DECLARACION JURADA

Yo, TATIANA HAYDEE TOLENTINO BRACAMONTE, identificada con D.N.I.

N° 72095774, con domicilio en el H.U.P. Las Delicias Mz. 4 lt 20 – Nuevo Chimbote. En
el proceso que se le sigue a don: FELIX SEGUNDO TOLENTINO BURGOS, por
Alimentos, ante el 1° Juzgado de familia Exp. 03656-1999.

DECLARO BAJO JURAMENTO :

Que, en la fecha el Sr. FELIX SEGUNDO TOLENTINO, me hace entrega de la

suma de S/. 1680.11 soles (MIL SEISCIENTOS OCHENTA CON 11/100 SOLES) En
Efectivo. Monto adeudado por concepto de pensiones devengadas según la resolución
N° 57 del catorce de Octubre del año dos mil trece. Correspondiente al periodo Octubre
2011 hasta Junio 2013, además hace entrega de S/ 2775.00 soles (DOS MIL
SETECIENTOS SETENTA Y CINCO CON 00/100 SOLES) en efectivo, monto adeudado
por pensiones pendientes de pago correspondientes al periodo Julio 2013 hasta Julio 2016
del Exp. 03656-1999-0-2501-JR-FC-01 1° Juzgado de Familia de la Corte Superior de
Justicia del Santa.- Materia: Alimentos.
Dando fe, que lo declarado es verdad, legalizo mi firma ante notario público.

Chimbote, 28 de junio del 2016.

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TATIANA HAYDEE TOLENTINO BRACAMONTE
D.N.I. N° 72095774