16. EL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO Rosa M.* RAICH 1. INTRODUCCION Los procedimientos de condicionamiento encubierto quedan definidos al afir- mar que estos fenémenos (imagenes, pensamientos...) se rigen por los mis- mos principios y obedecen a las mismas leyes que los observables. También se supone que los fenémenos encubiertos y los observables interactéian y se influyen mutuamente. De alguna forma, aunque la descripci6n presente como fenémenos distin- tos a los encubiertos y a los observables, es la teoria menos cartesiana que existe al respecto, ya que lo que se afirma es que la conducta incluye todas las reacciones humanas, sean 0 no observables. Esta disquisicién ha venido impuesta en el planteamiento de Cautela de forma hist6rica. Cuando este autor present6 una serie de intervenciones, muchas de ellas basadas en el condicionamiento operante, tuvo que justificar el empleo de términos y pro- cedimientos en un ambito de conocimientos muy sélido (el condicionamiento operante) y en el que se habia elegido preferentemente una de las modalida- des de respuesta: la observable o motora. EI autor precis6 de las aportaciones de Wolpe (1958), Bandura (1969), Homme (1965) y Stampfl y Levis (1967) para definir y encuadrar sus técnicas, diferenciandolas de otras mas cognitivas. Segiin Cautela (1977), estas tiltimas se centran en la importancia de los fenémenos encubiertos, dentro de la modificacién de conducta, pero no se ocupan de estos fendmenos en el marco de una teoria del aprendizaje. Si, por el contrario, nos mantenemos dentro de la visién de continuum entre los comportamientos observables y los encubiertos, tenemos presente su interaccidn, los consideraremos sometidos a las mismas leyes y podemos utilizar los mismos procedimientos (teniendo siempre como variable depen- diente el cambio observable), nos encontrariamos en el ambito del condicio- Hifmiento encubierto. Universidad Autonoma de Barcelona (Espaia)350 Rosa M.* Raich I. HISTORIA DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO Mientras la imaginacién habia sido ampliamente utilizada en Europa con fines terapéuticos, especialmente con el Psicoanalisis (Kazdin, 1978), en Ame. nica, a partir de Watson (1924), se impuls6 el punto de vista de que la con. ducta humana se divide en observable y no observable y se supuso que en una explicacién cientifica de la conducta humana debian exeluirse absoluts, mente todos los aspectos no manifiestos. Muchos te6ricos del Aprendizaje como Guthrie (1935), Skinner (1938), Hull (1943) y Spence (1956) estudiaron tnicamente la conducta animal, que aparentemente estaba menos influida por procesos mediacionales Posteriormente muchos conductistas no aceptaron una visién dicotomi- ada de la conducta humana (Bandura, 1969; Day, 19695 Skinner, 1953, 1963; Terrace, 1971) y consideraron indispensable la incorporacién sistemética le Tes fenémenos no observables al analisis de a conducta. Skinner (1953) y Day (1969) supusieron una equivalencia funcional entre los fendmenos oh. servables y los encubiertos, es decir, que los fendmenos que forman parte del ambiente y los que no son manifiestos tienen el mismo «estatus» en I explicacién y control de la condueta humana. Otros, como Homme (1965), mantuvieron que no sdlo se han de describir los fenémenos encubiertos sing que se ha de intentar controlar su frecuencia; Terrace (1971) propone que los acontecimientos encubiertos son conductas condicionadas que deben sa cxistencia a una historia de reforzamiento diferencial por parte de otras per, sonas; y Fester (1973) plantea el registro y andlisis de la relacién funci-nal entre conducta manifiesta y acontecimientos encubiertos, A pesar de todas estas manifestaciones, no se generaliza el uso clinico de ‘a imaginacién en la terapia de conducta hasta el nacimiento de la desensibi. lizacion sistematica (Wolpe, 1958). Segiin Kazdin (1978), el empleo de ln imaginacion en las técnicas conductuales era raro antes de Wolpe. Solo Cha. pell y Stevenson (1936) utilizaron imagenes para tratar a pacientes hospitali- zados con ilceras pépticas. Se les decia que imaginaran escenas positivas cuando se sintieran ansiosos y ello ayudaba a la mejora de los pacientes, Otro Pionero en el uso de la imaginacién en modificacién de conducta fue Salter (1949), pero estas aplicaciones no parecen haber tenido influencia en la tera. Pia de conducta contémporanea. Hasta la aparicién de Wolpe, con su prefe- rencia por la desensibilizaci6n sistematica en imaginacién sobre la desensibi. lizacién «en vivo», no empez6 a utilizarse frecuentemente este recurso tera, péutico. Las técnicas de condicionamiento encubierto proceden directamente de la