nen 162. Semiologia ocular y de la visién ee tenner Eduardo Mayorga Argafiaraz y Gabriela Palis INTRODUCCION Los médicos de atencién primaria desempeftan un im- portance papel en la prevencidn y en la deteccién precoz de las enfermedades oculares. La felevancia de este papel se acentiia en aquellos médicos que trabajan en lugares donde el acceso al ‘ltalmélogo no es facil. La evaluacion de !e visidn forma parte del control perid- dico de la salud de las personas de todas las edades porque es importante detectar precozmente algunos trastornos vi- suales pasibles de correccién. La pronta intervencién en es: ta drea puede tener gran repercusién en la vida cotidiana del paciente, porque es posible que permita prevenir el desarro- llo de un defecto visual irreversible como la ambliopia, 0 simplemente mejorar el rendimiento escolar de un nif, evitar un accidente de transito a cualquier edad o la caida de un anciano Ser sistemético en la realizacién del examen fisico ocular yen su evaluacién funcional permite interpretar de un mo- do mas preciso la sintomatologfa del paciente y proveerle un tratamiento 0 la derivacién oportuna al oftalmdlogo. Esto es particularmente importante en los casos de urgencias o de emergencias oftalmolégicas. Para algunas de ellas, como se verd en el capitulo 163, “Problemas oftalmoldgicos fre- cuentes”, existen medidas que deben ser implementadas por el primer médico que asiste al paciente y durante el urayec- to hacia el lugar donde ser visto por cl oftalmélogo. Hay patologias oculares asintomaticas que provocan da- ho ocular importante, pero algunas de ellas pueden mejorar sur prondstico si se las detecta precozmente, Otras pueden ocasionar ceguera y son potencialmente tratables, como el glaucoma, la retino} patia diabética, la degeneracién macular, fa ambliopfa, los tumores intraoculares y la arteritis tempo” ral. En cuanto a las embolias oculates provenientes de las carétidas 0 del corazén, su tratamiento a tiempo puede ade- mds redundar en la preservacién de otros parénquimas. Son multiples los ejemplos de parologias que pueden po- ner en peligro tanto la visién como la vida, entre los que se encuentran los meningiomas, los aneutismas y la esclerosis multiple. El examen ocular puede, ademas, brindar infor- macién semiolégica para apoyar o desestimar diagnésticos que no son estrictamente oculares. Por ejemplo, un buen examen de fondo de ojo y un examen concienzudo de los pares craneales puede brindar signos acerca de hipertensién intracraneana y sangrado en la retina. Estos datos son de ayuda invalorable ante pacientes politraumatizados, pacien- tes con cefalea de comienzo reciente, cuando existe sospe- cha de enfermedades como la endocarditis bacteriana, tas- tomos sistémicos de la coagulacin, maltrato, etc.FUNDAMENTOS DE OPTICA La cérnea y el cristalino son los responsables de enfocar so- brela retina las imagenes que vienen desde el mundo exterior. ‘Aquellos pacientes cuyo sistema dptico enfoca estas ima- genes nitidamente sobre la retina se denominan emétropes. Cuando las imagenes tienen su foco por detris de la retina se denominan hipermétropes y cuando el foco se forma por delance, miopes. El astigmatismo es un vicio de refraccién en el cual un meridiano de la cérnea se enfoca sobre la reti- ha y otto meridiano por delante o por detrés. También puede ocurrit que ambos meridianos enfoquen, uno por delante y otro por detrds. PRINCIPALES ELEMENTOS ANATOMICOS DEL OJO La figura 162-1 muestra los elementos anatémicos que debe conocer el médico de familia. © Los pdrpados son las estructuras mds externas que prote- gen y lubrican la superficie ocular. © La exclerética es la capa mis externa del ojo, habitual- mente blanca y opaca. «El Gimbo consiste en la unién entre la cérnea y la ese rotica, + El irises la