Fecha: ____________

03-02-2014

3:00 p.m.
Hora: _____________
Evaluación fisioterapéutica neurológica

Datos personales

Juan de Dios Coronil Salazar

Nombres y apellidos: ___________________________________________________

Edad: ____
60 Cedula: _____________
3.713.817 Fecha de Nacimiento: ___________
09-03-1952

Comerciante.
Profesión u ocupación: _________________________________________________
Urb. La Esmeralda, manzana D16 casa N°15, San Diego, Estado Carabobo.
Dirección: ___________________________________________________________

Diagnostico medico: ___________________________________________________

Accidente Cerebro Vascular Isquémico

Dr. Toro Herrera Iris Norely

Médico tratante(s): ____________________________________________________

Motivo de consulta fisioterapéutica:

____________________________________________________________________
Disfunciones Musculo esqueléticas

Antecedentes personales: _______________________________________________

Hipertenso y Diabético.
____________________________________________________________________
Hipertensión, Diabetes e infartos al miocardio
Antecedentes familiares: ________________________________________________

Somazina, Lipitor, Plavix, Glucofage e Hizaar.

Antecedentes Farmacológicos: ___________________________________________
____________________________________________________________________

Actividades sociales: ___________________________________________________

Manifiesta no tener.

Miembro superior e inferior izquierdo

Estructuras corporales comprometidas:___________________________________

Funciones corporales afectadas:_________________________________________

La marcha
____________________________________________________________________

Signos vitales

Tensión Arterial: ___13/7______ Temperatura: __38°____

Frecuencia Cardiaca:___75___ Frecuencia Respiratoria: __13____
Mecánica respiratoria: Adecuada_________________________________________
____________________________________________________________________
Examen topográfico

Vista anterior
En la región cefálica se observa una tendencia a inclinación lateral izquierda con rotación contralateral,
el hombro derecho esta elevado en comparación con el opuesto, el ángulo de talle izquierdo se muestra
disminuido en relación con el contralateral, la cresta iliaca izquierda se encuentra ascendida, mientras
que la contralateral esta descendida, en los miembros inferiores se muestra tendencia a genuvaro y a
nivel de tobillo se observa tendencia a valgo. Patrón hemiplegico.

Vista lateral derecha

En la región cefálica se observa tendencia a cabeza adelantada con disminución de lordosis fisiológica
cervical, en el miembro superior derecho se evidencia alineación, la lordosis fisiológica lumbar se
denota ligeramente aumentada, el abdomen muestra la musculatura débil, en los miembros inferiores
se observa retrocurvatum.

Vista lateral izquierda

En esta posición se corrobora lo observado en la vista derecha, cabeza ligeramente adelantada, lordosis
cervical disminuida el miembro superior izquierdo se observa adelantado en comparación al
contralateral, en miembros inferiores se observa retrocurvatum.

Vista posterior
Se corrobora lo observado en la vista anterior, a nivel cefálico se observa tendencia a una inclinación
lateral izquierda con rotación contralateral, el hombro derecho se muestra ascendido en comparación al
opuesto, el ángulo de talle izquierdo esta disminuido en comparación con el contralateral, el pliegue de
la cintura del lado izquierdo se evidencia más acentuado y el derecho minimizado. La cresta iliaca
izquierda se encuentra ascendida, en los miembros inferiores se observa tendencia a genuvaro,
mientras que en el tobillo la tendencia es a valgo.
Patrón postural
Hemipléjico

Anamnesis: Se trata de paciente masculino de 60 años de edad, oriundo de Valencia, estado

