EDAD: 56 A�os 7 Meses

SEXO: FEMENINA
ETNIA: MESTIZO
RELIGION: CATOLICA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
INSTRUCCION: SECUNDARIA
LUGAR DE NACIMIENTO: BOLIVAR/GUARANDA
FECHA DE NACIMIENTO: 1964/04/17
RESIDENCIA HABITUAL: BOLIVAR/ SAN MIGUEL / SAN PABLO
TIPO DE SEGURO: CAMPESINO
TIPO SANGUINEO: RH0 +
NUMERO DE CEDULA: 0200843951
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 65560
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR: NELY ALARCON
PARENTESCO (MADRE)
TELEFONO: 03 2553259
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 2 DIAS
.
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR PELVICO

3 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

PACIENTE FEMENINO DE 56 A�OS DE EDAD, CON SANGRADO POST MENOSPAUSICO ACOMPA�ADO
DE LIGERO DOLOR EN HIPOGASTRIO DE HACE 15 DIAS, SE DECIDE BIOPSIA ENDOMETRIAL
SE ORIENTA SOBRE PROCEDER Y COMPLICACIONES COMPLEMENTARIOS DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES ECOGRAFIA INFORMA ENDOMETRIO DE 12,3 CM SE SUGIERE BIOPSIA ENDOMETRIAL.
*****************************************************
RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
*****************************************************
TEMPERATURA (T) 36,2 GRADOS CENTIGRADOS
TENSION ARTERIAL (TA) 110/60 MMHG
PULSO (P) 72 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA (R) 18 RESPIRACIONES POR MINUTO
SATURACION 90% AL AIRE AMBIENTE
..
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
HIDRATADO, ELASTICIDAD Y TURGENCIA CONSERVADA
CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL DE ACUERDO A LA
EDAD Y AL SEXO
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y A LA ACOMODACION
CONJUNTIVAS ROSADAS ESCLERAS ANICTERICAS
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, NO CONGESTIVAS
OIDOS: PABELLON AURICULAR DE FORMA Y TAMA�O NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO PERMEABLE.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA, NO ADENOMEGALIAS NI MASAS PALPABLES
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
CARDIACO: RITMICO, NO SOPLOS
PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN:BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDO HIDROAEREOS
NORMALES.
REGION GENITAL: SANGRADO MUY ESCASO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: PACIENTE CONCIENTE, COOPERATIVO, ORIENTADO EN TIEMPO,
ESPACIO Y PERSONA, NO DEFECTO MOTOR, NO PARESTESIAS NI SIGNOS MENINGEOS,
GLASGOW 15/15

*****************************************************

HALLAZGOS REVELANTES DE EXAMENES Y PROCED.DIAG (EXAMENES DE INGRESO Y EGRESO)

*****************************************************
PARACLINICA DE INGRESO
INGRESO:
MUESTRA NO. 01 ASIGNADA A: 2020/12/04 09:45
LEUCOCITOS......................: 5.60
PLAQUETAS.......................: 203
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS......: 4.94
MONOCITOS %.....................: 6.6
EOSINOFILOS %...................: 2.4
HEMOGLOBINA.....................: 15.3
LINFOCITOS %....................: 45.2
NEUTROFILOS %...................: 41.1
BASOFILOS %.....................: 4.7
HEMATOCRITO.....................: 47.0
VOLUMEN CORP. MEDIO.............: 95
CON. MEDIA DE HEMO..............: 31.0
CONC. CORP MEDIA................: 32.6
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO.......: 8.3
EXAMEN: GRUPO SANGUINEO ABO/RH - HEMATOLOGIA
MUESTRA NO. 01 ASIGNADA A: 2020/12/04 10:15
GRUPO SANGUINEO.................: "O"
FACTOR RH.......................: POSITIVO
EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA
MUESTRA NO. 01 ASIGNADA A: 2020/12/04 11:51
----------------------------------------------
GLUCOSA.........................: 126.40
EXAMEN: NITROGENO UREICO (BUN) /UREA - QUIMICA
MUESTRA NO. 01 ASIGNADA A: 2020/12/04 11:51
UREA............................: 40
EXAMEN: CREATININA - QUIMICA
MUESTRA NO. 01 ASIGNADA A: 2020/12/04 11:51
CREATININA......................: 0.6
EXAMEN: ACIDO URICO - QUIMICA
MUESTRA NO. 01 ASIGNADA A: 2020/12/04 11:51
ACIDO URICO.....................: 4.8