desensibilizacién. Esta técnica esté programada para eliminar respuestas de evitacin. No existia, sin embargo, ninguna técnica semejante para eliminarEl condicionamiento encubierto 351 respuestas desadaptativas de «acercamiento» como las que se dan en las adic- ciones. Cautela (1967) desarrolla la sensibilizacion encubierta, que expone junto con material clinico en el que se habia utilizado. Este fue el punto de partida del desarrollo de una serie de técnicas basadas en la utilizacién de la imaginacion. UL DEFINICION Y DESCRIPCION El condicionamiento encubierto es un modelo tedrico que se refiere a un conjunto de técnicas que utilizan la imaginacién y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta a través de la manipulacién de las consecuencias. Se emplea el término encubierto porque se pide al paciente que se imagine tanto la conducta objeto de consulta como sus consecuencias. Aunque se haga una referencia directa a la imaginaci6n, los pensamientos y los sentimientos estan también incluidos como procesos encubiertos que pueden ser manipulados por procedimientos de condicionamiento encubierto. Las técnicas de condicionamiento encubierto son: Reforzamiento Positivo Encubierto (RPE), Reforzamiento Negativo Encubierto (RNE), Sensibilizacién Encubierta (SE), Extincién Encubierta (EE), Coste de Respuesta Encubierto (CRE), Modelado Encubierto (ME), Detencién del Pensamiento (DP) y Triada de Autocontrol (TA). Las técnicas de RPE, RNE, SE, EE y CRE estan basadas en la teoria del condicionamiento operante. El ME se enmarca en la teoria del aprendizaje social y la DT y la TA como técnicas del autocontrol. Antes de utilizar alguno de estos procedimientos, es necesario realizar una cuidadosa evaluacién de la conducta-problema, evaluando cuiles son los an- tecedentes y las consecuencias internas y externas de tal conducta (Fernandez Ballesteros y Carrobles, 1987). Es decir, se realiza un analisis topogréfico que describa detalladamente la conducta problema, en sus tres modalidades de respuesta (motora, fisiolégica y cognitiva), y todas las circunstancias que la rodean, a fin de poder hacer un andlisis funcional y formular una hipstesis. Una vez delimitados estos aspectos y haber decidido utilizar las técnicas de ggndicionamiento encubierto comienza el proceso de intervencién. En éste el primer paso consiste en proporcionar al sujeto la explicacion razonada de las bases del procedimiento. Upper y Cautela (1977) insisten en demostrar al paciente cémo el ambiente influye en el control de la conducta. Como el castigo, la recompensa, la indiferencia y los modelos sociales tienden a producir un aumento, disminucién o desaparicién de las conductas. Una vez que el paciente ha entendido esta explicacién, se plantea la influencia de los pensamientos, imagenes y sentimientos sobre el comportamiento. EI te-352 Rosa M.* Raich CUADRO 16.1. Modelos teéricos en los que se encuadran las distintas técnicas del condiciona~ miento encubierto. BASADAS EN PROCEDIMIENTOS OPERANTES Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas operantes Reforzamiento positivo encubierto Reforzamiento positivo Reforzamiento negative encubierto Reforzamiento negativo Sensibilizacién encubierta Castigo directo («positive») Extincién encubierta Extincin Coste de respuesta encubierto Castigo indirecto («negativo») + BASADAS EN LA TEORIA DEL APRENDIZAJE SOCIAL Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas de aprendizaje social Modelado encubierto Modelado BASADAS EN LA TEORIA DEL AUTOCONTROL Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas de autocontrol Detencién del pensamiento Control de las consecuencias de Triada de autocontrol ia condiuces Autoobservacién y control de las consecuencias de la conducta Todas las técnicas citadas en los apartados anteriores usadas como procedimientos de autocontrol. rapeuta plantea y deruestra la posibilidad de cambio de éstos a través del aprendizaje, aportando ejemplos clarificadores. Cautela (1977) expone de esta forma la base logica del procedimiento: Sus conductas no deseadas tienen lugar principalmente porque son mantenidas por el ambiente. Este le afecta a usted de muchas maneras. Las personas de su alrededor pueden recompensarle, castigarle o ignorarle, y por lo tanto pue- den estar manteniendo una determinada conducta. El observar lo que hacenEl condicionamiento encubierto 353 otras personas y lo que les sucede también influye sobre su conducta. Estos son s6lo algunos ejemplos. Modificando la manera en que el ambiente le afecta a usted, podemos modificar su conducta. Si usted es recompensado por una conducta adecuada, dicha conducta aumentard. Si es castigado por una con- ducta inadecuada, ésta