UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ODONTOLOGIA

CATEDRA DE ODONTOPEDIATRIA

IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO

APELLIDO Y NOMBRE.………………………………….………..……..EDAD...................................
NACIONALIDAD……………..……..SEXO.……………........
FECHA DE NACIMIENTO......…/…..…/…....LUGAR DE NACIMIENTO.…………………………
Nombre del padre.…………………………….Ocupación.………………………………………………...
Nombre de la madre.………………………….Ocupación.………………………………………………...
Hermanos: Nombre y edades……………….( ….)……………………………….(…..)…………………..
……………………(….)……………………(…..)……………………………….(…..)…………………..
Domicilio…………………………………………………Localidad………………………………………

Escuela………………………………………………………….Grado que cursa………………………...

QUIEN LO REFIERE…………………………………………………………………………………….

SIGNOS VITALES…………………………………………………………………………………………
Talla……………….……….………Peso……………..….…………Constitución…………………..……
MOTIVO DE LA CONSULTA…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
AUTORIZACIÓN DEL PADRE, TUTOR O ENCARGADO PARA LA ATENCIÓN
ODONTOLÓGICA INTEGRAL DEL NIÑO:

Firma y aclaración……………………………..................
ALUMNO
Apellido y Nombre…………………………………………………………………………………………..
Sillón Nº…………………….Día……………………….Docente responsable………………….................

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
DEL NIÑO: Atención previa:………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..........

Actitud del niño frente a la odontología:……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..........
ANTECEDENTES MEDICOS DEL NIÑO
Enfermedades del: Sistema respiratorio, circulatorio, digestivo, renal, alergias, fiebre
Reumática, accidentes:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Intervenciones quirúrgicas:…………………………………………………………………………………..

Experiencias traumáticas: (Inyecciones)………………………………………………………………..........

Otras:…………………………………………………………………………………………........................

ALIMENTACIÓN:
Tipo y consistencia:……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
DIETA: (en relación con el consumo de Hidratos de Carbono)
Desayuno:………………………………………………………………………………………………..
Entre desayuno y almuerzo:……………………………………………………………………………...
Almuerzo:………………………………………………………………………………………………..
Merienda:……………………………………………………………………………………………….
Cena:……………………………………………………………………………………………………..
Después de la cena, antes de acostarse:……………………………………………………….................
Durante la noche si se despierta:………………………………………………………………………...
Número de veces que come azúcar o dulces por día:……………………………………………………
Riesgo de caries: Bajo (0 a 4)………………………………………………………………………….
Actitud del niño frente a la alimentación:…………………………………………………….................
CONTROL MECÁNICO DE PLACA BACTERIANA
Con técnica: SI………………………..NO……………….Enseñada por:…………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Número de veces:………………………………….Oportunidad:……………………………………..
Tipo de cepillo:………………………………………………………………………………………….

Dentífrico: No usa:…………….Uno común:………..……Con fluoruro:….…...……Otro:…….…...

TERAPIA CON FLUORUROS
FLUORUROS INGESTA: SI……….….……NO…….…..…….Desde que edad?.................................

FLUORUROS TÓPICOS: SI…………..…….NO……………….Cada cuento tiempo?.........................

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…………………………………………………………………………………………………………...
..
ENJUAGATORIOS FLUORADOS: DIARIOS:…………….Semanal:………..….Quincenal:……….
.
SELLADORES SI……………..NO………….
HÁBITOS ORALES:……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..……………………….

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Derecho I II Izquierdo
Re
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Labial

Palatino
D 55 54 53 52 51 M 61 62 63 64 65 D
Lingual 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Labial

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

III Derecho
Izquierdo
IV
Fecha:……………………………

Índice de O`Leary CPOD ceod

X= CPOS ceos

C. Cantidad
de Pri
dientes
Per
presentes

TIPO DIENTE
Activa
Lenta
Detenida

1. DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
EDAD DENTARIA:……………………………ANQUILOSIS:..………...…………..…………………...
AGENESIAS:………………………………………ERUPCIÓN ECTÓPICA:……………………………
SUPERNUMERARIOS:……………………………ERUPCIÓN PRECOZ………………………………
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………………………………

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ÍNDICE DE O´LEARY
(Con revelado de placa)

CONTROLES
CONTROL Nª 1 %.......... FECHA: …./…./….

CONTROL Nª 2 %.......... FECHA: …./…./….

CONTROL Nª3 %........... FECHA:…./…./….

LL

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ANOMALÍA: Dentarias:
9.9.1. De iniciación y proliferación…………………… 9.9.5.Decalcificación……………….......
9.9.2. De histodiferenciación…………………………. 9.9.6.Deerupción………………………..
9.9.3. De morfo diferenciación………………… ……. 9.9.7.Deabrasión………………………..
9.9.4. De aposición………………………….……….. 9.9.8. OBSERVACIONES……………..
….………………………………………………………………………………………………………………..
….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

10. PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL INDIVIDUALIZADO

1.- RESOLUCION DE EMERGENCIAS.-

2.- CONTROL DE LA INFECCION Y REINFECCION BUCAL PRIORIZANTE.-

3.- CONTROL DEL MEDIO CONDICIONANTE.-

4.- REFUERZO ó MODIFICACION DEL HUESPED.-

5.- CONTROL DE LA INFECCION Y REINFECCION NO TRATADA COMO PRIORIZANTE.-

6.- REHABILITACION.-

7.- MONITOREO.-

8.- MOTIVACION.-

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Fecha Sector o Labor diaria Respuesta del paciente Firma docente

diente responsable
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……... ………… …………………………….. ………………………… …………………
.……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……... ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……... ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……... ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……... ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……… ………… …………………………….. ………………………… …………………
……... ………… …………………………….. ………………………… …………………
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FECHA INSUMOS FIRMA IMPORTE ENFERMERIA

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