Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-107
FORMATO Rev.: 00
Fecha: 30/10/2020
INSPECCIÓN DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Pág.: 1 de 1

PROYECTO:

Nombres del Ing. Residente: Fecha: Hora:

Nombres del Ing. HSE: Lugar de la inspección:

Cliente: Tipo de Inspección: Planeada No Planeada

IMPLEMENTOS PARA BOTIQUIN

ESTADO DE LOS
CANTIDAD
ITEM DESCRIPCIÓN ESPECIFICACIÓN CANTIDAD VENCIMIENTO ELEMENTOS (Nuevo / OBSERVACIÓN
FALTANTE
Usado)

1 Alcohol medicinal 250 cc. Frasco 1

2 Agua oxigenada 250 cc. Frasco 1
3 Algodón por 25 gr Bolsa 1
4 Gasa estéril 10cm x 10 cm Sobres 20
5 Esparadrapo hipoalérgico 2.5 cm x 5 yardas Unidad 1
6 Venda elástica por 4 pulgadas unidades 4
7 Venda de tela por 5 yardas unidades 4
8 Curitas uniades 20
9 Flamodil ó hirudoid 01 tubo 1
10 Apósitos de Jelonet 10x10 cm unidades 5
11 . Tablillas de madera 70x5x1 cm undades 2
12 . Tablillas de madera 30x5x1 cm unidades 2
13 Agua esteril por 1,000 cc. unidad 1
14 Guante quirúrgico descartable par 1
OTROS INSUMOS (Opcionales)
ESTADO DE LOS
CANTIDAD
ITEM DESCRIPCIÓN ESPECIFICACIÓN CANTIDAD VENCIMIENTO ELEMENTOS (Nuevo / OBSERVACIÓN
FALTANTE
Usado)
ITEM DATOS GENERALES RESULTADOS RESPONSABLE / FECHA

1 ¿El maletín esta en buenas condiciones, limpio y en el lugar que le corresponde? Si No

2 ¿Se cuenta con un listado de implementos del maletin? Si No

3 ¿Lo mencionado en el listado de implementos es lo que existe en el maletín? Si No

4 ¿Todos los insumos dentro del maletin están vigentes? Si No

5 ¿Se cuenta con la Guía de Primeros Auxilios en el botiquin? Si No

6 ¿El acceso al maletin y camilla están libre de obstáculos? Si No

7 ¿Se encuentra visible el rol de llamadas y teléfonos de emergencia? Si No

Nota: Requisito de Botiquín básico de primeros auxilios, referencia: Norma G-050 y los cliente ISA - REP - Enel

Sello y firma del Ing. Residente: Sello y firma del Ing. HSE: