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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24449285
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Fecha 15/01/2019 11:25:06 IPS Atiende 37 - CIS COMFAMA BELLO - BELLO
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Afiliado CC - 1035428461 SERGIO ALEXANDER IPS Afiliado 37 - CIS COMFAMA BELLO
ARIAS MUNERA
Diagnóstico G560
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 16 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 17 DE
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ENERO DE 2019 ENERO DE 2019
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1036623811 CARLOS ALBERTO ANAYA GARCIA
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Responsable
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Registro Médico 1036623811 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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