parte coloreada del ojo, que acttia como dia- fragma que regula la entrada de la luz. La pipila es la apertura redonda y central del iris que se ve desde el lado externo como un circulo negro. Su ta- mafio esté determinado por la inervacién simpatica y pa- rasimpatica del iris. © La conjuntiva es un tejido fino, vascular y transparente que cubre la cara interna de los parpados y'ka esclerdtica. © La cérmea es la cara mas anterior del ojo. Es transparen- te y est ubicada por delante del iris. : * Fl ojo es movilizado por seis misculos extraoculares, Es- tos consisten en los rectos lateral, interno, superior e in- ferior y los oblicuos mayor y menor, Estén inervados por tres pares craneales, El [V par inerva el oblicuo superior, el VI par inerva el recto externo y el IIT par inerva el r fe doles gieales! La edmara anterior consiste en el espacio comprendido enwe la cérnea y el itis. Contiene en su interior el humor acuoso. El cristalino es una lente biconvexa transparente sosteni da en su lugar por la z6nula, Participa en los mecanismos de la refraccién del ojo y tiene la responsabilidad de cambiar el foco entre fa vision lejana y la cescana. Este fendmeno se denomina acomodacién. El cuerpo ciliar es una estructura que produce el hu- mor acuoso. Su contraccién produce cambios en la tensién de la zénula para cambiar la esfericidad del cristalino, Este mecanismo es el responsable de la aco- modacién. La cavidad visrea es un espacio ubicado por detrés del ctistalino y por delante de la retina que esta leno de una sustancia gelatinosa llamada humor vitreo. La retina es un tejido neural que tapiza la cara posterior del ojo, Es la encargada de capturar ¢ iniciar la transmi- sién de fos estimulos visuales a través del nervio éptico, La indcula es el drca ceneral de la retina, responsable de la visidn de los detalles mas finos, La depresién en el centro de la mécula se llama fSvea La covoideses un tejido vascular pigmentado ubicado en- Semiologia ocular y de ta vis 1278 Esclerotica Cristalino Coroides. | Conjuntiva | Nervio tris optico hy ie il ‘ Cérnea \ Zon Pupila Cuerpo ciliar Fig. 162-1, Anatomfa ocular. A. Corte del ojo. B. 1) pupita, 2) conjunti- vay esclera, 3} limbo, 4} itis, 5) parpado. (Véase esta figura en el plie- go color) tre la retina y la esclerotica. Es responsable de prover la intigacién de las capas més externas de la retina, * El disco dptico consiste en la cabeza del nervio dptico vi- sible desde dentro del ojo. También se lo lama papila. Esta formado por axones de la capa de células ganglio- nares de la retina. DESTREZAS QUE DEBE POSEER EL MEDICO. DE FAMILIA El médico de familia debe ser capaz de examinar el ojo externo ayudado por una linterna y una fupa, de evaluar los1276 Problemas de la boca, la nariz, la garganta, los oidos y los ojos Qe Hp beta Fig. 162-2. Carte! de prueba para nifios. Fig. 162-3. Cartel de prueba para nifios o analfabetos. sflejos pupilaresy a motidad ocular, de examina lf. do de ojo y el reflejo rojo mediante oftalmoscopia ditcces, de evaluar el campo visual por el método de la'confronta, cién y de medir la agudeza visual. AGUDEZA VISUAL El examen ocular debe incluir la medicién de la agudeza visual; esto es olvidado con frecuencia por los médicos no oftalmélogos que trabajan en atencién primaria. El método més utilizado consiste en el test de Snellen, Existen otros métodos que sirven pata medi la agudeza vi. sual de los niftos y de los pacientes con deficiencias menta- les. Para medir la agudeza visual en los nifios se pueden uti- lizar lminas especiales con dibujos 0 con letras E ubicadas en distintas posiciones, En los pacientes mayores de tres afios y menores de cinco se debe usar el test de los dibujos (ig. 162-2). En los pacientes de cinco a nueve afias se reco- mienda el test de la letra E. En este dltimo caso, el nine de be indicar cl lugar hacia donde se dirigen las patitas de la E (p: Gh» para artiba, abajo, derecha o laquierda) (Bg, 162-2). En los pacientes mayores de nucve afios se puede usar tant xo el test de las letras E como el test de Snellen. Este iltimo se muestra en la figura 162-4. SHELLS TEST TYPES ET TER 9x00 XF- Be i *ZO8 - : LDAT = 2: TALOE « 2 ALDOTF «= 2 CEHLTA DB B LDOLDATF tw FH EGTLDAZON 4 2 kemnparreoa we ae aE Fig. 162-4. Cartel con optotipos de Snellen.Se aclara que el rascreo hecho por personal no médico adecuadamente entrenado no difiere en sus resultados del realizado por médicos. Agudeza visual de lejos “Todas la cartillas tienen Iineas con objetos de tamaito de- creciente que pueden consistir en dibujos, letras “E” u op- totipos. ‘Cada una de estas lineas estd definida segtia la distancia a la cual ese tamafio puede ser visto por una persona con una agudeza visual normal (p. ¢)., fa anotacién 20/100 es la linea més pequefia que una persona con visiéa normal puede ver a tina distancia de 100 pies). La agudez2 visual se anota con un numerador y con un Genominador, pero éstos no consttuyen una fraccién sino que el numerador representa la distancia a la cual se realiza el examen y el denominador indica cul es la letra mas pequefia que el paciente ve a esa distancia (p. ¢)., el paciente ve a una distancia de 20 pies lo que una persona con visién normal veria a 100 pies). El sistema norteamericano utiliza la notacién en “pies”. Puede hacerse su equivalencia en metros. En nuestro pais se utilizan las “décimas” (i el paciente ve seis Iineas de las diez que contiene el cartel, se dice que ve seis décimas 0 “0,6”; lo normal es diez décimas o 1). El cuadro 162-1 muestra la conversién enire la noracién norteamericana, el. sistema mérrico y el sistema decimal ‘A continuacién se detallan los pasos a seguir para medir la agudeza visual: 1. Verificar que los optotipos estén adecuadamente ilumi- nados, 2. Posicionar al paciente a la distancia indicada para la car- tilla que se esta utilizando. Si el paciente usa anteojos pa- ra ver de lejos, se los debe colocar. 3. Examinar cada ojo por separado ocluyendo el ojo conera- lateral. 4, Registrar para cada ojo la linea mas pequefia que el pa- ciente pueda ver, Si el paciente logra identificar la mayor parte de las letras de una linea, ésa seré la que se registre como su agudeza visual. 5, Si el paciente no alcanza a leer las letras mds grandes de la cartilla, debe acercarse hasta que pueda leer las letras 4y grandes correctamente. En ese momento se debe re- gistrar la agudeza visual colocando como numerador la distancia a la que se encuentra el paciente (p. ej si el pa- ciente se encuentra a cinco pies, la agudeza es de 5/200 © 5/400, segiin cual sea el tamaffo dela letra mas peque-~ ja que vea) Agudeza visual de cerca Se utiliza para medir la agudeza visual cuando ésta no puede ser realizada ala distancia. Este método es idéntico al test de Snellen excepto que la cartilla de fa agudeza visual de cerca se sostiene a una distancia determinada de los ojos, de habitualmente 30 0 35 cm. Este modo de medir la agudeza visual es menos exacto por dos razones: 1) la mas ligera mo- dificacién en Ia distancia a la que se coloque la cartilla, en més 0 cn menos, produciré una inadecuiada medicién dea agudeza visual, 2) la agudeza visual serd sobreestimada cuando se examine a un paciente miope que no lleve su co- rreccién o subestimada cuando se examine a un paciente présbico que no lleve su correccién. De todas formas, es una practica aceptable cuando fa agudeza visual de lejos no puede ser medida. Semiologia ocular y de la visién 1277 Cuadro 162-1. Equivalencias entre los distintos sistemas de notacién Notacién en pies Notacién en metros Ntacién decimal 20/200 6/60 0,10 