DIPLOMADO VIRTUAL EN

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

Guía didáctica 3: Radicación y trazabilidad de las facturas

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DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 Se espera que con los temas abordados en la Guía Didáctica del MÓDULO
3: RADICACIÓN Y TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS, el estudiante logre la
siguiente competencia específica:

 Identificar la factura como soporte básico de seguimiento y control para la

generación e informes, toma de decisiones y medir la gestión de la auditoria
y la cartera.

Los contenidos temáticos a desarrollar en la guía didáctica del módulo 3,

son:

Radicacion de las cuentas

medicas

Trazabilidad de la factura

Condiciones para una

excelente auditoria de
cuentas

Ilustración 1: Contenidos temáticos.

Fuente: Autor

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Tema 1: Radicación de las cuentas medicas
Tema 1: Nombre del tema
LA RADICACION DE CUENTAS MÉDICAS BASADA EN UN MODELO DE
CONTROL DE LA TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS
En Colombia la reorganización del sistema de salud a través de la Ley 100
de 1993, y sus siguientes reformas, que han pretendido modificar y fortalecer el
sistema, cambiaron las reglas de juego y la manera de interrelacionarse de los
actores.

Planteó la necesidad de modificar la forma como se venían haciendo

las cosas y forzó a convocar esfuerzos con miras a manejar las entidades
prestadoras de servicios como una empresa.
El hacer claridad en que la principal fuente de recursos, y en algunos casos
la única, es la venta de servicios, obligó a las directivas del sector a mejorar o a
implementar por primera vez sistemas de información integrales e integrados.
Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que se
encontraban frente al reto de mantenerse “vivas, saludables y competitivas”,
siendo uno de los motores la capacidad de facturar y radicar bien y
oportunamente los servicios prestados.
Dentro de este nuevo entorno el proceso de facturación y Auditoría de
cuentas cobraron mayor interés y esfuerzo, pues es allí donde se producen y
revisan las facturas de venta a cargo de los terceros pagadores (EPS-EAPB).
Aunque no es donde se realiza la atención (que en este caso estaríamos
hablando de un modelo en la calidad de atención y seguridad del paciente), pero

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sí donde se resume el resultado de ésta, desde el punto de vista económico,
por lo tanto, el disponer oportunamente de la totalidad de la información requerida
para la facturación se convirtió en elemento central para los hospitales y Clínicas.
Por lo anterior, se ha forzado a las instituciones Clínicas a implantar un
sistema ágil e integrado, capaz de asegurar un proceso de facturación
(grabación de cargos) en un tiempo prácticamente real, descentralizado en donde
se preste el servicio, con presencia a lo largo y ancho de la organización, con
apoyo directo y permanente del Área de Auditoria de cuentas médicas, con la
posibilidad de alimentar un sistema de información que de manera inmediata
permita digitar los procedimientos realizados, los exámenes solicitados, los
medicamentos y suministros requeridos, los honorarios del médico y en fin, la
totalidad de las actividades prestadas al paciente.
Dentro de su personal, es conveniente contar con facturadores que
conozcan la totalidad de los convenios, convirtiéndose en auditores proactivos
que eviten glosas y no pagos por errores al facturar, igualmente, en vigilantes
del sistema verificando permanentemente que las tablas y los perfiles de los
convenios estén actualizados de acuerdo con lo pactado en cada contrato, labor
fundamental, lo anterior marca el inicio de un proceso que se complica por otras
factores tales como el responsable de la cuenta, las tarifas pactadas y los
documentos requeridos por las aseguradores y otros terceros pagadores para la
atención de sus afiliados.
“Sería muy sencillo si existieran tarifas de contratación por
complejidad e infraestructura de las instituciones y un solo manual
normativo de actividades y procedimientos con conceptos claros de lo que
cubre cada atención y su tarifa. “
Pero usualmente la realidad es bien diferente. Y adicionalmente se otorgan
descuentos por pronto pago. Más aún, hay entidades que otorgan descuentos
comerciales y financieros simultáneamente.
En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de posibilidades
que puede ser tan variado, como el número de entidades contratantes existentes,
es importante recalcar que el sistema de prestación de servicios aún se

