MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION
Y PRESTACIONES EN DINERO

PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR

1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2 NUMERO DE EMPRESA

ZENAIDA DIANORA ONTIVEROS DE LOPEZ T 0 1 7 4 0 3 5 5

3 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 4 NUMERO DE ASEGURADO

ONTIVEROS DE LOPEZ ZENAIDA DIANORA V 1 1 4 9 7 4 0 1

5 INGRESO A EMPRESA 6 SALARIO SEMANAL 7 OCUPACION U OFICIO 8 COD. OCUPACION 9 FECHA DE RETIRO COD
D M A D M A
1,050,000.00 OFICIOS DEL HOGAR
1 6 0 4 2 1 0 1 0 9 2 1

10 CAUSA DEL RETIRO

1 DESPIDO 4 PENSIONADO

2 RENUNCIA X 5 TRASLADO A
OTRA EMPRESA

3 JUBILADO 6 FALLECIMIENTO
SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO

11 RECIBIDO EN EL I.V.S.S. POR: 12 ACTA DE FISCALIZACION

FIRMA Y SELLO FECHA DE NACIMIENTO SIGLAS AÑO NUMERO FECHA DE NACIMIENTO

D M A D M A

2 7 1 2 7 3
ESTE FORMULARIO DEBERA SER CONSIGNADO EN LAS OFICINAS DEL IVSS DENTRO DE LOS TRES (3)
DIAS HABILES SIGUIENTES A LA FECHA DEL RETIRO, CON COPIA DE LA 14.02, TARJETA DE SERVICIO