SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD CÓDIGO SST- F- 44- DJCS

VERSIÓ
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CARUMAS 01
N

MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD FECHA 27-05-2020
DE CARUMAS

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL TRABAJO

Yo,……………………………………………………………………………, identificado con DNI N°…………….……………, con

Teléfono Celular N° …………………….………………, domicilio ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………… nacido (día/mes/año) …………………….………………,
actualmente desempeñándome como ………………………………………………………………………………………, en la
Unidad de ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos
y tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que se efectúen sometiéndome a las
responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Nº ANTECEDENTES SI NO
1 Edad mayor de 65 años
2 Hipertensión arterial
3 Enfermedades cardiovasculares
4 Cáncer
5 Diabetes Mellitus
6 Asma
7 Enfermedad respiratoria crónica
8 Insuficiencia renal crónica
9 Obesidad con IMC de 40 a mas
10 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
11 Estado de gestación
OTRA CONDICIÓN MEDICA:
12

Fecha:

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Firma
Nombres y Apellidos Huella Digital