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encuentran entidades que negocian los servicios de manera totalmente diferente a
las aseguradoras típicas (multinacionales, compañías de seguros, pólizas de
hospitalización y cirugía extranjeras), Toda esta variabilidad en el esquema de
contratación y de tarifas hace que el proceso de Auditoría de cuentas sea
realmente complejo.
Esta situación se dificulta mas si se tiene en cuenta que un usuario puede
contar con diferentes formas de pago, verificación y autorización de la prestación
del servicio, de lo contrario, el usuario se clasifica como paciente de pago directo o
particular.
El detectar el momento en el cual los gastos de atención son con cargo a un
tercero (EPS_EAPB) y el inicio de responsabilidad de otro es crucial para efectos
de una facturación oportuna y clara, así como para efectos contables y correcto
registro de los ingresos y la auditoria de soportes.
De ahí en adelante el proceso de Auditoría de cuentas iniciaría con las
siguientes recomendaciones, se debe revisar y pre-visar:
El tipo de cliente (empresa que paga el servicio de salud).
El tipo de usuario (beneficiario, cotizante, otro beneficiario, particular,
vinculado).
Datos básicos del usuario (edad, sexo, diagnósticos, tratamientos).
El tipo de Evento (enfermedad general, accidente laboral, accidente de
tránsito, enfermedad profesional, maternidad).
El tipo de contrato (evento, paquete, capitación), y si existe una partición de
la cuenta.
El tipo de Tarifa y su aplicación Vs la Historia Clínica (manual Soat, manual
ISS, portafolio propio, tarifas combinadas).
El tipo de atención recibida (urgencias, cirugía, hospitalización, consulta,
ayudas Dx etc.).
Las autorizaciones, ordenes de servicio, códigos, (físicas, verificables, pág.
web).
Los soportes adjuntos a la factura (deben coincidir en orden al detalle de
cargos, como por ejemplo: resultados de exámenes de laboratorio, lecturas de RX

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y Patologías, reporte de ambulancia, copia de remisión, soporte de transfusiones
sanguíneas, soporte de compra de material de osteosíntesis, reporte de gasto de
oxígeno, control de líquidos (paciente en UCI), registro de medicamentos, terapias,
exámenes externos,)
La Pertinencia medica de los servicios prestados, (ese aspecto combina la
atención clínica, con la racionalidad y oportunidad del servicio médico, asociado a
la historia clínica, los medicamentos, insumos, exámenes y el manejo médico y
administrativo de los recursos en pro de resolver el asunto clínico en el menor
tiempo posible y con la mejor calidad en la prestación).
Elaboración de notas crédito (descuentos), que se deben realizar a la
factura, cuando se detectan anticipadamente los errores en la facturación, ya sea
por cantidad, tarifa, subfacturación, pertinencia o sin soportes en la historia
clínica., estas se realizan antes de radicar la cuenta en la empresa del tercero
pagador (EPS_EAPB), con el fin de evitar glosas, que retrasan al pago de los
demás servicios, e influyen negativamente en el flujo de caja.
Elaboración del RIPS, dando cumplimiento a la normatividad del registro de
la información.
Radicación de las facturas, estas se radican de acuerdo a unas fechas
programadas y convenidas entre el cliente y la IPS.

La cadena no termina en el proceso de radicación de las facturas, allí

entra en escena el Área de Cartera que inicia el cobro y seguimiento del pago de
las facturas, el control debe ser muy estricto para poder monitorear el
cumplimiento de los mismos, de acuerdo con lo estipulado en el contrato. Esta