EGRESO:
EXAMEN: FT4 - ENDOCRINOLOGIA
Muestra No. 01 Asignada a: 2020/12/14 06:38
FT4.............................: 0.878
TSH.............................: 2.63
PACIENTES < 40 A�OS 0.40 - 4.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 40 Y 50 A�OS 0.40 - 5.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 50 Y 60 A�OS 0.40 - 6.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 60 Y 70 A�OS 0.40 - 7.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 70 Y 80 A�OS 0.40 - 8.0 uUI/ml
Leucocitos......................: 5.30
Plaquetas.......................: 194
recuento de globulos rojos......: 4.85
Monocitos %.....................: 6.0
Eosinofilos %...................: 3.0
hemoglobina.....................: 15.0
Linfocitos %....................: 45.0
Neutrofilos %...................: 41.0
Basofilos %.....................: 5.0
Hematocrito.....................: 45.8
Volumen corp. medio.............: 94
Con. media de hemo..............: 30.9
Conc. corp media................: 32.8
Volumen medio plaquetario.......: 8.4
HEMOGLOBINA GLICOSILADA.........: 5.51
GLUCOSA.........................: 110.20
UREA............................: 37
CREATININA......................: 0.7
ACIDO URICO.....................: 6.4
TRIGLICERIDOS...................: 91
CLOESTEROL......................: 175
HDL.............................: 54.60
LDL.............................: 113

*****************************************************
RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS (INDICACIONES DE INGRESO Y EGRESO)
*****************************************************
INDICACIONES AL INGRESO
P:
.
A: INGRESO A HOSPITALIZACION GINECOLOGIA 13/12/2020
D: DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:
1. N950 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA
C: ESTABLE
A: NO REFIERE
V: CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS
A: SEMIFOWLER
N: CUIDADOS DE ENFERMERIA
CONTROL DE SANGRADO
VALORACION DE ESCALAS
D: DIETA GENERAL HASTA LAS 11PM, LUEGO NADA POR VIA ORAL
I: CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 MILILITROS, PASAR INTRAVENOSO A 28 GOTAS POR
MINUTO
M: -----------
E: -----------
L: -----------
C: -----------
O: COMUNICAR NOVEDADES
INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA
INDICACIONES DE ANESTESIOLOGIA
INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA
1. DIETA HIPOCALORICA 1500 KCALORIAS FRACCIONADA EN 5 TOMAS
2. CONTROL DE GLICEMIA CAPILAR AL INGRESO
3. CONTROL DE GLICEMIAS PREPRANDIALES Y 22H00 PM
4. SI VALOR DE GLICEMIA EN HOSPITALIZACION PREVIA A CIRUGIA ES MAYOR A
180 MG/DL, SE DIFIERE PROCEDIMIENTO
5. MIENTRAS ESTE HOSPITALIZADA, CONTROL DE GLICEMIAS SEGUN ESQUEMA CON INSULI
NA CRISTALINA
180-220: 2 UI
221-280: 4 UI
281-330: 6 UI
MAYOR A 331: COMUNICAR A MEDICO RESIDENTE
6. DIA LUNES REALIZAR: BH, HEMOGLOBINA GLICOCILADA, GLUCOSA BASAL, UREA, CREATI
NINA, ACIDO URICO, PERFIL LIPIDICO, TIROIDEO
7. REALIZAR INTERCONSULTA A SU INGRESO PARA MEDICINA INTERNA
8. ORDENES DE DEMAS SERVICIOS
.
INDICACIONES DE ANESTESIOLOGIA
- AYUNO PREOPERATORIO DE 8 HORAS
- RANITIDINA 50 MILIGRAMOS + METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS ENDOVENOSOS
PREVIO A LA CIRUGIA.
 - CATETER INTRAVENOSO # 18/20
- HIDRATACION CON CLORURO DE SODIO 9,0% IV A 14 GOTAS X
- BAJAR A QUIROFANO A SOLICITUD Y/O HORA INDICADA
- AVISAR EVENTUALIDAD

INDICACIONES DE EGRESO
INDICACIONES:
- REFERENCIA A OTRA CASA DE SALUD DE MAYOR COMPLEJIDAD
DRA.VILMA PUNINA

***********************************************************
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
***********************************************************
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

1. N950 OTROS TRASTORNOS MENOPAUSICOS Y PERIMENOPAUSICOS

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA
HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA

***********************************************************

DIAGNOSTICOS DE EGRESO
***********************************************************
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. D250 LEIOMIOMA DEL UTERO
LEIOMIOMA SUBMUCOSO DEL UTERO
LEIOMIOMA SUBMUCOSO DEL UTERO
2. N950 OTROS TRASTORNOS MENOPAUSICOS Y PERIMENOPAUSICOS
HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA
HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA

******************************************************************
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICOS
******************************************************************
PACIENTE, HIDRATADA AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ORIENTADO EN TIEMPO,
PERSONA Y ESPACIO, NO PRESENTA COMPLICACIONES, MANTIENE BUEN PRONOSTICO
POR LO QUE SE DECIDE EL ALTA.

*****************************
EGRESO
*****************************
INDICACIONES:

1.- CONTINUAR CON INDICACIONES DE ESPECIALIDAD

2.- COMUNICAR NOVEDADES
MD BATALLAS
VALORACION NUTRICIONAL
GENERAL.