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Ansiedad/Preocupación Nerviosismo/Irritabilidad
En caso de haber marcado algún sintoma, se deberán de tomar las respectivas medidas preventivas.
Las situaciones riesgosas se presentarán si se marca algún casillero gris, si es así, se debera de tomar las acciones correctivas de manera inmediata en coordinación con
su supervisor directo
VERIFICAR ESTADO FISICO SI NO N/A ACCIONES CORRECTIVAS
1 Algún miembro del equipo de trabajo se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas.
2 Algún miembro del equipo está bajo medicación prescrita.
3 Algún miembro del equipo se encuentra cansado fisicamente.
CONDICIONES DE TRABAJO SI NO N/A ACCIONES CORRECTIVAS
4 Existe preocupación frente a los plazos establecidos para la ejecución del servicio.
5 Se está asignando para este servicio personal nuevo con menos de 6 meses de antigüedad.
6 Todos los trabajadores tienen las competencias para realizar la actividad.
7 La actividad a realizar de acuerdo a lo programado es no rutinaria.
Existe personal de otras empresas trabajando en la misma actividad que utilicen su EPP,
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herramientas y equipos correctamente.
14 En la zona de trabajo se realizan otras actividades de alto riesgo (trabajos en caliente, izaje,
altura,etc) próximas a la actividad que se va a realizar.
15 Existen vehículos en movimiento que participarán en la actividad operados por terceros.
16 Los equipos y/o herramientras a utilizar se encuentran en buenas condiciones.
17 Existen a 20 mts a la redonda fuentes de ignición que pueden generar una explosión o incendio.
18 Los tomacorrientes y tableros eléctricos se encuentran correctamente instalados.
19 El estado de los enchufes y cables eléctricos cuentan con aislamiento que evite cortocircuitos.
20 Existe el riesgo de caída del techo o parte de él en la zona en donde se realizará el trabajo.
21 Las columnas y paredes presentes en la zona de trabajo se encuentran en buen estado y brindan
seguridad.
22 Cilindros de gas comprimidos y todo objeto alto y de base angosta se encuentran asegurados.
23 Existe un sistema de ventilación en caso aprecie o sospeche de la generación de humos y gases
industriales.
24 El área está contaminada por monóxido de carbono (CO) Nota: Según lectura del dosímetro
personal
25 El área está contaminada por gases tóxicos (CO2, metano, propano, cloro, etc.).
26 El área de trabajo cuenta con ventilación local o ductos de salida de escape de gases
27 Existe presencia de vapores que afectan la respiración.
28 Existe presencia de partículas de polvo que pueden afectar la visibilidad y/o respiración.
29 El área de trabajo presenta un entorno con fuerte ruido que afecta la habilidad de escuchar.
30 Existe presencia de suficiente luz artificial / natural en el área de trabajo.
31 Existe presencia de radiación ionizante.
32 Existe presencia de animales cerca del área de trabajo.
CONDICIONES CLIMATICAS SI NO N/A ACCIONES CORRECTIVAS
33 Existe presencia de radiación solar en el área de trabajo.
34 Existe presencia de viento en el área de trabajo que impida desarrollar trabajos de izaje de manera
segura.
35 Existe presencia de tormenta eléctrica que impida desarrollar una labor segura.
Nombre y Firma del Líder del Equipo: Nombre y Firma del Cliente o Proveedor (Supervisor/Responsable del área de trabajo):
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