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vigilancia es muy importante cuando el contrato contempla un anticipo o una cifra
determinada, pues si la facturación se pasa del monto acordado, el excedente
debe ir a conciliación representando a la entidad un costo de oportunidad y un
gasto por concepto de asesoría legal.
Se ha convertido en práctica común cancelar las facturas por medio de
transferencia electrónica. Debe solicitarse, sin excepción, que se remita a la
entidad fotocopia de la consignación acompañada de la relación correspondiente,
con el fin de descargar correctamente la cartera y tener un estado real de la
misma.
Para el área de Auditoria de cuentas, es conveniente la respuesta
oportuna por parte de su equipo de trabajo, en el caso de glosas y aplicación
de notas crédito y/o débito.
De acuerdo a lo estipulado en el decreto 4747 de 2007 y la resolución 3047
de 2008, esta es una responsabilidad directa de esta área, no solo la respuesta,
sino también la argumentación y sustentación de las mismas, al igual que la
retroalimentación a las áreas de facturación, admisiones y convenios de la IPS.
Puesto que la contratación tiene infinidad de escenarios, el auditor
tanto técnico, como médico, debe saber que, con una misma aseguradora se
pueden pactar diferentes servicios aprecios distintos de acuerdo con el plan a
contratar: medicina prepagada, POS, PAC o servicios “cruce” que contemplan
usuarios con prepago y planes básicos con una misma aseguradora que puede
contratar diferentes modalidades de atención con diferentes esquemas de
facturación, es por ello que se insiste en que los términos de la contratación sean
claros y específicos.
El contrato o convenio se convierte en el hilo conductor de la facturación y
la Auditoria, en él deben quedar descritos detalladamente el objeto del contrato,
las tarifas, las fechas de radicación, la forma de pago, el cobro de intereses de
mora en caso de retraso en la cancelación de facturas, el cumplimiento obligatorio
de normas que los entes rectores emitan (resoluciones sobre la atención de los
pagos, revisión de cuentas, glosas, fechas de remisión de facturas, manejo de
notas débito y crédito, etc.), el trámite para la autorización de servicios, los

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documentos que deben ir anexos a la factura, el recaudo de cuotas moderadoras y
copagos, la vigencia y los mecanismos de renovación, las causas de terminación
del contrato y el tiempo de aviso, etc.
Así mismo, para los auditores es conveniente recordar que existen
varias modalidades de contratación: por capitación, por evento, por paquetes,
etc. para la definición de las modalidades es imperativo que las entidades
hospitalarias conozcan los costos fijos y variables involucrados en los servicios.
No debe olvidarse que en el sistema de capitación el riesgo recae sobre la
entidad prestadora, por ello se aconseja capitar aquellos niveles donde los costos
y frecuencias sean de fácil determinación (primer nivel y determinados servicios de
segundo nivel).
Aquellas actividades que representen alto costo se deben contratar por
evento.
En la medida en que se tenga experiencia en la contratación por capitación
se puede ir avanzando en la inclusión de niveles de complejidad, es claro que
quien no conozca sus costos, sus fortalezas y debilidades no podrá enfrentar con
éxito la competencia.

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Tema 2: Trazabilidad de la factura

INICIOS DE LA TRAZABILIDAD DE LA FACTURA, COMO CONTROL DE LOS

INGRESOS, desde el AREA DE AUDITORIA DE CUENTAS.
Esta actividad se debe ubicar usualmente dentro de la división financiera
del hospital y cumple una labor de recolección de ingresos, mediante el
seguimiento estricto de la factura como documento que se genera y debe salir
radicado para la EPS, Su objetivo es hacer una relación completa del valor de los
servicios que se prestaron o se van a prestar a un paciente, para realizar su cobro
correcta y rápidamente, generar la factura, auditarla, y radicarla.
La importancia de esta actividad radica en que aquí es donde se concentra
toda la información de lo que se le hizo al paciente, esta información no sólo es
necesaria para el cobro de una cuenta, sino para suministrarla a otras áreas del
hospital o Clínica, en resumen, se puede decir que la trazabilidad de la facturación
tiene como funciones clave:
Recopilar y organizar la información que generan los servicios sobre la
atención prestada a un paciente.
Reproducir una factura para poder cobrarle correctamente al responsable
de la cuenta
Para responder a las necesidades económicas de una IPS, se puede
concebir como una sencilla “fábrica de información”, que utiliza como insumo los
soportes de los servicios prestados a un paciente, los procesos y origina unos
productos finales llamados facturas o cuentas de cobro. Además debe generar
otros subproductos (indicadores e Informes) destinados a las demás áreas de la
IPS.

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 COMO EL AREA DE AUDITORIA ATIENDE TAMBIEN LAS
NECESIDADES DE DISTINTOS CLIENTES…Como son el área de Facturación,
contratantes ,pacientes, médicos, especialistas, tiene la responsabilidad de
colaborar y asesorar para el de tramite rápido y correcto de la cuenta o factura de
los servicios prestados, asegurar su pago y salida mediante la radicación de la
misma una vez claro esta este auditada y revisada.
Resolviendo todo tipo de “trabas de orden administrativo” que
dificulten la admisión, atención, facturación, revisión, radicación y pago de
la factura.
El área de Auditoria de cuentas Medicas, es la encargada de la generación
de información para las directivas del hospital o Clínica, para garantizar los
ingresos financieros del hospital por concepto de cobros de servicios prestados a
los pacientes.
La responsabilidad ante las directivas está en producir rápidamente y con
precisión estas auditorías, para que las empresas contratantes de los servicios,
paguen a la IPS los dineros a cobrar, esta información se puede resumir en lo
siguiente:
Los contratos ya existentes: No necesariamente las directivas deben
estar enteradas de todos los contratos, pero sí por lo menos de los más
importantes, de estos deben saber cuáles están próximos a vencerse, cuál es la
fecha de vencimiento, lo relativo a su cumplimiento financiero, el volumen de
atención y los efectos financieros de una posible renovación, seguramente la
terminación de alguno de éstos va ser significativo para el estado financiero de la
IPS por lo tanto, las directivas deben estar pendientes de los contratos para poder
tomar decisiones del caso.
Información financiera: Es importante que las directivas tengan claros
datos agregados como: monto facturado por convenio o contrato, participación en
el total de la facturación, cargos pendientes por facturar al cierre del mes, facturas
pendientes por radicar, estadísticas tales como número de personas facturadas en
el mes, y cantidad y porcentajes por tipo de paciente. Así mismo, deben saber

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valores agregados de las glosas recibidas, las principales razones, qué
aseguradores o contratantes están realizando mayores objeciones a las cuentas,
el número de días que se demora la respuesta a las glosas, las acciones
correctivas y seguimiento.
Tareas con otras áreas Financieras: Cartera: recibe copias de las cuentas
para diligenciar el cobro de las mismas
Contabilidad: recibe copias de cuentas de cobro para su registro en las
cuentas por cobrar del período
Presupuesto: recibe copias de cuentas de cobro para estimar los ingresos
del siguiente período
Tesorería: recibe copias de las cuentas que va a cancelar el contratante y el
informe de cheques recibidos
Costos: para determinar si los valores cobrados están o no cubriendo los
costos de los servicios prestados.
Al área de Auditoria de Cuentas médicas, las directivas le deben comunicar
oportuna y detalladamente las condiciones de esos contratos o convenios, las
adiciones y otras modificaciones y las tarifas establecidas.
Así como el área de admisiones debe registrar con oportunidad y veracidad,
la información sobre el paciente que ingresa a la IPS, esta información es esencial
para la iniciación de la cuenta del paciente, adicionalmente, debe haber un flujo de
información regular hacia facturación, empezando por los servicios médicos, de
apoyo diagnóstico y terapéutico y de suministros, reportando los servicios que se
han dado a cada paciente y enviando los soportes de todos los servicios
prestados, con el fin de que facturación puede completar la liquidación de la
cuenta de cobro del paciente, como suministro principal para la auditoria de la
misma…
Cuando estudia e interpreta correctamente los contratos y manuales de
tarifas para cobrar de acuerdo a ellos.
Cuando liquida correctamente los servicios prestados, evitando errores de
mala interpretación, liquidación o cobro de servicios no prestados.