20/160 6/48 0,125 20/125 6/38 016 20/100 6/30 0,20 20/80 6/24 0,25 20/63 6/20 0,32 20/50 615 0.40 20/40 6/12 0.50 20/32 6/10 0.63 20/25 67.5 0,80 20/20 6/6 1,00 20/16 6/5, 4,25 20/125 6/3,75 1,60 20/10 6/3 2,00 Agudeza visual normal segdn ta edad Se detallan a continuacién las pautas normales de la agu- deza visual segtin cada edad del desarrollo. Seis meses a tres afios: capacidad de fijar y seguir una cara, un juguete o la luz. Dos a cinco afios: 20/40 0 mas; con no mas de dos lineas de diferencia entre cada ojo. Mayores de cinco afios: 20/30 0 mits; con no ms de dos li- eas de diferencia entre cada ojo. EVALUACION DEL CAMPO VISUAL El método de la confrontacién (fig. 162-5) permite de- terminar la capacidad del paciente para identificar objetos grandes con su visién periférica. Esta prueba solo detecta al- feraciones groseras dela via Optica y no puede reemplazar al examen detallado del campo visual con el perimetro de Goldmann 0 a través de la campimetria 0 perimetrfa com- purarizadas. Procedimiento para evaluar el campo visual por confrontacién 1. El examinador debe sentarse frente al paciente a una dis- tancia aproximada de un metro. Fig. 142-5. Prueba de controntacién para ia evaluacién del cam- po visual,BEET EERE EEE ee ee eee tee enero eee ee eee 1278 Problemas de la boca, la nariz, la garganta, los oidos y los ojos N . El examinador debe cerrar su ojo derecho y el paciente debe ocluir su ojo izquierdo. 3. El médico debe pedirle al paciente que mire directa: mente a st ojo izquierdo y debe aseguraise de que su ojo esté posicionado directamente enfrente del ojo del pacience, para después situar su: mano en un plano a mitad de camino entre él y el paciente. 4, En forma secuencial debe mostrar uno 0 dos dedos en cada cuadrante del campo visual nasal superior y nasal inferior, remporal superior y temporal inferior, Los de- dos deben ser mostrados aproximadamente a 25 cm del punto de fijacién. 5. Debe entonces interrogar al paciente acerca de cudncos dedos le estan siendo mostrados, 6. Si el paciente falla al identificar la cantidad de dedos que se le muestran en uno o mas cuadrantes, se debe anorar esta anormalidad. Si el paciente responde ade- cuadamente en todos los casos hay que pasar al siguien- te paso, que permitira detectar alteraciones més sutiles del campo visual 7. Con una mano en cada uno de los dos cuadrantes su- periores el médico debe mostrar simulténeamente dos dedos de una mano y wn dedo de la otta y pedirle al pa- ciente que identifique cual es el total de dedos que se te estin mostrando, 8. Debe repetir este paso en los cuadrantes inferiores. 9. Si el paciente no puede identificar los dedos en uno 0 mas cuadrantes debe registrarse este hecho. 10. Se deben repetir todos los pasos para el ojo izquierdo del paciente, ocluyendo el ojo derecho. Fig. 182-6. Ojo externo tefiido con fluaresceina e iluminado con luz azul de cobalto, A. Tincién de los defectos det epitelio en for- ma de queratitis dendritica. B. Defecto epitelial paracentral. (Véase esta misma figura en el pliego color.) Causas mas frecuentes de anomalias en el campo visual Regidn del quiasma éptico: tumores. Hemisferios cerebrales: cumores de los hemisferios cere- brales u obstrucciones vasculares. Retina: oclusién vascular o desprendimiento. Nervio éptico: neuritis 0 neuropatia dptica isquémica Glaucoma. EXAMEN DEL OJO EXTERNO Se deben buscar anormalidades en ia superficie de la cd nea, de fa conjuntiva y de los tejidos que rodean al ojo co- mo los pérpados y las estructuras orbitarias, Los detectos epiteliales pequefios pueden ser demostrados @ través de su tincién con fluoresceina. Examen con linterna Con Ia ayuda de una linterna, se debe examinar la piel que rodea al ojo y separar los parpados para poder observar la. conjuntiva y la cérnea, Se le debe solicitar al paciente que mire en las diferentes direcciones de ka mirada para registrar todos los cuadrantes del ojo. Tinci6n de ta cérnea Colocar una gota de anestésico en la conjuntiva y nego una gota de fluoresceina en el fondo de saco. $i bien son mis dificiles de conseguir, es mejor utilizar f6sforos de fluo- resceina que gotas, dado que la esterilidad de los fésforos es mis ficil de mantener, Con la ayuda de una lupa y de un oftalmoscopio o linterna se deben buscar Areas de tincién verde en la superficie corneana que no se desplacen cuando el paciente parpadea. E hallazgo de estas zonas indica que existe un defecto del epitelio de ese lugar (fig. 162-6). La fluorescencia de estos defectos del epicelio se pone de mani- fiesto mejor wtilizando luz azul de cobalto. EVALUACION DE LA PUPILA E] examen de la pupila ayuda a desectar anormalidades neuroldgicas que pueden comprometer el axco reflejo pupi- lar, Es necesario evaluar el diémetro de la pupila con ilumi- nacién moderada, el reflejo foromoror y el teflejo consen- sual. Examen de la pupila con ifuminacién moderada La diferencia en el didmetro de la pupila de mas de 1 mm puede tener significado patoldgico. Dado que la anisocoria Puele desaparécer cand la pupila se contrac, este examen debe ser realizado con la menor iluminacién posible. 1. El paciente debe fijar un objeto a tres metros de distan- cia en wt cuarto en penumbra. ; 2. Se debe colocar la linterna por debajo del nivel de fija- cidn del paciente, de manera que el paciente no la mite y que la cantidad de luz que Jlegue al ojo/pupila sea la fainima posible. 3. Se deben ilaminar ambos ojos en forma pareja y con la menor cantidad de luz que le permita al examinador dis-ceric el tomato pupae, Ades, debe medir el ta- mafio pupilar de cada ojo con una regla milimetrada. Evaluacién del reflejo fotometor Se debe dirigir la luz de la linterna directamente al ojo derecho. Luego se debe observar y anotar si la pupila se con- rae en forma rips, en forma lenta o si no responde a la luz. Luego se debe repecir la misma prueba en el otto ojo Deteccién del defecto pupilar aferente relativo 1. En un cuarto en penumbra el paciente tiene que fijar su vista en un objeto distante, 2. El médico debe dirigir entonces la luz de la linterna di- rectamente al ojo derecho y observar cémo se contrae la pupila. 3. En forma répida, pasando por sobre el puente de la na- tis debe digit la fuz de ka linterna al ojo izquierdo y ob- servar la respuesta de la pupila. Normalmente, la pupila del ojo izquierdo se contrac ligeramente 0 permanece con el tamafio que tenia previamente (la dilatacién de la pupila es una respuesta anormal). Se debe dirigir nuevamente en forma répida la luz de la linterna hacia el ojo derecho por sobre el puente de la Bare Obed eaptieal Oa tespucsia aoanal cone siste en una ligera contraccién o ningtin cambio, mien- tras que la difatacibn de la pupila es una respuesta anor- mal. 5. Es necesario repetir estos pasos en forma ritmica hasta que se esté seguro de que las respuestas de ambas pupi- las son normales o hasta que una de ellas se dilace cuan- do la luz le llega. Si esto ocurriera, a este defecto se lo de~ nomina defecto pupilar aferente relativo. El ojo con un defecto pupilar aferente relativo presenta una lesién del nervio éptico o una lesién retinal extensa y grave. ww Causas frecuentes de anormalidades pupilares Anisecoria “Anisocoria idiopdtica benigna: las dos pupilas son norma- les. Paresia del tercer par: la pupila més grande es anormal, no reacetona ala luz y-habiewalmence se detectan anomalas en el elevador del pirpado y en la musculatura extrinseca, Se debe a la interrupcién de la inervaci6n parasimpética al es- fincer pupilar. Sindvome de Horner: la pupila més pequefia es la anor- mal. Esti causado por interrupcién