ESCUELA DE MEDICINA

FACULTAD DE MEDICINA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

MORTALIDAD MATERNA Y
MORBILIDAD MATERNA GRAVE
MEDMATFE 2016

Dr. Claudio Vera P-G.

Territorios de acuerdo a área

Duley L. Semin Perinatol 2009. 33:130-137

Territorios de acuerdo a población

Duley L. Semin Perinatol 2009. 33:130-137

Territorios de acuerdo a mortalidad
materna

Duley L. Semin Perinatol 2009. 33:130-137

Trends in
Maternal Mortality: 1990 to 2013
Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division
Objetivos del milenio…2015

 Septiembre 2000 ODM para el 2015

8 Objetivos del desarrollo del milenio
 3 Relacionados con Salud materno-
infantil
 5 objetivo:
 mortalidad materna en 75% de la de 1990

http://www.un.org/millenniumgoals/beyond2015.shtml
Objetivos para el Desarrollo
Sustentable para el 2030
 Eliminar la mortalidad materna prevenible con una
meta de reducción de 2/3 la RMM existente en el
año 2010 en las naciones con RMM < 420 por 100
000 NV.
 Equivale a una reducción anual cercana a 5,5%
 Lograr equidad en poblaciones vulnerables

World Health Organization. Strategies toward ending preventable maternal

mortality (EPMM). 2015. Disponible en:
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/epmm/en/.
Kassebaum NJ, et al. Lancet 2014
  Reducción de mortalidad
materna global estimada
de 376 034 muertes en
1990 a 292 982 muertes
en 2013
 MM Cae más de 1%
anual
 Más acelerada últimos
años
 Aún se necesita la
reducción de 200 000
muertes maternas
anuales para lograr el
MDG 5

Kassebaum NJ, et al. Lancet 2014

 Mortalidad Materna
 Al día 800 mujeres mueren de causas prevenibles
relacionadas con el embarazo y parto
 99% de las muertes ocurren en países en desarrollo
 Factores asociados incluyen edad y ruralidad
 Atención por personal capacitado puede salvar vidas
 Desde 1990 la mortalidad materna disminuyó un
47% al 2010, insuficiente para alcanzar las metas
propuestas para el 2015

WHO 2012
 ¿Cuándo?

Figure 4 Mortality during pregnancy and by time since end of pregnancy in Matlab, Bangladesh Data from reference 3. Black lines
show 95% CI.

Carine Ronsmans , Wendy J Graham Maternal mortality: who, when, where, and why The Lancet, Volume 368, Issue 9542, 2006, 1189 - 1200

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69380-X
Mortalidad Materna: Causas

Kassebaum NJ, et al. Lancet 2014

Countdown to 2015: Maternal, Newborn & Child Survival.
Decade Report (2000-2010)
WHO UNICEF

Khan KS et al. WHO analysis of causes of

maternal death: a systematic review.
Lancet 2006.
 Mortalidad Materna: Causas_2

Khan KS et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006.
Factores socio-económicos

Ronsmans et al. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006
 Definiciones de mortalidad materna

Intraparto: durante el parto o primeras 24 horas

Postparto: 24 horas a 42 días después del parto
Tardías: 6 semanas a 1 año
Kassebaum NJ, et al. Lancet 2014
EN CHILE…
 Figure 1. Trend for maternal mortality ratio, Chile 1957–2007.

Koch E, Thorp J, Bravo M, Gatica S, et al. (2012) Women's Education Level, Maternal Health Facilities, Abortion Legislation and Maternal
Deaths: A Natural Experiment in Chile from 1957 to 2007. PLoS ONE 7(5): e36613. doi:10.1371/journal.pone.0036613
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0036613
En Chile….
Mortalidad materna en Chile y el cumplimiento
del 5° Objetivo Del Milenio

Proyección RMM para Chile de

10 a 25 por 100.000 n.v. al 2030
Kassebaum NJ, et al. Lancet 2014
RMM Chile 1990-2014
Razón de Mortalidad Materna según causa.
Chile 2012