disminuird. Yo le ensenaré técnicas en las que se ima- ginard a si mismo 0 a otra persona realizando una conducta determinada, tras lo cual, imaginara la consecnencia adecuada. Cuando imagine la escena, es importante que participe poniendo en juego todos sus sentidos. Por ejemplo, st esta usted paseando por el bosque imagine que siente el viento en la cara, que oye el crujir de las ramas, que ve los rayos del sol entre las hojas y que percibe el aroma de las plantas. Perciba los movimientos de su cuerpo. Lo mas importante cuando usted imagine es que sienta que estd viviendo realmente la situacién, no sblo imagindndosela. Se pide a continuacién al paciente que se imagine una escena y haga una seal cuando dicha escena esté bien clara. El terapeuta formula preguntas acerca de la imagen. Si ésta es suficientemente didfana, seguira simplemente con las proximas escenas que se le presenten; si no lo es, se hace imprescin- dible un entrenamiento en imaginacién. EI proceso de un procedimiento encubierto puede ser el siguiente: a. Entrenamiento en conseguir una visién clara de la imagen (de la con- ducta problema y de aquello que se usaré como reforzador, modelo o castigo). b. Establecimiento de formas de comunicacidn entre paciente y terapeuta (por ejemplo, levantar un dedo cuando se vea claramente la imagen). Cambiar la imagen cuando el terapeuta diga: «jcambio!» 0 devenerla cuando diga «;Bas- tal», c. Alternancia de imagenes de conductas a cambiar y estimulos reforza- dores 0 aversivos. d. Entrenamiento en realizar la secuencia el paciente solo, durante la se- sion (unas 10 veces). e. Programacién del entrenamiento entre sesiones. En cada una de las técnicas que se exponen se verd la aplicacién de este roceso. eS Iv. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPIRICOS Segiin Cautela (1977), los procesos conductuales pueden clasificarse en tres categorias:354 Rosa M.* Raich 1. Procesos observables. 2. Respuestas psicolégicas encubiertas que incluyen a los pensamientos, las imagenes y las sensaciones. 3. Respuestas fisiolégicas encubiertas, de cuya actividad no se es conscien- te, © respuestas de las que se es consciente, pero que no son observables para los demas. Los procesos a los que se aplican las técnicas del condicionamiento en- cubierto son, obviamente, los seiialados en segundo lugar. El marco teérico en el que sittia el autor a la mayor parte de las técnicas es el del condiciona- miento operante y sustenta la validez de la aplicacién del condicionamiento a los procesos encubiertos en tres supuestos basicos: 1. Homogeneidad. Existe continuidad u homogeneidad entre las conduc- tas manifiestas y encubiertas. Por ello es posible transferir las conclusiones derivadas empiricamente de los fenémenos manifiestos a los encubiertos. Es decif, poscen una importancia y unas propiedades similares para explicar, mantener y modificar la conducta. 2. Interaccién. Existe una interaccién entre los procesos encubiertos y los observables. Es decir, los procesos encubiertos pueden influir en los mani- fiestos y a la inversa. Esto no niega que en ocasiones los procesos encubiertos ocurran simultaneamente con los manifiestos y que a veces sean solo un simple etiquetaje de los manifiestos. No sdlo las conductas encubiertas y manifiestas siguen las mismas leyes, sino que interactdan entre si segin esas leyes. 3. Aprendizaje. Los procesos encubiertos y los observables se rigen de forma similar por las leyes del aprendizaje. Por tltimo, postula que todos los procesos manifiestos encubiertos y fisiolégicos son organicos y que la clasificacién de conducta en tres categorias es una conveniencia para describirlos. V._ TECNICAS BASADAS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE, Reforzamientg,positivo encubierto Lo que se pretende con el reforzamiento positivo encubierto (RPE) es aumen- tar Ja frecuencia de una conducta, ya sea ésta interna o externa, a través del reforzamiento positivo en imagenes. Se le pide al sujeto que imagine la con- ducta-objetivo y a continuacién una imagen reforzante para él. Por ejemplo, si la conducta-objetivo es la de iniciar una conversacién, se le pide que se imagine haciéndolo en una situacién determinada, sintiéndoseEl condicionamiento encubierto 355 cémodo y a continuacién se incorpora la imagen reforzante. Es una técnica en cierta manera parecida a la desensibilizacion sistemética, pero abarca mas que ésta, ya que no slo pueden reforzarse conductas de evitacién sino tam- bién de aproximacién. No es necesario ensefiar al sujeto a relajarse ni hacer un listado de items. Vi. Aspectos a tener en cuenta en la aplicacién de Ja técnica Eleccton de estimulos reforzadores. Para hacerlo