MARIA LIGIA,

EDAD 70 AÑOS, AMA DE CASA, RESIDENTE EN EL ZONA RURAL VEREDA LA MINITA, 3 HIJOS, EPS;
REGIMEN SUBSIDIADO,
FECHA DE INGRESO 27/02/2021,

MC: TENGO MUCHO DOLOR EN EL ESTOMAGO Y ME DUELE PARA ORINAR.

EA: PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICOS DE 4 DIAS DE EVOLUCION, CONSISTENTES EN
MALESTAR GENERAL, ADINAMIA, ASTENIA, MIALGIAS, ASOCIADO A FIEBRE ALTA SUBJETIVA, CON
CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA ORINA, CON HEMATURIA, DISURIA, TENESMO, Y DOLOR EN LA
REGION ABDOMINAL REFERIDO AL FLANCO IZQUIERDO Y LA FOSA RENAL IPSILATERAL, DESCRIBE QUE
DESDE HACE VARIOS MESES VIENE PRESENTANDO SINTOMAS SIMILARES, Y HA RECIBIDO TRATAMIENTO
PARA INFECCION DE LAS VIAS URINARIOS.
RS: NIEGA SANGRADO VAGINAL, NO DEPOSICIONES DIARREICAS, NO SINTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA
CONTACTO CON PACIENTES POSITIVOS PARA INFECCION POR COVID.

ANTECEDENTES PERSONALES: HIPERTENSION ARTERIAL Y DM2 NO INSULINOREQUIRIENTE, NIEGA

CIRUGIAS, NO ALERGIAS, NO CONSUMO DE TOXICOS
AGO: G3A0V3C0 FUM A LOS 40 AÑOS, FUC: NO RECEURDA,
MEDICAMENTOS
METFORMINA 850 MG CADA 24 HORAS
LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS
AMLODIPINO 5 MG CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA 4O MG CADA 24 HORAS
OMEPRAZOL 20 MG CADA 24 HORAS

ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE HTA CRONICA, PADRE CON HISTORIA DE ACV A LOS 60 AÑOS.

PACIENTE EN REGULARES CONDCIONES GENERALES, HIDRATADA , ALERTA, FEBRIL AL TACTO , SIN

SDR.ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS.
SIGNOS VITALES: PA:123/82 FC 118 : FR: 12 T:38.7 SAT O2 :95 GLASGOW 15 / 15 , PESO: 65.3 KG, TALLA:
1.65 MS.
CC PINR CONJUINTIVAS ROSADAS ANICTERICAS, OROFARINGE NORMAL, CUELLO SIN MASAS, NO
RIGIDEZ DE NUCA, NO ADENOPATIAS,
CP SIN RETRACCIONES, NO TIRAJE MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS SIN HIPOVENTILACION EN
AMBOS CAMPOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS NO FROTES NI DESDOBLAMIENTOS.
ABDOMEN SIN MASAS, NO DEFENSA NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEALCON DOLOR A LA
PALAPACION EN FLANCO IZQUIERDO Y CON PUÑO PERCUSION RENAL IZQUIERDA POSITIVA. ADEMAS
PRESENTA DOLOR A LA PALACION DEL HIPOGASTRIO,
GU NO PRESENTA SANGRADO, NO SECRECIONES, NO SIGNOS DE TRAUMA
EXT SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS ++/++++
NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADA, SIN SIGNOS E FOCALIZACION, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.

PARACLINICOS DE INGRESO
26/02/2021: BUN 14.3, CREATININA 1,32
CUADRO HEMATICO HB 13.5, HTO 37.8, PLAQUETAS 115000, LEUCO: 16.300 LINF 8.8%, NEUT 90%, MON: 1.0 % ,
EOS; 0.2%, BAS: 0.0 %
BILIRRUBINA TOTAL: 1.5, DIRECTA: 0.7, INDIRECTA; 0.8
GASES ARTERIALES; PH: 7.40, PaO2: 93, PCo2: 45, HCO3: 25, FIO2: 21%
GLUCOSA; 235
Na: 138, K: 4.8, Cl: 100
PARCIAL DE ORINA: LIGERAMENTE TURBIO, COLURICA, DENSIDAD: 1020, PH: 6.0 , PROTEINAS +++, SANGRE
+++. GLUCOSA: 1000, NITRITOS: +++, ESTEARASAS LEUCOCITARIAS: 250, SEDIMENTO: LEUC: + 80 X AP, ERIT:
60 X AP, BACTERIAS ABUNDANTES.
EKG NORMAL,

ANALISIS:
FEMENINA EN LA OCATAVA DE CADA DE LA VIDA …

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ….

PLAN:

SOLICITUD DE PARACLINICOS:

SOLICITUD DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS.

REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS,
AMBOS RIÑONES SON DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACION NORMALES PARA LA EDAD,
DIFERENCIACION CORTICOMEDULAR CONSERVADA, NO HAY EVIDENCIA DE CALCIFICACIONES , MASAS
SOLIDAS NI QUISTICAS DEL PARENQUIMA RIÑON DERECHOS, 102 X 46 X49 MM,ESPEOR CORTICAL 8 MM,
RIÑON IZQUIERDO;: 100 X 51 X 55 ESPESOR 8.3 MM, OBSERVANDO CALCULO PIELICO DE 10 MM QUE
CONDICIONAL ECTASIA, NO SE OBSERVAN COLECCION , PERI NI PARA RENALES, VEJIGA DISTENDIDA
PARCIALMENTE, SIN LESIONES ENDOLUMINALES,
SUGIERE UROTAC,