6,6

4,9

4,1

2,5

1,6

0,8 0,8 0,8

0,0

Aborto Edema, Hemorragia en el Complicaciones Sepsis puerperal Complicaciones Muertes Muerte materna Muertes
proteinuria y embarazo, parto predominantes, y otras relacionadas con obstétricas de debida a obstétricas
trastornos y el puerperio relacionadas con infecciones el puerperio causa no cualquier causa indirectas
hipertensivos en el embarazo y el específica obstétrica que
el embarazo, parto ocurre después
parto y el de 42 días pero
puerperio antes de un año
del parto

Fuente: www.deis.cl
 Eventos maternos graves: desde un indicador hacia un
sistema de aprendizaje y mejoramiento

 2007 Norma de auditorias de muertes maternas,

fetales e infantiles.
 2011 Comisión nacional de auditoría de Mortalidad
Materna
 2013 Programa de calidad y seguridad en la
atención de salud
 Norma sobre calidad de atención, reporte de eventos
adversos y eventos centinela incluye:
 Muerte Materna, Muerte Fetal tardía, Asfixia Neonatal

MINSAL
CONCEPTO DE MORBILIDAD
MATERNA GRAVE
“NEAR MISS”
 Caso
 Puérpera de 7 días consulta en servicio de urgencia de
maternidad por metrorragia, fiebre y mareos de 24 h de
evolución. Traída por familiares.
 Antecedentes primípara, obesa, cursó embarazo fisiológico,
inducción de trabajo de parto a las 41 semanas, Fiebre
intraparto. RN 4000g hospitalizado por sospecha de
infección que se descartó alta a las 48h.
 Al ingreso con shock séptico, lactato 5,2 mmol/l, loquios
purulentos mal olor. Deterioro progresivo con apoyo
vasoactivo y antibióticos. Metrorragia persistente.
 Histerectomía de urgencia.
 Hospitalizada en UCI con tratamiento antibiótico y soporte
hemodinámico, alta a los 14 días.
Muertes Maternas

No muertes
Iceberg de Heinrich

1
Eventos adversos “graves”

29 Eventos adversos “leves”

300 Incidentes
Heinrich HW. Industrial accident prevention: a scientific approach.
New York and London: McGraw-Hill; 1941.
 Espectro de morbilidad materna
Todos los embarazos
Embarazos no Embarazos
complicados complicados

Condiciones Condiciones
sin amenaza vital de potencial amenaza vital

Condiciones
de amenaza vital

Sin complicaciones

Say L, Souza JP, Pattinson RC, W. H. O. working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal
health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287-96
 Todas las embarazadas y puérperas hasta los 42 días

Sin complicaciones

Modificado de: Say L. et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009
 Morbilidad Materna Grave:
“Near Miss”
 Una mujer que casi muere pero sobrevive a
una complicación ocurrida durante el
embarazo, parto o hasta los 42 días de la
resolución del embarazo.
 Sobrevive a una condición de amenaza vital
(ej: insuficiencia de un órgano).

World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications:
the WHO near-miss approach for maternal health. 2011
 Criterios OMS 2011
 2007 OMS Desarrollar definiciones
estandarizadas y criterios uniformes
para la identificación de los casos de
morbilidad materna severa
 Enfoque en los casos más graves
primariamente en la presencia de
insuficiencia de órganos
 2011 OMS Propone un sistema de
mejoría continua a nivel de centro de
salud o sistema de salud
 Serie de indicadores para la evaluación
de la calidad del cuidado materno en
un centro o para un sistema de salud

World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications:
the WHO near-miss approach for maternal health. 2011
 Evidencia sobre desarrollo criterios
OMS para selección de casos de MMG
 Etapa I: Revisión sistemática de experiencia anteriores
 Desarrollo de definición
 Desarrollo de criterios de identificación de casos y morbilidad
materna grave basados en insuficiencia de órganos
 Etapa II: Confiabilidad y validación retrospectiva de los
criterios
 Concordancia buena a excelente con otro método para
insuficiencia de órganos (SOFA: sequential organ failure
assessment)
 Sensibilidad 100% y especificidad 99% para detección de muertes
maternas
 LR positivo 106 y LR negativo 0,0 para muertes maternas
 Identificación de los casos: OMS_1
Criterios Clínicos
(potencial amenaza vital)
Eclampsia
Preeclampsia Severa
Hemorragia postparto
severa (>1lt)
Sepsis o infección sistémica
grave
Rotura uterina
Complicaciones graves de
aborto
Criterios de Manejo Criterios de insuficiencia
(potencial amenaza vital) orgánica (amenaza vital)
Admisión a UCI Cardiovascular
Radiología Intervencional Respiratoria
Laparotomía (excluye cesárea) Renal
incluye histerectomía Hematológica/coagulación
Uso de productos sanguíneos Hepática
Neurológica
Uterina
WHO near-miss approach for maternal health. 2011
 Identificación de los casos: OMS_2
Criterios de insuficiencia orgánica (amenaza vital)