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 Cuando su atención al paciente o contratantes es amables y oportuna, le
facilita los trámites y responde a sus dudas con claridad.
Cuando mejora los procedimientos y controles para que todo servicio
prestado se cobre, reduciendo la subfacturación por pérdida o manejo descuidado
de documentos, o por servicios prestados sin seguir los requisitos establecidos
para su pago.
Cuando disminuye el tiempo de revisión de una cuenta a un contratante
para reducir costos financieros.
Es muy es eficiente y productiva reduciendo al mínimo los costos de
funcionamiento ocasionados por personal adicional, horas extras, elementos de
oficina y gastos generales.
Cuando entrega información oportuna, completa y veraz sobre los servicios
liquidados y cobrados a distintos contratantes o sobre el estado de los contratos,
satisface las necesidades de las demás áreas de la IPS.
El tener claro cuáles son las condiciones y exigencias del contrato desde el
principio, implica que el área podrá ser mucho más eficiente y eficaz en la
producción de sus cuentas.
Estas entidades son usuarias de la información que se genera en Auditoria,
y por tanto se tiene gran responsabilidad ante ellas, de la calidad de esta
información en las cuentas de cobro entregadas, depende la generación de
ingresos.

Tema 2: Conocimientos previos al proceso de Auditoria

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Tema 3: Condiciones para una excelente auditoría de cuentas

CONDICIONES para una excelente AUDITORIA DE CUENTAS:

Analizar y comprender los términos del contrato para la prestación de servicios, y
las tarifas asociadas al contrato o a lo relacionado con un nuevo tipo de paciente.
Debe identificar la similitud y las diferencias con la facturación de otros pacientes,
de forma que pueda asimilar esta facturación a un manual y a unos
procedimientos existentes, o diseñar nuevos procedimientos y utilizar un nuevo
método de revisión.
Conocer que servicios se encuentran contratados, cómo es remitido el
paciente a la IPS y qué documentos se requieren para autorizar la prestación de
servicios: orden de remisión, tarjeta de afiliación a una empresa, qué pagos debe
realizar el paciente, etc.
Saber previamente, los requisitos que deben llevar los soportes para el
cobro de la cuenta del paciente: firma de un médico en cada orden, datos de
identificación del paciente en cada soporte, firma del paciente en la cuenta,
reportes de exámenes, de diagnóstico, vales de atención,
etc.
Qué tarifa debe cobrar por cada servicio que se va a prestar al paciente,
cómo liquidar una cirugía, qué suministros puede cobrar y cuáles no.
El apoyo del médico auditor es fundamental en el proceso, que pueda ser
consultado y que revise la forma como se están interpretando los manuales y
cobrando los servicios.
Revisar el procedimiento establecido para reportar a facturación todos los
servicios que se van a prestar al paciente y que deben ser cobrados; si existe un
servicio nuevo que no suele reportarse regularmente, así como todo lo relativo al
funcionamiento del programa de sistemas.
Examinar si la papelería y los procedimientos de reporte de servicios
prestados en las diferentes áreas del hospital, con destino a facturación, llenan los
requisitos exigidos para este nuevo convenio, o se debe introducir ajustes o
nuevos formatos manuales o sistematizados, y las áreas de la IPS que serán

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instruidas sobre estos procedimientos, definiendo los cambios requeridos en la
facturación automatizada, el equipo auditor debe valorar si los nuevos pacientes
pueden ser facturados con la aplicación existente o si se requieren cambios en
esta.

T
3: Nombre del tema

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Como ejercicio práctico no calificable y libre a realizar, puede elaborar una lista de
chequeo con las condiciones para una excelente auditoría de cuentas médicas y
así facilitar el desempeño laboral.

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LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de Salud.
Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010.

LEURO MARTINEZ. M. Facturación y Cartera por venta de servicios de Salud.

Casa editorial. Grupo Eco médicos. Bogotá – Colombia.

MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones

Panamericana 2003.

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Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos como
material de consulta de los participantes en el Diplomado Virtual en
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS del Politécnico de Colombia, y solo
podrá ser reproducida con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los
usuarios referirla en los escritos donde se utilice la información que aquí se
presenta.

GUÍA DIDÁCTICA N°3

M2-DV02-GU03
MÓDULO 3: RADICACIÓN Y TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS
DIPLOMADO EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2021

Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica Virtual

Realización del texto: Claudia Vélez, docente virtual
Revisión del texto: Comité de revisión
Diseño: Luisa Fernanda Serna, Comunicaciones

Editado por el Politécnico de Colombia

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