Carabobo, Venezuela, el mismo sufrió un Accidente Cerebro Vascular Isquémico el 21 de Mayo de
2012 en horas de la tarde cuando presento de manera brusca disminución de la fuerza muscular en
hemicuerpo izquierdo que evoluciono a la plejia acompañado de disartria, desviación de rasgos
faciales hacia la derecha, cefalea bifrontal opresiva de leve a moderada intensidad. Es tratado por el
especialista en neurología quien decide hospitalizarlo por evidenciarse cifras elevadas de tensión
arterial. Después del ictus el paciente ha evolucionado de manera satisfactoria actualmente, se
encuentra en etapa de recuperación relativa y ejecuta la marcha con dificultad. En posteriores
evaluaciones por el médico tratante se evidencian patologías como: Neuropatia diabética, dilipidemia,
hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2 controladas actualmente. Conjuntamente al
tratamiento dispuesto por el medico tratante se practicaron paraclinicos como: estudios tomográficos,
resonancia magnética nuclear y eco cardiograma. Luego de esto, el paciente es referido a fisioterapia,
las cuales recibió en diferentes centros, en primer lugar en el IPASME por dos meses, seguidamente en
el centro clínico de la Universidad Arturo Michelena por dos meses mas y por ultimo recibió
rehabilitación domiciliaria. En la actualidad aceptó ser parte de la tesis de grado: INTERVENCIÓN
FISIOTERAPÉUTICA EN PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA PARA
OPTIMIZACIÓN DE LA MARCHA. A partir del 3 de febrero del 2014 hasta que culmine el proceso
de tesis.

Exploración Física:
Observación: Se evidencia marcha hemipléjica

Palpación:
Textura: presenta normalidad al tacto.

Consistencia o presencia de masas en el músculo: Se evidencian masas en los músculos

Isquiotibiales internos del miembro inferior izquierdo.

Temperatura: No presenta anomalías, 38° aproximadamente.

Compensación en cambios de posición: presenta compensación en los cambios de movimiento

como los rolados, de supino-sedente-supino, sedente-bípedo-sedente.

Conciencia

Vigilia: 
___ Confusión: ____ Somnolencia: ____

Obnubilación: ____ Estupor:_____ Coma: _____

Capacidad cognitiva
Capacidad Presente Ausente Observación
Orientación *
Lenguaje *
Memoria instintiva *
Memoria anterógrada *
Memoria de corto y largo plazo *
Gnosia *
Praxia *
Fuente: Daza lesmes

Evaluación de los pares cranianos

Par Craniano Estímulo Respuesta Observación
Par I Olfatorio Café Acertada

Par II Óptico Grafica ocular de Snellen Acertada

Par III Óculo motor común Un dedo a 10cm. Del Acertada

paciente y se cambia de
posición.
Par IV Patético Un dedo a 10cm. Del Acertada
paciente y se cambia de
posición.
Par V Trigémino Suave caricia con una mota Acertada
de algodón.
Par VI Abducens Un dedo a 10cm. Del Acertada
paciente y se cambia de
posición.
Par VII Facial Se le pidió que saque la La lengua
lengua desviada al
lado derecho.
Par VIII Vestíbulo Con un oído tapado y luego Acertado para
cloquear el otro se le dijeron 2 ambas
palabras de acentuación
similar
Par IX Glosofaríngeo se escucha la voz del Acertada No es ronca
paciente
Par X Vago o Con un baja lengua se Acertada
neumogástrico estimula la parte posterior
de la faringe y se observa
el reflejo nauseoso.
Par XI Espinal o accesorio Se le pide que eleve los Acertada
hombro con fuerza
Par XII Hipogloso Con un baja lengua se No acertada
estimula la parte posterior
de la faringe y se observa
desviaciones laterales.
Fuente: Daza lesmes
 Tono
Tono Postural Movilizaciones Articulares

Se observa la alteración de tono postural, al
evidenciarse el patrón hemiplegico consecuencia del
Accidente Cerebro Vascular Isquémico, además se
muestra una inclinación lateral izquierda con rotación
contralateral, la elevación del hombro derecho, el
ángulo de talle izquierdo disminuido, se evidencia la
cresta ilíaca izquierda elevada, muestra compromiso
muscular debido a la alteración del tono, que se
encuentra aumentado creando espasticidad severa.
M.S. derecho: No presenta alteración del tono
M.S. izquierdo: Presenta aumento del tono a las
movilizaciones debido a la espásticidad
M.I. derecho: No presenta alteración del tono
M.I. izquierdo: Presenta una extensión que resiste la
flexión lo que indica aumento del tono.