Sistema Criterios Clínicos Criterios de Criterios de

comprometido laboratorio tratamiento
Cardiovascular Shock -Hipoperfusión Administración
Paro Cardiaco severa (lactato > 45 continua de agentes
mg/dl o > 5 mmol/l) vasoactivos
-acidosis severa Reanimación
ph<7,1 cardiopulmonar
Respiratorio Cianosis Aguda Hipoxemia Severa Intubación y
Respiración Saturación de ventilación sin
Jadeante oxígeno <90% relación con la
Taquipnea severa durante ≥60 min anestesia
FR >40 rpm o PAO2 / FiO2 <200
Bradipnea severa
FR < 6 rmp

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

 Identificación de los casos: OMS_3
Criterios de insuficiencia orgánica (amenaza vital)

Sistema Criterios Clínicos Criterios de Criterios de

comprometido laboratorio tratamiento
Renal Oliguria que no Azotemia aguda Diálisis en caso de
responde a fluidos grave (creatinina ≥ insuficiencia renal
o diuréticos 3,5 mg/dl) aguda
Hematológico Alteraciones de la Trombocitopena Transfusión masiva
Trastorno de la coagulación aguda severa de sangre/glóbulos
coagulación (<50.000 rojos (≥5 Unidades)
plaquetas/ml)
Hepático Ictericia en Hiperbilirrubinemia
presencia de aguda severa
preeclampsia (bilirrubina > 6
mg/dl)

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

 Identificación de los casos: OMS_4
Criterios de insuficiencia orgánica (amenaza vital)

Sistema comprometido Criterios Clínicos Criterios de

tratamiento
Neurológico Pérdida prolongada del
conocimiento (> 12 horas)
AVE
Crisis epilépticas no
controladas (status
epiléptico)
Parálisis Generalizada
Uterino Histerectomía después
de infección o
hemorragia

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

 Caso
 Puérpera de 7 días consulta en servicio de urgencia de
maternidad por metrorragia, fiebre y mareos de 24h de
evolución. Traída por familiares.
 Antecedentes primípara, obesa, cursó embarazo fisiológico,
inducción de trabajo de parto a las 41 semanas, Fiebre
intraparto. RN 4000g hospitalizado por sospecha de
infección que se descartó alta a las 48h
 Al ingreso con shock séptico, lactato 5,2 mmol/l, loquios
purulentos mal olor. Deterioro progresivo con apoyo
vasoactivo y antibióticos. Metrorragia persistente.
 Histerectomía de urgencia
 Hospitalizada en UCI con tratamiento antibiótico y soporte
hemodinámico, alta a los 14 días
 Identificación de los casos: OMS_2
Criterios de insuficiencia orgánica (amenaza vital)

Sistema Criterios Clínicos Criterios de Criterios de

comprometido laboratorio tratamiento
Cardiovascular Shock -Hipoperfusión Administración
Paro Cardiaco severa (lactato > 45 continua de agentes
mg/dl o > 5 mmol/l) vasoactivos
-acidosis severa Reanimación
ph<7,1 cardiopulmonar
Respiratorio Cianosis Aguda Hipoxemia Severa Intubación y
Respiración Saturación de ventilación sin
Jadeante oxígeno <90% relación con la
Taquipnea severa durante ≥60 min anestesia
FR >40 rpm o PAO2 / FiO2 <200
Bradipnea severa
FR < 6 rmp

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

 Identificación de los casos: OMS_3
Criterios de insuficiencia orgánica (amenaza vital)

