Lecturas de la seguridad de proceso 013

GUIAS DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS BASADA EN RIESGOS

Centro para la seguridad de los procesos químicos

Explosió n en Refinería Exxon Mobile

Incidente ocurrido: Nov 2016

El 22 de noviembre de 2016, una liberación de isobutano y un incendio hirieron gravemente a cuatro

trabajadores en la zona de ácido sulfúrico. En la unidad de alquilación* en la refinería de ExxonMobil en
Baton Rouge, Louisiana (“refinería de Baton Rouge”). Durante la extracción de una caja reductora
inoperable en una válvula de tapón, el operador que realiza esta actividad eliminó pernos o tornillos
críticos que sujetan el componente de retención de presión de la válvula conocido como tapa superior.

Luego cuando el operador intentó abrir la válvula de tapón con una llave, la válvula se separó y liberó
isobutano en la unidad, formando una nube de vapor inflamable. El isobutano alcanzó una fuente de
ignición en 30 segundos de la liberación, provocando un incendio y quemaduras graves a cuatro
trabajadores que no pudieron salir de la nube antes de que se encendiera.

El CSB se enteró de que existían problemas de confiabilidad con las cajas de engranajes que se usaban
para operar las válvulas en la unidad de alquilación de la refinería. Además, cuando los operadores de la
unidad de alquilación, tenían este problema, acostumbraban a remover la caja de engranajes y operar la
válvula de forma manual con una llave de tubo. La dirección de la refinería de Baton Rouge no
proporciono a los trabajadores de la unidad de alquilación que realizan estas operaciones un
procedimiento escrito o capacitación sobre la extracción segura de la caja de cambios de las válvulas de
tapón y los peligros asociados. Mientras que algunos operadores se sintieron cómodos realizando este
tipo de trabajo, otros no lo hicieron y refirieron este trabajo al personal de mantenimiento, que sentían
que estaban más calificados para quitar la caja de cambios.

El CSB también se enteró de que 15 (aproximadamente el tres por ciento) de las aproximadamente 500
válvulas de tapón operadas con cajas de engranajes operadas manualmente en la unidad de alquilación
de la refinería eran un diseño más antiguo que requería conectar el soporte de la caja de engranajes
(Figura 2) a los componentes de la válvula de retención de presión. Este diseño creó la posibilidad de
una extracción incorrecta de la caja de cambios, lo que puede tener consecuencias catastróficas, como
se vio en este incidente. El diseño mejorado de la válvula implica acoplar el soporte de la caja de
cambios sin conectarse a las partes de retención de presión de la válvula, lo que permite una extracción
más segura de la caja de engranajes.

Estas deficiencias incluyen:

• No identificar y abordar los problemas de confiabilidad de la caja de engranajes y el diseño de la

válvula de tapón del modelo anterior;
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• Falta de una evaluación de factores humanos para identificar los problemas de diseño y confiabilidad
de las válvulas de tapón de modelos más antiguos, así como los peligros potenciales asociados con el
funcionamiento y mantenimiento de estas válvulas;

• No hay procedimientos escritos que detallen los pasos necesarios para quitar diferentes modelos de
cajas de engranajes de las válvulas de tapón para abrir o cerrar manualmente la válvula de manera
segura;

• No capacitar a los trabajadores para que retiren de manera segura los distintos modelos de caja de
engranajes con válvula macho en la unidad de alquilación y los peligros asociados con este tipo de
trabajo.

• Una cultura organizacional que aceptaba a los operadores que retiraban las cajas de engranajes de
válvulas de tapón que funcionaban mal a pesar de la falta de procedimientos detallados y capacitación
para una remoción segura.

Figure 1

Ver en la figura 2 la forma correcta de remover el reductor de la válvula en cuestión.

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figura 2. Desmontaje de la caja de cambios. Las columnas de la izquierda ilustran cómo los operadores quitaron la caja de
engranajes de la válvula de tapón el día del incidente. Muestra que los operadores quitaron todo el soporte de soporte. Por diseño, quitar
la caja de cambios no requería quitar los cuatro pernos verticales que aseguraban la tapa superior de retención de presión. La columna de
la derecha ilustra cómo se debe desmontar la caja de engranajes de la válvula macho. La caja de cambios y el volante se pueden
desconectar del soporte de soporte quitando los dos pernos horizontales en el costado del soporte.
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Como resumen de acciones la compañía debe:

• Evaluar los factores humanos asociados con el diseño de equipos y aplicar la jerarquía de los
controles para mitigar los peligros identificados
• Establecer procedimientos escritos detallados y precisos, para las diferentes tareas criticas
• Proporcionar formación para garantizar que los trabajadores pueden realizar todo el trabajo
previsto de forma segura.
• Clarificar los roles y responsabilidades de las diferentes especialidades
• Eliminar las deficiencias en el funcionamiento de la instalación ya que una vez que se hacen
cotidianas se realizarán de modo regular sin una adecuada identificación de los riegos
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*La alquilación es el proceso que tiene como objetivo producir gasolina a partir de olefinas
como propileno (C3 =), butileno (C4 =) y penteno (C5 =), e isobutano. La olefina más empleada
es el butileno porque supone alta calidad del alquilato producido.