Instituto de Seguridad Social de los Trabajadores

Del Estado de Chiapas

Hospital de Especialidades “Vida Mejor”

CONTRARREFERENCIA DEL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

FOLIO: FECHA: 18/08/21

NOMBRE: GUTIERREZ HERNANDEZ EMMA

RFC MAGI620219/92 DEPENDENCIA: MAGISTERIA SEXO: F EDAD: 66 AÑOS

UNIDAD MÉDICA DE ADSCRIPCIÓN: CLINICA MORELOS

DIAGNOSTICOS

DX GLAUCOMA

PLAN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

NOMBRE GENÉRICO/GRAMAJE DOSIS TIEMPO

LATANOPROST 1 GOTA C/24 HRS INDEFINIDO, NO SUSPENDER

RECOMENDACIÓNES MEDICAS, HIGIÉNICAS Y DIETÉTICAS:

Resurtir en SU CLINICA HASTA POR UN AÑO

REQUERIMIENTO DE NUEVAS INTERCONSULTAS: (ANOTAR ESPECIALIDAD, TEMPORALIDAD, CONDICIONES DE ENVÍO)

RESURTIR EN 1 AÑO

DRA JUANALICIA NATAREN LOPEZ 2044743/7133

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO ESPECIALISTA CÉDULA PROFESIONAL