Palpación Observaciones

Se observan alteraciones e incremento Se evidencia la alteración del tono muscular

del tono en el miembro superior e en el hemicuerpo izquierdo.
inferior izquierdo, evidenciándose
resistencia al tacto.
Según escala Aschworth Fuente: Daza lesmes

Coordinación de motriz fina

Prueba Derecha Izquierda Observación

Test de Holmes Positiva Negativa

Agarre en masa Positiva Negativa

Oposición de dedos Positiva Negativa

Dedo - Nariz Positiva Negativa

Talón – Rodilla Positiva Negativa

Dedo gordo del pie - Dedos
Positiva Negativa
examinador
Fuente: Daza lesmes
Reflejos del sistema nervioso somático
Reflejo miotático Presente Ausente Observación
Mandibular *
Bicipital * En ambos miembros
Trícipital * En ambos miembros
Rotuliano * En ambos miembros
Isquiotibiales Miembro inferior
*
izquierdo
Superficiales
Abdominal *
Cremasteriano *
Plantar * exagerado
Fuente: Daza lesmes

Sensibilidad
Sensibilidad superficial Derecha Izquierda Observación
Dolor .Adecuado Adecuado
Temperatura Normal Adecuado
Tacto Adecuado Adecuado
Fuente: Daza lesmes

Sensibilidad profunda Derecha Izquierda Observación

Propiocepción Adecuado Inadecuada
Propiocepción
Adecuado Inadecuada
inconsciente
Dolor profundo Inexistente. Inexistente
Fuente: Daza lesmes

Sensibilidad cortical

Esterognosia Derecha Izquierda Observación

Borrador * * Acertada.
Mota de algodón. .* * Acertada.
Llave. * * Acertada.
Tuerca. * * Acertada.
Moneda. * * Acertada.
Marcador. * * Acertada.
Pelota. * * Acertada.
Tornillo. * * Acertada.
Dado. * * Acertada.
Celular. * * Acertada.
Fuente: Daza Lesmes
 Discriminación de 2
Derecha Izquierda Observación
puntos
2 mm. No acertado No acertado
4 mm. Acertado No acertado
6mm. Acertado Acertado
Fuente: Daza lesmes

Estimulación Bilateral
Simultanea
Derecha Izquierda Observación
Brazo * * Acertada.
Antebrazo .* * Acertada.
Mano * * Acertada.
Muslo * * Acertada.
Pierna * * Acertada.
Pie * * Acertada.
Fuente: Daza lesmes

Barognosia Derecha Izquierda Observación

Objeto de 500 gr. Acertado Acertado
Objeto de 1000 gr. Acertado Acertado
Objeto de 1500 gr. Acertado Acertado
Fuente: Daza lesmes

Somatognosia. Derecha Izquierda Observación

Brazo * * Acertada.
Antebrazo .* * Acertada.
Mano * * Acertada.
Muslo * * Acertada.
Pierna * * Acertada.
Pie * * Acertada.
Fuente: Daza lesmes

Grafestecia Derecha Izquierda Observación

* X
.* X
2 X X
* X
Fuente: Daza lesmes
Pruebas para determinar la calidad de los patrones de movimiento
Pruebas para el brazo y la cintura escapular

Grado 1

a) ¿puede mantener el brazo extendido en elevación luego de colocado allí?

No lo logra con el miembro superior izquierdo____________________________________
b) ¿puede mover el brazo abducido y extendido desde el plano horizontal hasta el costado del cuerpo y nueva mente hasta el plano
horizontal?
No lo logra con el miembro superior izquierdo___________________________________

Grado 2

a) ¿puede levantar un brazo para tocar el hombro opuesto?

No lo logra con el miembro superior izquierdo_______________________________________
b) ¿puede cruzar las manos detrás de la cabeza con ambos codos en abducción horizontal?
No lo logra con el miembro superior izquierdo_____________________________________

Grado 3

a) ¿puede supinar el antebrazo y la muñeca?