Sistema Criterios Clínicos Criterios de Criterios de

comprometido laboratorio tratamiento
Renal Oliguria que no Azotemia aguda Diálisis en caso de
responde a fluidos grave (creatinina ≥ insuficiencia renal
o diuréticos 3,5 mg/dl) aguda
Hematológico Alteraciones de la Trombocitopena Transfusión masiva
Trastorno de la coagulación aguda severa de sangre/glóbulos
coagulación (<50.000 rojos (≥5 Unidades)
plaquetas/ml)
Hepático Ictericia en Hiperbilirrubinemia
presencia de aguda severa
preeclampsia (bilirrubina > 6
mg/dl)

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

 Identificación de los casos: OMS_4
Criterios de insuficiencia orgánica (amenaza vital)

Sistema comprometido Criterios Clínicos Criterios de

tratamiento
Neurológico Pérdida prolongada del
conocimiento (> 12 horas)
AVE
Crisis epilépticas no
controladas (status
epiléptico)
Parálisis Generalizada
Uterino Histerectomía después
de infección o
hemorragia

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

PREVALENCIA DE
MORBILIDAD MATERNA
GRAVE (MMG).
 Prevalencia Global de MMG

*Estimaciones de estudios reportados por separado considerados valores extremos.

Tuncalp O, et al. BJOG 2012

Say L, et al. Reprod Health 2004
Prevalencia Global de MMG

* No se estimaron los rangos en el estudio original por lo cual se reporta el valor superior
e inferior.

Sousa M et al. Cad Saúde Pública. 2008;24(3):653-62

 Prevalencia en Chile
Criterio Prevalencia por 1000
partos
Histerectomía obstétrica 1a2
Hospitalización en UCI 11,8

 20% De las histerectomías obstétricas fueron por metritis

 27% de las hospitalizaciones a UCI fueron por infecciones obstétricas y no
obstétricas

-Robert JA, et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2010; 75(5): 300-305.
-Aguilera B, et al. Rev Obstet Ginecol - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luís Tisné Brousse
2006; 1(1): 39-44
-Hasbún J, et al. Rev Med Chil 2013 ; 141: 1512-1519
 Criterios para identificación de los
casos
Criterios Clínicos Criterios de Manejo Criterios de insuficiencia de
órganos (amenaza vital)

Ventajas • Aplicación fácil • Fácil identificación • Existencia de

• Obtención de casos marcadores específicos
retrospectiva posible • Permite análisis • Criterios estandarizados
• Permite evaluar retrospectivo • Facilita vigilancia activa
calidad de atención evitando el problema de
de una patología calidad de información
específica
Desventajas • Puede sobreestimar • Pobre accesibilidad • Depende de condiciones
los casos a camas de relacionadas con calidad
• Puede omitir causas cuidado intensivo de atención local
de difícil diagnóstico • Diversidad de • Requiere tecnología
no fatales criterios para • Identificación
• Costos de la hospitalización en retrospectiva es
investigación UCI compleja

Pattinson RC, Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death

enquiries. Br Med Bull 2003; 67 231-43
 Estimación de elegibles y eventos
Número de 1.000 2.000 4.000 10.000
partos
Número 37 75 150 375
esperado de (15 a 75) (37 a 300) (75 a 300) (187 a 750)
elegibles

Número 7 15 30 75
esperado con (3 a 15) (7 a 30) (15 a 60) (37 a 150)
eventos
maternos
severos
(MM+MMG)

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN
Formulario

WHO near-miss approach for maternal health. 2011

Aspectos para análisis
 Fases de retraso
 Asignación de la causa subyacente
 Detección de las brechas de atención y
oportunidades de prevención
Evaluación de las fases de retraso
 Asignación de causa
 Paralelo al sistema
propuesto por OMS para
clasificar las Muertes
Maternas con CIE 10
 Causa principal
 Causa subyacente

 Otras condiciones
significativas

World Health Organization. The WHO application of ICD-10 to death during pregnancy,
childbirth and puerperium: ICD MM. France:
World Health Organization, 2012.
 Detección de brechas en la atención de salud y
oportunidades de prevención

 Clasificación Prevenible o no prevenible (Nomenclatura seguridad del

paciente)
 ¿Es un eventos adverso?: la presencia de un daño relacionado al manejo
clínico incluyendo fallas en diagnóstico, tratamiento, o fallas en los
sistemas o equipos utilizados para proveer el cuidado.
 Eventos adversos prevenibles serían aquellos que incluyen errores de
manejo clínico u otro tipo de falla en los sistemas o equipos.
 Potenciales eventos adversos o incidentes (Near Miss) corresponderían a
errores graves que tienen el potencial de causar un evento adverso pero
falla por azar o por que es interceptado
 En países desarrollados se estima que alrededor de
un 50% de los casos de muerte materna se asocia a
factores prevenibles.
Uso de intervenciones claves
MEJORAMIENTO
CONTINUO
• Auditoria y Retroalimentación
Identificación prospectiva de casos
•
Evaluación
• Involucrar a líderes de opinión y de
adopción temprana Basal / control
• Desarrollo y uso de protocolos locales • Auditoría clínica basada
en criterios: Morbilidad
• Recordatorios y actividades Materna Grave
educacionales
• Uso de listas de cotejo basadas en
evidencia

Implementación Análisis de
• Estrategias múltiples situación /ajuste
para mejorar el cuidado • Identificación de
oportunidades de
mejoría e
identificación de
obstáculos
 Aproximación OMS para el monitoreo de morbilidad
materna grave (MMG).

 Proceso sistemático de evaluación de MMG en un

centro o sistema de salud
 Evaluación basal, clasificación de casos con ficha clínica
e información relevante a clínicos, de-identificación con
registro de identificadores para resolver dudas, juntar al
menos 20 casos para emitir informes.
 Ciclos anuales de 4 meses evaluación basal, 2 meses
análisis, 6 meses de implementación
 Sistema de notificación voluntario, administrado a nivel
local, con resguardo de la confidencialidad de la
información, bajo un ciclo de mejoría continua.
Detección de brechas en la atención de salud y
oportunidades de prevención

 El sistema OMS considera los objetivos de:

 Evaluar el desempeño de un centro o de un sistema de
salud y determinar la frecuencia de uso de
intervenciones claves para la prevención y manejo de
complicaciones relacionadas a el embarazo y parto.
 Promover la reflexión sobre la calidad de cuidado y la
promoción de cambios que mejoren el cuidado
materno
Estrategias para la implementación del
plan de acción
 Procesos de auditoría y retroalimentación,
sistemas de identificación prospectiva de los casos,
uso de listas de cotejo basadas en evidencia,
recordatorios y actividades educacionales,
desarrollo y uso de protocolos locales y el
compromiso de líderes de opinión y de adopción
precoz.
 Informes periódicos del sistema de vigilancia
 Adaptación local de protocolos basados en
evidencia
Ejemplo:
Progresión a la muerte de sepsis grave en el embarazo: un estudio
caso-control de base poblacional en el Reino Unido

 Casos : Muertes maternas asociadas a sepsis grave

(no influenza) n=43
 Controles: Sobrevivientes de sepsis grave (no influenza) n=358
 Exposición/Condición: factores socioeconómicos, médicos,
obstétricos y de manejo
 Mujeres que fallecieron tuvieron mayor riesgo de:

Evento aOR IC 95%

No haber recibido ATB 22,7 3,64 a 141,6
Comorbilidad médica 2,53 1,23 a 5,23
Multípara 3,57 1,62 a 7,89

Mohamed-Amed O, et al BJOG 2015

Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based
case-control analysis

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology

22 JUL 2015 DOI: 10.1111/1471-0528.13551
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13551/full#bjo13551-fig-0001
Recomendaciones por los autores

 Necesidad de adherencias a las guías nacionales e

internacionales
 Vigilancia específica en las pacientes con comorbilidades
médicas incluyendo anemia
 Variables socio demográficas (desempleo) requiere manejo
intersectorial
 Sustenta guía de consenso internacional de reconocimiento
precoz y manejo de la sepsis (www.survivingsepsis.org )
 Reconoce el rol de las auditorias locales y programas de
mejoramiento continuo que favorezcan la adherencia a las
intervenciones más importantes

Mohamed-Amed O, et al BJOG 2015

 Conclusiones
 Debemos acelerar la reducción de la MM en Chile
 La monitorización de MMG ha sido propuesta como
estrategia para reducir los eventos maternos graves
(MMG y MM).
 Una apropiada implementación considera la detección
de las causas comunes, enfocadas en fallas del sistema
y posibles de mejorar mediante ciclos de mejoría
continua.
 Debe lograr emitir recomendaciones útiles que
permitan mejor anticipación y manejo de las causas
subyacentes y así lograr disminuir la MM.