD
padece?
HIPERTENSIÓN ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
OBESIDAD ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
DIABETES ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
ESTUDIA
REALIZA DEPORTE
VE TELEVISIÓN
REALIZA LOS QUE HACERES
DEL HOGAR
VIDEO JUEGOS
JUEGA CON AMIGOS
5. DINAMICA FAMILI
FAMILIAR:
AR:
a) Organizació
Organización
n y funcionamiento
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b) Comunicación
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c) Roles
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d) Autoridad
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e) Limites
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6. NUCLEO FAMILIAR
HABITA EN NIVEL
CLASIFICION FAMILIAR
PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN LA VIVIENDA EDUCATIVO
NOMBRE COMPLETO Si No
7. DIAGNOSTICO SOCIAL
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Nombre y firma
Jefe de la organización