No lo logra con el miembro superior izquierdo___________________________________________
b) ¿puede pronar el antebrazo sin aducción del antebrazo en el hombro?
No lo logra con el miembro superior izquierdo _____________________________________
C) ¿puede flexionar y extender el codo en supinación para tocar el hombro del mismo lado?
No lo logra con el miembro superior izquierdo______________________________________

Prueba para muñeca y los dedos de la mano

Grado 1

a) ¿puede colocar la mano abierta hacia delante sobre una mesa colocada en frente?
No lo logra con el miembro superior izquierdo_____________________________________________

Grado 2

a) ¿puede abrir la mano para efectuar presión?

No lo logra con el miembro superior izquierdo________________________________________

Grado 3

a) ¿puede cerrar y abrir los dedos nuevamente?

No lo logra con el miembro superior izquierdo_____________________________________________
b) ¿puede mover los dedos individualmente?
No lo logra con el miembro superior izquierdo_______________________________________________
c) ¿puede oponer los dedos y el pulgar?
No lo logra con el miembro superior izquierdo________________________________________

Cuadro adaptado según Berta Bobath Fuente: Daza Lesmes

Pruebas para determinar la calidad de los patrones de movimiento
Pruebas para la pelvis, la pierna y el pie

Grado 1

a) ¿puede flexionar la pierna afectada?

Lo logra realizarlo aproximadamente a 30°_con el miembro inferior izquierdo_________________
b) ¿puede flexionar la cadera y la rodilla manteniendo el pie apoyado desde el comienzo de la extensión hasta que el pie se
encuentre cerca de la pelvis?
No lo logra con el miembro inferior izquierdo________________________________________

Grado 2

a) ¿puede levantar la pelvis sin extender la pierna afectada, ambos pies apoyados?
Logra realizar la prueba con el miembro inferior izquierdo__________________________________________

Grado 3

a) ¿puede efectuar dorsiflexión del tobillo?

No lo logra realizar con el miembro inferior izquierdo_______________________
b) ¿puede flexionar la rodilla cuando está ubicado cerca del borde de la camilla, la pierna sobre el costado de ésta (cadera
extendida)?
Logra realizar la prueba con el miembro inferior izquierdo_______________________________

Pruebas con el usuario sedente en una silla

Grado 1

a) ¿puede aducir y abducir la pierna afectada, con el pie en el suelo?

Si logra ejecutar la prueba _________________________

Grado 2

a) ¿puede elevar la pierna afectada y colocar el pie sobre la rodilla sana (sin utilizar la mano para elevar la pierna)?

No supera la prueba__________________________________________

b) ¿puede ponerse de pie con el pie sano por delante del afectado (sin utilizar la mano)?
No supera la prueba_________________________________________________

Pruebas con el usuario de pie

Grado 1

a) ¿puede pararse con los pies paralelos, tocándose?

Supera la prueba parcialmente pues con el miembro superior izquierdo no logra tocarse________

Grado 2

a) ¿puede pararse sobre la pierna afectada, elevando la sana?

Solo lo logra si tiene un apoyo, la prueba no es superada___________________________________
b) ¿puede pararse sobre la pierna afectada, la sana elevada, flexionar y extender la pierna en que se para?
No supera la prueba________________________________________

Grado 3

a) ¿puede pararse en posición de caminar el, peso hacia adelante sobre la pierna sana, la pierna afectada detrás, y elevar el pie sin
flexionar la cadera de la extremidad afectada?
No logra efectuar la prueba_______________________________________________
b) ¿puede pararse sobre la pierna afectada y levantar los dedos del pie?
No logra realizar la prueba___________________________________________

Cuadro adaptado según Berta Bobath Fuente: Daza Lesmes

Equilibrio Estático
Prueba Respuesta Observación
Mantenimiento Supera la prueba
sedente corto
Mantenimiento No supera la prueba No logra la estabilidad para
sedente largo superar la prueba
Desplazamiento de centro de Supera la prueba
gravedad
Mantenimiento Supera la prueba
con pies juntos
Apoyo No supera la prueba Lo logra solo con apoyo
unipodal izquierdo
Apoyo No supera la prueba Lo logra solo con apoyo
unipodal derecho
Desplazamiento del centro Supera la prueba Mantiene la estabilidad
gravedad en posición bípeda
Flexión Supera la prueba Aumento el rango en
anterior de tronco comparación a la primera
evaluación
Flexión Supera la prueba Compensando movimiento
lateral derecha de tronco
Flexión Supera la prueba Compensando movimiento
lateral izquierda de tronco
Fuente: Daza lesmes

Equilibrio dinámico

Prueba Valoración Observación

Marcha en línea directa Supera la prueba

Marcha lateral izquierda Supera la prueba

Marcha lateral derecha Supera la prueba

Marcha posterior Supera la prueba

Marcha en circulo anterior Supera la prueba

Círculo lateral izquierdo Supera la prueba

Círculo lateral derecho Supera la prueba

Marcha en puntas No supera la prueba

Marcha en talones No supera la prueba

Las pruebas de equilibrio dinámico se realizan con los ojos abiertos Fuente: Daza lesmes
Fases de la marcha

Fase 1 Análisis Cualitativo

Características de la fase Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo

Contacto inicial Cumple la fase Inadecuada

Respuesta de carga Cumple la fase Inadecuada

Soporte medio Cumple la fase Inadecuada

Soporte terminal Cumple la fase Inadecuada

Prebalanceo Cumple la fase Inadecuada

Balanceo inicial Cumple la fase Inadecuada

Balanceo medio Cumple la fase Inadecuada

Balanceo terminal Cumple la fase Inadecuada

Fuente: Daza lesmes

Tareas Funcionales:
Descripción de tarea Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo

Aceptación de peso Acepta en peso de manera Acepta el peso de manera

amortiguada en la inadecuada.
extremidad receptora de la
carga.

Soporte en una sola extremidad Acepta el peso corporal Pierde estabilidad en los
totalmente en la extremidad instantes del balanceo
apoyada. contralateral.

Avance de la extremidad Esta tarea es realizada Esta tarea es realizada, debido a

adecuadamente ya que que el paciente logra despegar el
permite que la extremidad miembro del piso y avanzar el
avance. tronco hacia adelante.

Fuente: Daza lesmes

Fase 2 Análisis Cuantitativo:

Parámetros espaciales
Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda

Zancada: 79 centímetros. Zancada: 58 centímetros.

Longitud de paso: 29 centímetros Longitud de paso: 25 centímetros.

Ángulo de paso: 10° Ángulo de paso: 15°

Fuente: Daza lesmes

Fase 3 Conclusiones
Tipo de Marcha Marcha hemipléjica

Síntesis de limitaciones de la marcha El paciente tiene una marcha de gran gasto energético,
limitando el tiempo y las distancias de las caminatas.

Necesidades y recomendaciones Se recomienda al paciente continuar con los ejercicios

aprendidos para seguir fortaleciendo las debilidades y así
continuar la optimización de la marcha.

Observaciones El paciente mejoro cualitativa y cuantitativamente el proceso

de la marcha en comparación a la evaluación inicial.

Fuente: Daza lesmes

Fecha del control: Observaciones:

1. 03/02/2014 1. Se debe optimizar las fases de la

marcha.
 Diagnóstico Fisioterapéutico:

Disfunción musculo esquelético de las actividades del hemicuerpo

izquierdo.

Objetivo de tratamiento:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Incrementar la movilidad articular mediante la aplicación de técnicas

de Stretching y Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.
 Restablecer el equilibrio y Propiocepción con ejercicios de
Balonterapia y plataforma vibratoria.
 Optimizar la capacidad funcional para la reinserción del paciente en
las actividades de la vida diaria y social.

Prognosis de Recuperación:

Se recomienda efectuar 8 semanas de intervención fisioterapéutica y

luego aplicar una reevaluación para observar las mejorías, el tiempo de
recuperación será relativo al énfasis que el paciente haga en su
tratamiento.

_______________________ _______________________

Firma del evaluador. Firma del evaluado.

La recuperación del paciente neurológico de pende del estado de ánimo e interés

que emplee en su de recuperación, las ganas, motivación y esfuerzo que dedique
a ello será el éxito del tratamiento.