DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

En……(ciudad)……….., con fecha………….………………..…………...de….,Yo

.................................................. de nacionalidad ..................................................
R.U.T.........................., domiciliado en.........................................., comuna
de..........................., vengo a declarar que:

Con fecha………………… de…..., en circunstancias que……(Ej.: mientras conducía

por / estando el vehículo estacionado / circulando por / etc.)………, el vehículo
asegurado marca …………, modelo …….., año de fabricación …….., patente
…….., sufrió daños materiales, como consecuencia de lo siguiente: ……. (Relatar
lo sucedido)……………………

Además, en el mismo evento, participaron los siguientes vehículos,…… (Detallar

marcas, modelos, patentes, nombres de los conductores y cualquier otra antecedentes que
sirva para la persecución civil por los daños ocasionados, como domicilios, teléfonos y
casillas de mail)…….

Declaro bajo juramento que la información aportada es expresión fiel de las

circunstancias que dieron lugar a los hechos constitutivos del sinestro denunciado.

La presente declaración se formula para efectos de cumplir con lo dispuesto en el

artículo 168, de la ley Nº18.290.

……………………………………………………
NOMBRE COMPLETO
RUT