pueden usarse tres métodos. Uno de ellos consiste en la utilizacién del Cuestionario de Refuerzos (Rein~ forcement Survey Schedule, RSS) de Cautela y Kastembaum (1967). Consta de 54 items divididos en estimulos reforzadores que pueden presentarse de forma real o imaginada, reforzadores que solo se pueden presentar de forma imaginada, situaciones que suclen ser reforzantes y conductas cotidianas de alta probabilidad de aparicién, Cada uno de los items se evaliia en 5 puntos. De entre los que el sujeto ha escogido con una mayor puntuacién se selec- cionan tres y se hace la prueba de imaginacién. $e utilizan finalmente aquellos que el paciente perciba como muy agradables y/o divertidos, que los ve muy claramente y que es capaz de visualizarlos en los 5 segundos inmediatos a su presentacion, Otra manera de elegir los estimulos consiste en preguntar al paciente situaciones, objetos 0 paisajes que puedan serle agradables y que no aparez- can en el RSS, o bien obtener informacién a partir de la historia personal del sujeto o de parientes o amigos, Es importante contar con un niimero elevado de reforzadores para cada paciente, a fin de que no se produzca saciacién Los conocimientos que ha aportado la psicologia experimental al refor- zamiento son aplicables al reforzamiento encubierto. Por ello debe tenerse en cuenta: a. El nitmero de reforzamientos. Como la fuerza del condicionamiento aumenta en funcién del nimero de reforzamientos, en la consulta se procu- rara dar el mayor ntimero posible de ensayos de reforzamiento encubierto b. Intervalo entre ensayos. Con el fin de evitar la inhibicién del reforza- miento (Pavlov, 1927), se intentara distribuir los ensayos a lo largo de la Sesion dejando al menos un minuto entre uno y otro ensayo. c. Inmediatez del reforzamiento. El reforzamiento debe ser contingente a la respuesta deseada. Se ha de administrar inmediatamente. d. Programas de reforzamiento. La finalidad del reforzamiento encubierto es conseguir una alta tasa de respuestas y aumentar la resistencia a la extin- cién, Para comenzar el aprendizaje lo més adecuado es un reforzamiento continuo, es decir, reforzar el 100% de las respuestas, pero a medida que se356 Rosa M.* Raich observa que la tasa de respuestas va en aumento es imprescindible pasar a programas de reforzamiento intermitente, especialmente programas de razén variable, que son mucho mis resistentes a la extincidn. En este momento, una sesién puede distribuirse de la forma siguiente: Ie. Ensayo + reforzamiento 2°. Ensayo + un minuto en blanco o sencillamente borrar la imagen. 3°. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la imagen. 4. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la imagen, 5°. Ensayo + reforzamiento El reforzamiento se distribuye aleatoriamente sobre una media de § en- sayos. Se recomienda al paciente que al practicarlo en su casa, también lo tenga en cuenta. 7 e. Estado de activacién. Los investigadores del marco operante han ma- nipulado estados de privacién, con el fin de incrementar la eficacia del re- forzamiento. A pesar de que en la clinica es una variable un poco dificil de controlar, se han hecho algunos intentos. Por ejemplo, si la imagen que se utiliza como reforzante es de comida, se le pide al sujeto que practique antes de comer. Si la imagen es de natacién, que la practique en cuanto tenga calor y sies de una escena sexual, que lo haga cuanto sienta gran deseo sexual. De todas formas el terapeuta debera valorar los pros y los contras de estas circuns- tancias, v.12, Descripcién de la técnica Un ejemplo de aplicacién del RPE lo encontramos en Cautela (1970c). Se pretende aumentar las habilidades sociales de un paciente timido. La descrip- cin de la escena es {a siguiente: Imaginese sentado en casa, deseando tener el valor de llamar a Elena, una chica que le han presentado hace poco y a quien le gustaria conocer mejor. Por fin se decide a Wamarla, Hagame unagindicaciin tan pronto como la escena esté clara. (El paciente hace una sefal). -Refuerzo». (Pausa). 