HISTORIA CLINICA

FECHA HORA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: EDAD:

SEXO: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

PROFESIÓN U OCUPACIÓN ACTUAL:

LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL:

DOMICILIO:

TELÉFONO: ESCOLARIDAD:

SEGURIDAD SOCIAL:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CARDIOVASCULARES PULMONARES DIGESTIVOS RENALES

DIABETES QUIRÚRGICOS ALÉRGICOS TRANSFUSIONES

MEDICAMENTOS

ESPECIFIQUE

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: VIVO SI____ NO____

ENFERMEDADES QUE PADECE:

MADRE: VIVA SI____ NO____

ENFERMEDADES QUE PADECE:

HERMANOS: ¿CUÁNTOS? ______ VIVOS _____

ENFERMEDADES QUE PADECEN:

OTROS: