ANAMNESIS

Fecha de elaboración: 27 de mayo de 2021

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: CONGACI TELLO, Renzo
Fecha y Lugar de Nacimiento: 22 años y nació en la maternidad de Lima
Grado de instrucción: Primaria
Nombre y Apellidos Ed Grado de instrucción Ocupación
ad
Padr CONGACHI FLORE, Felix 64 secundaria completa Docente
e
Mad TELLO CCORAHUA, Tereza 60 secundaria completa Ama de
re casa
Herm CONGACHI TELLO, RENZO 40 secundaria completa Estudiante
an
os
CONGACHI TELLO, Danny secundaria completa Conductor

II. MOTIVO DE CONSULTA

Jorge es un joven que desde los 6 años padeció de asma, comentó que un día
mientras dormía con sus padres, comenzó a sentirse mal, no respiraba bien, a lo
que constantemente le daba resfrío y gripe. La preocupación de sus padres hizo
que lo llevaran de inmediato al médico, le recetaron remedios, y tenía que
utilizar inhaladores. Los inhaladores le fueron de mucha ayuda y sobre todo el
deporte de natación que fue una recomendación efectiva. El tratamiento le duró
8 años, y desde entonces hasta la actualidad no le ha vuelto a dar otro ataque de
asma.

III. HISTORIA EVOLUTIVA

1. PRE-NATAL

El número de embarazo de su madre es de 5 hijos, Jorge es el último.

Durante el embarazo no presentó complicaciones. Fue un hijo deseado junto
a su esposo. El tipo de control es médico, la madre no ingería medicamentos
que puedan dañar su embarazo y tampoco ingería ningún tipo de droga,
seguía las indicaciones del doctor que la atendía. La madre no tuvo pérdidas.

2. PERI-NATAL

Al momento del parto, fue normal y no se utilizó anestesia en la madre, el

recién nacido pesaba 3 kilos y se presentó llanto al nacer. La madre en su
último embarazo tenía 42 y el padre tenía 38.
 3. POST-NATAL

El recién nacido no presenta malformaciones, tuvo una lactancia materna

correcta y no hubo dificultades en la succión. Tampoco presentó dificultades
después del parto.

IV. HISTORIA MÉDICA

La salud actual del paciente se encuentra estable, no ha ingerido medicamentos

sin previa receta médica. No tuvo accidentes ni golpes en la cabeza con pérdida
del conocimiento y no tuvo operaciones.

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Cuando cumplió los ocho meses, pudo levantar la cabeza sin ayuda, también
realizó el gateo y pudo caminar a partir de los once meses, pero tuvo una caída
que lo asusto, le ocasionó como un miedo, y el infante ya no quiso caminar,
hasta que cumplió su primer año y dos meses.

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA

El niño balbuceaba a partir de los 4 meses, decía ‘’ba, ma, ta’’, cuando ya
pudo decir mamá fue al primer año. La madre se hacía entender con su hijo
mediante el habla y los gestos. No tuvo dificultades para hablar. Al año
decía dos a tres palabras, cuando cumplió el año y los seis meses decía
cuatro palabras, a los dos años decía siete palabras y cuando empezó a decir
frases de dos palabras fue a los 3 años y de tres palabras a más a los 4 años.
La reacción cuando lo llamaban por su nombre era tranquilo y muy
obediente. Si se le comprendía cuando hablaba en casa, con otros niños y
sus familiares. Tiene una voz normal, y la expresión facial tenía un valor
comunicativo.

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Usó el biberón hasta el año y medio, comía papilla y puré de espinaca

preparada por la madre. El infante comía con los labios abiertos, cuando
estaba despierto y jugaba con sus peluches presentaba el babeo. Tuvo
dificultad de respirar a causa del asma y no tuvo dificultades en los
movimientos de la boca.

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN

El tipo de lactancia que recibió el infante fue materno, y lo recibió hasta el

primer año. Los primeros dientes fueron a los ocho meses, si requería de
ayuda
 para poder alimentarse, no usaba adecuadamente el cubierto (cuchara). La
comida la recibe tres veces al día (Desayuno, almuerzo y cena).

2. HIGIENE

A los 3 años pudo controlar la orina, comenzaba a pedir a sus padres cuando
quería hacer sus necesidades. También necesitaba de ayuda a la hora del
aseo. A partir de los 6 años se aseaba por sí mismo.

3. SUEÑO

El infante dormía de 10 a 12 horas, tenía temores nocturnos y la madre lo

despertaba. Cuando dormía traspiraba y hablaba. También se resistía a
dormir en un horario determinado a partir de los cuatro años.

4. INDEPENDENCIA PERSONAL

Desde pequeño hasta la actualidad obedece a sus padres en cuanto a los

mandados que le encargan. También cumple con el deber de ordenar su
cuarto y ayudar en la limpieza de su hogar. Cuando no obedecía a sus padres,
se le castigaba y cuando hacía las cosas bien se le premiaba. A los cinco años
aprendió a vestirse solo y a los siete años aprendió a atarse los zapatos
correctamente.

VIII. CONDUCTA

 Conductas Inadaptativas:
¿Se comen las uñas? SI x NO
¿Se succiona los dedos? SI NO x
¿Se muerde el labio? SI NO x
¿Le sudan las manos? SI x NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO x
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO x
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO x

Ha presentado problemas en cuanto a su alimentación, sueño, concentración y

disciplina a partir de los quince años. Su carácter es nervioso cuando se trata de
conocer a personas nuevas.
IX. JUEGO

El niño jugaba con sus amigos y primos, compartía sus juguetes, entre los juegos
está las escondidas, canicas, trompo, y entre otros juegos más. La natación era su
deporte por el motivo del asma. Cuando cumplió 15 años conoció el juego de las
computadoras, y fue su distracción principal. Desde pequeño no mostraba
agresividad, al contrario, era amable y noble.

X. HISTORIA EDUCATIVA

En el colegio, a nivel inicial ingresó cuando cumplió cuatro años. Como

cualquier otro niño no quiso quedarse en el colegio, lloraba cuando su mamá lo
tenía que dejar, pero poco a poco se fue acostumbrando y haciendo amigos. En
primaria también conoció a amigos nuevos y fue siendo más sociable. En
secundaria pasó lo mismo, conoció a amigos nuevos, su conducta y sus
calificaciones iban muy bien, hasta que en 4to de secundaria empezó a no
cumplir con sus tareas, se volvió un adolescente irresponsable, y se debió al
juego de la computadora. Presentaba dificultades en su aprendizaje, se quedaba
dormido en clases, bajo su rendimiento escolar. No repitió grados, pasaba el año
con calificaciones de once a doce. Tiene más dominio con las matemáticas.
Respecto a la opinión de sus profesores, el profesor de primaria decía que era un
niño responsable y respetuoso, y los profesores a partir de 4to de secundaria
dijeron que dejó de ser responsable y puntual. Por parte de los padres, se le
brindó consejos para que pueda mejorar en sus actividades diarias y pueda
culminar correctamente la secundaria.

XI. PSICOSEXUALIDAD

El paciente desde pequeño no preguntaba a sus padres sobre el sexo, y ellos no

mencionaban el tema porque no sabían cómo empezar o decirlo. Desde muy
niño, era sociable, mientras iba creciendo se volvió tímido y poco sociable, pero
si conocía a personas del sexo opuesto. No mostraba conductas de tocamientos
propios en sus genitales.

XII. OPINIÓN Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

Los padres tenían la preocupación y no sabían cómo manejar la situación cuando

el adolescente empezó a tener ese vicio del juego en las computadoras. Los
padres lo castigaban, pero aun así quería seguir yendo a las cabinas de internet a
jugar, cuando se le castigaba, la reacción del niño fue paciente, e irse callado a
su habitación, se encerraba y no quería hablar con nadie. La madre buscaba a su
hermana para conversar sobre ese tema, y trataron de conversarlo ambas con él.
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

No presentan antecedentes familiares respecto a enfermedades psiquiátricas,

problemas del habla, epilepsias, convulsiones, retardo mental, entre otros.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

La entrevista se realizó al paciente mediante el chat de Facebook, luego se realizó
una llamada para poder interrogar a la madre y pueda responder las interrogantes de
la anamnesis. El joven se mostró tranquilo y se reía en algunas preguntas, la madre
se mostraba paciente, y muy amable.