3Vio usted clara la escena del reforzamiento? (El paciente responde). Muy bien, continuemos. Se dirige usted hacia el teléfono, empieza a marcar y respira profundamente para relajarse. Mueva un dedo cuando lo vea claro. (El paciente hace una sefial). «Refuerzo». (Pausa). Termina de marcar, escucha el sonido de la llamada y oye a Elena decir: «sDigame?». Usted dice: «Hola Elena, pensé que seria agradable proseguir nuestra conversacion de la otra tarde ) me preguntaba si querrias venir a tomar una copa el jueves por la noche». IndiquemeEl condicionamiento encubierto 357 cuando esté claro. (El paciente hace una seftal). «Refuerzo», Entonces oye a Elena decir: «Desde luego, me encantard». (El paciente hace una sefal). «Refuerzo>. La imagen reforzante que se utiliz6 en este caso y que el sujeto imaginaba en los momentos de reforzamiento (el terapeuta decia la palabra «refuerzo» y el paciente trafa a su mente la escena agradable) fue la de «estar en la playa». Esta imagen podia haber sido ensayada previamente de la siguiente manera: Esta usted tumbado en la playa, en un caluroso dia de verano. Concéntrese en todos los detalles de su alrededor, fijese en todas las sensaciones. Sienta el sol tosténdole la piel y el calor de la toalla. Perciba el frescor del aire. Observe las olas rompiendo en la ovilla. Concéntrese en lo bien que esté ahora, nadando entre las aguas. v3. Problemas que pueden surgir en el empleo del RPE Pobreza de imagenes. Esto, como ya lo hemos mencionado puede solucio- narse con un entrenamiento en imaginacién. De todas formas el terapeuta debe cuidar muy bien este aspecto, describiendo las imagenes con todo lujo de detalles ¢ incluyendo todas las modalidades sensoriales. Ausencia de practica fuera de la consulta. Puede someterse la practica a un programa de reforzamiento operante o bien usar técnicas de autocontrol 0 aplicar el RPE a escenas en las que el paciente aparece practicando fuera de la consulta, Ansiedad. Algunos pacientes manifiestan que estan incrementando su acer- camiento a situaciones fobicas pero que experimentan ansiedad. Puede inten- tarse hacer que se imaginen que estan comodos y tranquilos mientras prac- tican el acercamiento. De todas formas, al finalizar la terapia, no suelen pre- sentar ansiedad. Posible recuperacién espontdnes tras el tratamiento. Se impone un sobrea- prendizaje continuado al tratamiento, al menos 6 sesiones més. git. Reforzamiento negativo encubierto El reforzamiento negativo encubierto (RNE) (Cautela, 1970d) es andlogo al reforzamiento negativo operante. La respuesta que se pretende incrementar provoca el cese de un estimulo aversive. De este modo, aquella conducta de huida o evitacién de un estimulo aversivo se incrementa considerablemente. En este procedimiento se pretende adecuar un estimulo muy aversivo para el sujeto, a nivel imaginativo, y aso-358, Rosa Ml. Raich ciar su huida o evitacién a una respuesta de baja frecuencia. Esta respuesta puede ser tanto de aproximacién como de evitacién. Esta técnica se utiliza slo como iiltima alternativa, cuando el paciente no ha respondido positivamente al reforzamiento positive o al modelado encu- bierto. v.21. Aspectos a tener en cuenta Eleccién del estimulo aversive. Hay varias condiciones que ha de presentar el estimulo aversivo para que sea cficaz: que provoque miedo, que sea muy claro, y que el sujeto pueda ponerle fin de manera inmediata, pues de lo contrario podria producirse un condicionamiento clasico hacia atras entre la condueta de baja frecuencia y el estimulo altamente aversivo, Para seleccionar la imagen aversiva puede utilizarse el Inventario de Mic- dos (Fear Survey Schedule) de Wolpe y Lang (1964), entre los que el paciente puede escoger aquellos que le producen mayor ansiedad. De todos modos, éstos se han de ajustar a las circunstancias particulares del sujeto. Por ejemplo, si lo que expresa es temor a las ratas, si se precisa su descripcién: «callejeras, grises, mugrientas, mostrando sus incisivos de manera agresiva, portadoras de enfermedades, etc.». Dos de los parémetros principales que afectan al RNE son: la tasa de vespuestas que est en funcién de la intensidad del estimulo aversivo (aunque un estimulo extremadamente aversivo puede alterar tanto al organismo, que no sea capaz de realizar la conducta de escape) y el cese del estimulo nocivo, ya que cuanto mas proxima al cese de éste aparece la respuesta, mas fuerte ser el condicionamiento. v.22. Deseripcién de la técnica Después de haber escogido la conducta-problema y los estimulos aversivos, se pasa a la exposicién terapéutica. Se le pide que cierre los ojos ¢ imagine la escena aversiva (por ejemplo, una rata). Cuando la tenga muy clara y se sienta alterado, ha de avisar al terapeuta con un gesto. Entonces el terapeuta pronunciara la palabra: «Respuesta» que se refiere a la conducta que se ha de incrementar (por ejemplo, para una mujer muy timida, hablar con un hombre en una reunién). Este paso de una a otra imagen ha de hacerse inmediatamente, ya que si hubiese un solapamiento deberian seleccionarse otros estimulos. En general, no se requieren més de 15 sesiones para producir un aumento significative de la conducta a incrementar.El condicionamiento encubierto 359 v2.3. Problemas que pueden surgir Practicamente son los mismos que en el RPE. Respecto a los temores que pueda tener el terapeuta de que se incremente la reaccién hacia el estimulo aversivo, la aplicacién de la técnica aporta evidencia en sentido contrario. Es més facil que se presente una disminucion progresiva de la aversion, por un proceso de saciacién o de habituacién. Sin embargo, Upper y Cautela (1977) aconsejan no utilizar sensaciones de nausea, ya que el cese de éstas puede no ser inmediato. v3. Sensibilizacién encubierta La sensibilizacién encubierta (SE) es andloga al procedimiento operante del castigo directo (llamado, a veces, castigo «positivon) y pretende la disminu- cién de la probabilidad de ocurrencia de una conducta por medio de la pre- sentacin de un estimulo aversivo imaginado inmediatamente después de la ocurrencia (imaginada) de dicha conducta (no deseada). Fue la primera de las técnicas encubiertas descritas por Cautela (1966). Esté indicada en todas aquellas conductas de aproximacién que son desadap- tativas. Se ha descrito su eficacia con problemas de alcoholismo, obesidad, conductas delictivas (como robo, violacién), conductas obsesivas, 0 desvia- ciones de la conducta sexual (exhibicionismo). v.3.1. Aspectos que es necesario tener en cuenta Eleccion de estimulos aversivos. En la eleccién de estimulos aversivos puede solicitarse al paciente que haga una lista de situaciones que le resulten alta- mente desagradables y repulsivas. Macia y Méndez (1988) recogieron tres escenas que resultaban especialmente aversivas a su paciente: la boca de un anciano expectorando, un animal muerto en avanzado estado de descompo- sicién y una herida infectada. El estimulo que mas a menudo reitera Cautela (g Que aparece con mayor frecuencia en la literatura es la sensacién de vomito, ‘adornada profusamente con todas las modalidades sensoriales. En otros au- tores aparecen escenas que convierten al objeto del deseo desadaptado en Fepugnante y desagradable.360 Rosa M." Raich v3.2, Descripcién del procedimiento En la exposicién clisica del procedimiento se comienza ensefiando a relajarse al paciente (ver capitulo de Vera y Vila, en este volumen). Cuando lo con- sigue, se le da una explicacin razonada de las bases no solo del tratamiento sino también del problema en si. Se le dice que no puede dejar de beber o comer o exbibirse (0 el problema de que se trate) porque es un habito séli- damente aprendido que, en la actualidad, le proporciona un alto nivel de agrado. También se le explica que la manera de eliminar su problema es asociar el objeto agradable a un estimulo desagradable. A continuacién se solicita que visualice con la mayor claridad posible el objeto agradable (be- bida, comida, etc.) y que levante un dedo cuando lo consiga. Una vez ha hecho la sefial, tiene que verse a si mismo acercéndose a dicho objeto. Si éste es alcohol, por ejemplo, la descripcién podria ser la siguiente: Esté usted encamindndose hacia el bar. Ha decidido beber una cerveza. Esté acer~ cindose al bar. Cuando ya estd entrando nota una sensaciin desagradable en su estomago. Siente nduseas y arcadas y un liquido agrio en su boca. Intenta tragarlo, pero al hacerlo empiezan'a subir hacia la boca particulas de comida. Usted llega a la barra y pide una cerveza. Cuando se la estén sirviendo, nota un vémito incontro~ lable. Intenta mantener la boca cerrada y tragarlo pero no puede. En el momento en que sus manos tocan el vaso, no puede aguantarlo més, abre la boca y vomita, El vémito cae sobre sus manos, el vaso, la cerveza. Puede verlo flotar sobre la espuma Su camisa y pantalones estin manchados de vémito. Incluso el camarero tiene su camisa manchada. Percibe el hedor que esta extendiéndose més y mds. La gente le mira. Se siente peor, va a volver a vomsitar. Se da la vuelta y se dirige hacia la puerta. En este mismo momento se siente mejor, cada vez mejor. Cuando sale, nota el aire fresco y agradable de la calle y se siente muy bien. Va a su casa y se limpia, encon- trandose cada vez mejor. Cautela (1985:). Se le pide a continuacién que visualice la escena por si solo y sienta nauseas reales al aproximarse a la bebida. En este ejemplo se incluye una sensacion de alivio al alejarse de la situacién no adaptativa. En cada sesidn se llevan a cabo generalmente 20 escenas. 10 son descritas por el terapeuta y otgas 10 son imaginadas sin descripcién. Muchas veces se graban las escenas referidas por el terapeuta a fin de que el paciente pueda practicar en su casa por lo menos dos veces al dia. También se le pide que si en la vida real aparece el estimulo que le incita a realizar la conducta (por ejemplo, la cerveza), se le imagine inmediatamente cubierto de vémito 0 asociado a otros estimulos aversivos y que emplee la SE cuando advierta la necesidad de llevar a cabo la conducta inadecuada.El condicionamiento encubierto 361 v3.3. Problemas que pueden surgir Los problemas que pueden surgir en la utilizacién de la sensibilizacién en- cubierta son parecidos a los que ocurren con el uso de terapias aversivas: aparicion de hostilidad o agresividad y una cierta falta de cooperacién. Se ha de tener en cuenta que en ocasiones es importante aumentar las actividades reforzantes del paciente antes de empezar con la SE, ya que ésta producira una pérdida de refuerzos. v3.4. Variantes de la sensibilizacién encubierta Algunos terapeutas utilizan una variante que es la sensibilizacién encubierta asistida y que consiste en fortalecer la aversién al estimulo mediante el uso de una descarga eléctrica 0 de una substancia olorosa altamente desagradable (ver capitulo de Caceres, en este volumen). Esta variacion de la técnica parece especialmente util en el tratamiento del exhibicionismo. Otra variacién es la de instruir al paciente para que se imagine una escena aversiva inmediatamente después de enfrentarse a un estimulo externo que suela desencadenar la cadena de conductas. vs. Extincién encubierta El procedimiento de la extincién encubierta (EE) pretende la disminucién de la probabilidad de una conducta al arreglar que se imagine su ocurrencia en ausencia de un estimulo reforzante que previamente la acompafiaba. Esta técnica puede emplearse en conductas desadaptativas de aproximacién o de evitaci6n. Un fumador nos proporciona un ejemplo de la conducta desadaptativa de aproximacién. Puede imaginarse aspirando el humo de un cigarrillo, pero sin percibir ningiin aroma, sin sentir el humo, sin notar la nicotina y sin sentirse relajado. Un ejemplo de conducta desadaptativa de evitacién puede ser la fobia escolar de un nino. Puede imaginar que se quedaré en casa ju- gando con su madre, pero su madre esta ocupada fuera de casa y no sabe qué hacer durante todo el dia. v.41. Descripcién del procedimiento En la EE se comienza con la explicacién razonada sobre el mantenimiento de Ja conducta por estimulos externos. Por ejemplo, en el caso de un adolescente362 Rosa M.* Raich que presenta constantemente quejas psicosomaticas se le pide que se imagine en la escuela, Esta en una clase determinada y nota un ligero dolor de cabeza. Se acerca a la profesora y le dice que no se encuentra bien, pero ésta esta tan ajetreada con los otros alumnos que no le oye. Intenta decirlo en las clases posteriores pero nadie puede atenderle. Lo explica a sus compaieros, pero le hablan de otras cosas como de los proximos eximenes y de deportes. Se le pregunta si vio las escenas claras y cémo se sinti6. Si lo ha visto claramente, se le pide que imagine la escena por si solo y que indique cuando haya acabado. Se realizan 10 escenas que explica el terapeuta, alternandolas con 10 que imagina el paciente solo en una misma sesién. En casa debe practicar por lo menos 10 veces al dia. Se le ruega que varie las escenas y los personajes que intervienen (su madre, sus hermanos, etc.). v.42. Problemas que pueden surgir Los problemas que pueden surgir son los relativos a la dificultad de visualizar las imagenes 0 a la falta de comprensién por parte del paciente, de que las conductas estén mantenidas por acontecimientos ambientales. Aqui se hace necesaria una ejemplificacién clara, con datos, a poder ser que tengan relacién con la experiencia del sujeto. En el procedimiento de“extincién operante, se produce un incremento de la tasa de conductas en las primeras sesiones. Serd importante advertir al sujeto sobre esta posibilidad y explicar detalladamente que en fases posterio- res desaparece. Por otra parte, en el tratamiento con humanos no existe el mismo control que en el laboratorio. Es posible que conductas desadaptativas que se estan intentando extinguir sean reforzadas ocasionalmente en la vida diaria del su- jeto. Debe advertirse al paciente que el cambio conductual se ird dando pro- gresivamente pero no linealmente, es decir, que pueden existir altibajos. A veces pueden presemtarse contrariedad 0 agresividad, como en el casti- go, al no recibir el reforzamiento esperado. Lo indicado es lo mismo que en el procedimiento de sensibilizacién encubierta. Como en la extincién operante, es importante utilizar al mismo tiempo técnicas de reforzamiento positive encubierto para incrementar las conductas adaptativas, sean antagénicas 0 no. vs. Coste de respuesta encubierto El coste de respuesta encubierto (CRE) es un procedimiento basado en el castigo indirecto (Ilamado, a veces, castigo «negativo»). Con él se pretendeEl condicionamiento encubierto 363 disminuir la frecuencia de una conducta desadaptada imaginando que su ocu- rrencia esta asociada con la pérdida de un reforzador positivo. Upper y Cautela (1977) justifican la adopcion de esta nueva técnica de castigo debido a que, a veces, se hace necesario cambiar los procedimientos. Asi pues, aunque la sensibilizacién encubierta haya demostrado su eficacia, en determinados pacientes pucde ser stil el cambio al coste de respuesta encubierto cuando se ha practicado la anterior durante mucho tiempo. El uso del CRE esta indicado tanto para respuestas desadaptativas de apro- ximacién (alcoholismo, obesidad, desviaciones sexuales) como de evitacién (miedo a los tineles, a los puentes). v.5.1. Aspectos a tener en cuenta Eleccién del estimulo agradable que se pierde. La consecuencia de la emisién de la respuesta es la pérdida de algo que resulta muy interesante al sujeto. Para facilitar su eleccién Upper y Cautela (1977) proponen el Cuestionario de Coste de Respuesta Encubierto (Response Cost Survey Schedule) que cons- ta de 20 items. Entre ellos se encuentran: perder la agenda, que te roben el coche, se estropea tu mejor abrigo, etc. Pide al paciente que evaltic la molestia que le produciria cada una de estas situaciones sobre cinco puntos (desde ninguna hasta muchisima). Para impedir un efecto de habituacidn se aconseja escoger varias de estas escenas, ya que en una misma sesién pueden alternarse tres 0 cuatro. v5.2. Descripcién del procedimiento Una vex se ha Hevado a cabo la evaluacién de la conducta desadaptada y se ha coneretado en unas secuencias, se escogen las situaciones que resultan mas aversivas para el sujeto. En un caso de obesidad por Ia ingestion de dulces, especialmente antes de acostarse, se pidié a la paciente que se imaginara ya en camison a punto de meterse en cama, cuando se dirigia al frigorifico para coger algéin alimento. Al abrir la puerta de éste, se decia «;Cambio!», En este momento debia verse en la puerta del teatro donde habia quedado con su marido. El le pedia las entradas y en este momento recuerda que las ha olvidado en casa (imagen aversiva). La imagen aversiva se presenta al inicio de la emisién de la conducta desadaptada. Como se ha practicado anteriormente, en el momento que el terapeuta dice, «j|Cambio!», debe representirsela inmediatamente, Durante la sesin de tratamiento se alternan 10 imagenes explicadas por el terapeuta con364 Rosa M.* Raich otras tantas que el paciente debe representarse por si solo. Cuando es sufi- cientemente clara la vision de la conducta y el coste de la respuesta produce un cierto malestar, se le pide que practique en su casa Posiblemente sea necesaria una mayor demostracién de la eficacia de esta técnica pero en estudios bien controlados se ha observado que es efectiva (Weiner, 1965; Tondo, Lane y Gill, 1975). Es importante tener cuidado al seleccionar el reforzador ya que si es demasiado poderoso el efecto resultante puede ser perturbador para el sujeto. VL. CNICAS BASADAS EN LA TEORIA DEL APRENDIZAJE SOCIAL vii. El modelado encubierto Es eleaprendizaje de nuevas respuestas o la modificacin de respuestas ya existentes, mediante la observacion en la imaginacién del comportamiento de un modelo y de las consecuencias que le siguen. Esta técnica propuesta por Cautela esta basada en la teoria del aprendizaje social (Bandura, 1969) Se utiliza, tanto en conductas de aproximacién como de evitacién, Cautela (1971) adapté al condicionamiento encubierto los procedimientos de la tée- nica del modelado, pensado en un principio para aquellos pacientes que afir- maban no poder imaginarse a si mismos Ilevando a cabo determinadas con- ductas (en otras técnicas de condicionamiento encubierto), pero si a otras personas. VI.1.1. Aspectos a tener en cuenta Es necesario explicar al paciente el fundamento tedrico en que se basa. Upper y Cautela (1977) lo describen asi: El procedimiento que vamos a seguir se basa en experimentos que demuestran que las personas aprenden nuevos habitos mediante la observacion de otras personas en diferentes situaciones. Esto se suele hacer de modo que las personas observen real- mente a otros haciendo cosas. Nosotros vamos a variar un poco el procedimiento, haciendo que usted observe ciertas escenas en la imaginacion, en lugar de observar directamente una pelicula o la interaccion real entre varias personas. Voy a utilizar escenas que creo le ayudaran a cambiar la conducta que ambos pensamos requiere ser modificada. Dentro de un momento, le pediré que cierre los ojos e intente ima- ginar, lo mas claramente posible, que esta observando una determinada situacion Trate de imaginarselo con todos los sentidos. Por ejemplo, intente ofr realmente una voz 0 ver a una persona con una gran claridad. Después de describir la escena, le