FICHA DE POSTULANTE - 16,632 FISCALIZADORES DE LOCAL DE VOTACIÓN (FLV)

ELECCIONES GENERALES 2021

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
DATOS PERSONALES
Documento de Identidad APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GÉNERO
# DNI
Mora Huillcanina Adriana Mely Femenino
73022816
DIRECCIÓN ACTUAL DISTRITO

Calle Jose Olaya C-6 San Sebastian

PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA DIRECCIÓN

CUSCO CUSCO a tres cuadras de Av. La Cultura

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
(DD/MM/AAAA) (Distrito / Provincia / Departamento)

14/02/1995 Urubamba/Urubamba/Cusco morahuillcanina@gmail.com

TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ALTERNO

084 653194 974 732525 987286590

SELECCIONE EL JURADO ELECTORAL ESPECIAL AL QUE POSTULA SELECCIONE ZONA FLV (URBANO, RURAL INTERMEDIO O LEJANO)

CUSCO URBANO

DECLARACIÓN JURADA, RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SELECCIONANDO "SÍ" O "NO"

D.J. 1: A LA FECHA, ESTOY AFILIADO A ALGUNA ORGANIZACIÓN POLÍTICA, HE PERTENECIDO AL MENOS DURANTE LOS ÚLTIMOS CUATRO (4) AÑOS A PARTIDOS
POLÍTICOS O HE SIDO CANDIDATO A ELECCIÓN POPULAR EN LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS. no
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 2: ¿USTED TIENE ANTECEDENTES SOBRE SANCIÓN POR FALTA ADMINISTRATIVA, DISCIPLINARIA, ANTECEDENTES JUDICIALES, PENALES O DE PROCESO DE
DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDADES? no
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 3: ¿USTED FORMA PARTE DEL RENADESPPLE? (REGISTRO NACIONAL DE DETENIDOS Y SENTENCIADOS A PENA PRIVATIVA DE LA LIBERTAD EFECTIVA)
(PREGUNTA OBLIGATORIA) no

D.J. 4: ¿USTED HA SIDO CONDENADO CON SENTENCIA FIRME POR CUALQUIERA DE LOS DELITOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 1 DE LA LEY N° 30794?
(PREGUNTA OBLIGATORIA) no

D.J. 5: ¿USTED TIENE EN LA INSTITUCIÓN, FAMILIARES HASTA EL 4º GRADO DE CONSANGUINIDAD, 2º DE AFINIDAD O POR RAZÓN DE MATRIMONIO, UNIÓN DE HECHO
O CONVIVENCIA, CON LA FACULTAD DE DESIGNAR, NOMBRAR, CONTRATAR, INFLUENCIAR DE MANERA DIRECTA O INDIRECTA O INDUCIR A OTRO EN EL INGRESO A
LABORAR AL JNE Y/O JEE? no
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 6: ¿USTED TIENE VÍNCULO DE PARENTESCO O FAMILIARIDAD HASTA EL 4º GRADO DE CONSANGUINIDAD, 2º DE AFINIDAD O POR RAZÓN DE MATRIMONIO, UNIÓN
DE HECHO O CONVIVENCIA CON ALGÚN CANDIDATO POSTULANTE EN EL PROCESO DE ELECCIONES GENERALES 2021, DENTRO DE SU CIRCUNSCRIPCIÓN? no
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 7: ¿USTED PERCIBE DOBLE REMUNERACIÓN (RETRIBUCIÓN, HONORARIOS O EMOLUMENTO) POR PARTE DEL ESTADO?
(PREGUNTA OBLIGATORIA) no

D.J. 8: ¿USTED TIENE DEUDA PENDIENTE POR CONCEPTO DE REPARACIONES CIVILES? EN REFERENCIA A LA LEY N° 30353, ARTÍCULO 5°, QUE: SEÑALA: “LAS PERSONAS
INSCRITAS EN EL REDERECI ESTÁN IMPEDIDAS DE EJERCER FUNCIÓN, CARGO, EMPLEO, CONTRATO O COMISIÓN DE CARGO PÚBLICO, ASÍ COMO POSTULAR Y ACCEDER A
CARGOS PÚBLICOS QUE PROCEDAN DE ELECCIÓN POPULAR. ESTOS IMPEDIMENTOS SUBSISTEN HASTA LA CANCELACIÓN ÍNTEGRA DE LA REPARACIÓN CIVIL DISPUESTA". no
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 9: ¿USTED TIENE MULTAS ELECTORALES PENDIENTES?

(PREGUNTA OBLIGATORIA) no

D.J. 10: ¿USTED HA SIDO ELEGIDO COMO MIEMBRO DE MESA TITULAR O SUPLENTE PARA LAS ELECCIONES GENERALES 2021?
(PREGUNTA OBLIGATORIA) no

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Soy responsable de la veracidad y exactitud de la información consignada en la Ficha de Postulante así como de la documentación que presento durante el proceso de selección
en curso.
2. Me someto a la verificación y fiscalización posterior a los documentos presentados a fin de corroborar su veracidad.
3. En caso se compruebe la falsedad de la información o la documentación presentada, el JNE podrá dar término a la orden de servicios suscrita y a las acciones correspondiente de
acuerdo a lo establecido en el artículo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444.

Fecha: 14/02/1995

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