parcial o total de la ca- dena simpatica en cualquier punto de su trayecto desde el hipotélamo hacia cl ojo, Se caracteriza por ptosis palpebral moderada, elevacién del parpado inferior, enoftalmos apa- rente, miosis més acentuada con luz venue que con liz bri- llance, con normalidad del reflejo fotomotor y el de acomo- dacién. La lesién puede haber sido causada por enfermeda- des del sistema nervioso central, carcinomas bronquiales, aneurismas de la aorta tordcica o ser idiopatica, Sindrome de Adie: es una causa frecuente de anisocoria que afecta a mujeres entre la tercera y cuarta décadas. Puc~ de aparecer luego de una enfermedad viral y se cree que es- 1d causado por una desnervaci6n de las fibras posgangliona- res que inervan al muisculo ciliar y al esfinter pupilar, por lo que tanto los reflejos pupilares como el de la acomodacién estén alterados. En el 80% de los casos es unilateral y se ca~ racteriza por ser la pupila comprometida de mayor tamafo que la normal, por un reflejo fotomotor muy “bil o inexis Semiologia ocular y de la visin 1279 tente, por la lentitud del reflejo de acomodacién y por la prolongacidn de la zedilatacién de las pupilas. Teaumatismo ocular o inflamacién: los traumatismos con- tusos producen a veces ruptura del esfinter iridiano con la consiguiente midriasis. En las uveitis agudas puede presen- tarse miosis por liberacién de prostaglandinas, y en las uvei- tis crdnicas pueden aparecer midriasis o irregularidades pu- pilares debido a sinequias posteriores (uniones anotmales entre el iris y el cristalino como consecuencia de la inflama- cién). Respuesta a la colocacién de drogas dilatadoras Pupila sifilisioa 0 de Argyll y Robertson: pueden ser anor- males tanto la pupila més grande como la mas pequeiia. Se presenta en la neurosffilis y se caracteriza porque las pupilas muestran una reaccién mas intensa ala proximidad que a la luz (disociacién proximidad-luz), porque las pupilas son pe~ quefias y de forma irregular y porque se dilatan poco al co- locar un midridtico. Disminucién de la reaccién a fa luz o lentitud en el reflejo La disminucién de la reaccién a la luz puede ser produ- cida por alguna patologia que comprometa el nervio éptico o la retina (defecto pupilar aferente) y por las mismas cau- sas que producen anisocoria, excepto el sindrome de Hor- ner. El defecto pupilar aferente relativo puede ser produci- do por una neuritis éptica, una neuropatia dptica isquémi- ca, tumores del Area quiasmatica, oclusiones de la arteria central de la retina, desprendimiento de retina y glaucoma agudo. EXAMEN DE LA MOTILIDAD Y LA ALINEACION OCULAR Este examen se emplea para buscar estrabismo y anorma- lidades en los movimientos oculares. El estrabisino es una alteracidn en la alineacidn de los ojos. Existen tres procedimientos para este estudio, que consis- te cn la medicién de los movimiencos oculares, la prueba del reflejo corneano y el “cover test”. En los tres examenes el paciente y el médico deben estar sentados a una distancia aproximada de 25 a 30 cm. Examen de los movimientos oculares I. Se le debe decir al paciente que siga con sus ojos el dede del examinador o fa luz de la linterna. 2. Desde una posicién inicial frente a los ojos del paciente, se ha de llevar la linterna o el dedo, primero hacia la ex- trema derecha, luego a la extrema izquierda, luego arti- ba y luego abajo. Puede elevarse el parpado superior pa- ra tener una mejor visién de los movimientos de la mi- rada hacia abajo El médico debe fijarse si la amplitud de los movimientos €s normal o anormal. Se considera normal si en la mira- da hacia Ia derecha y la izquierda la esclerdtica desapare- ce completamente dentro del canto interno (4ngulo in- temo) del ojo. En la mirada hacia arriba, In mitad de la cérnea deberia desaparecer por debajo del parpado supe- rior. En la mirada hacia abajo, dos vercios de la cérnea deberian desaparecer debajo del parpado inferior. 4, Se debe comparar fa extensién de los movimientos de ambos ojos entre si. fee1280 Problemas de ta boca, la nariz, ta garganta, los ofdos y los ojos 5. Se debe anotar la amplitud de los movimientos oculares, asignando a la amplivad aosmal un valor del 100% y un porcentaje estimado proporcionalmente a amplitudes menores. 6. Por tiltimo, es necesario observar si se produce algtin ti po de oscilacién 0 nistagmus en algin campo de la mi- rada (si se observa nistagmus, hay que registrar en qué campo de la mirada se produce). Examen del reflejo corneano Mediance este exarnen se compara entre los dos ojos !a posicion del reflejo de la linterna sobre la cérnea. Si los ojos estén adecuadamente alineados, el reflejo aparece simétrico en ambos ojos (no debe ser necesariamente central, sino si- métsico), Si los ojos no estén alineados, una de las image- nes aparecera come desplazada (fig. 162-7). Para realizar el examen, el paciente debe fijar su mirada en algiin punto distante y el médico debe mantener los ojos iluminados con la linterna. Se debe colocar la linterna a, por lo menos, 25 cnt del paciente e iluminar luego ambas c6rneas simultaneamente, comparar la posicién de ambos reflejos corneanos y anotar los resultados como se describe a cominuactén, @ @: . 6 ®@ w B 7 ; juaci6n del paralelismo ocular a través de los re figjos pu s. A. Ortoforia. 8. Esotropia. 6. Exotropia. 8. Hi- pertropia izquierda. €. Hiperiropia dereciia. © Posicién de los reflejos: siméuicos, desplazados hacia afuera, hacia adentro, hacia attiba o hacia abajo. * Alineacién ocular: normal, esotropia o desalineacién convergente, exotropia o desalineacién divergente, hi- pertropia o desalineacién hacia arriba e hipoctopia o de- salineacién hacia abajo Prueba de oclusidn o cover test La prueba de oclusién es mejor que el reflejo comeano para detectar desalineaciones de los ojos, peto requiere ma. yor cooperacién del paciente y mayor habilidad por parte del médico, L. Fl paciente debe fijar su vista sobre wn objeto que esté a 30 © 40 cm de distancia (para los nifios hay que usar alggin ti- po de punto de fijacion que Llame su atencién, como un juguere). . EP examinador debe ocluir el ojo derecho del paciente con la mano 0 con un oclusor (hay que hacerlo répida- mente mientras se observa si el ojo izquierdo realiza al- giin movimiento de fjacién). . Despugs se debe descubrir el ojo derecho y répidamente cubrir el izquierdo para comprobar si el ojo derecho rea liza algiin movimiento de fijacién. . Si hubo algiin movimiento ocular, se debe anotar si fue hacia afuera, hacia adentro, hacia abajo o hacia arriba, Se ba de consignar también si no hube movimientos ocu- lares de fijacidn. . El examinador debe registrar la alineacién ocular como hosmal 0 como propia ce la esotropia, fa exottopia o la hi- pertropia. re oe B a Causas frecuentes de anemalias de fa motilidad 0 de fa alineacién ocular Las causas de anomalias de la motilidad o de la alinea- cidn ocular a menudo consisten en el estrabisme congénito © del nifio, la paresia de nervios crancales, el traumatismo orbitario, fa enfermedad de Graves, la miastenia gravis, los tumores cerebrales y las apoplejfas, OFTALMOSCOPIA El oftalmoscopio directo se utiliza para evaluar los refle- jos rojos pupilares, la retina y el nervio dptico. jos pup! ) Evaluacién de los reffejos rejos Si los reflejos rojos en ambas pupilas son normales, esto indica que los medios oculares son transparentes, que no existe ningtin vicio de refraccién muy elevado y que los ojos estan alineados (fig. 162-8). 1. La evaluacién debe ser realizada a una distancia aproxi- mada de 30 cm. . El oftalmoscopio debe estar graduado en un poder diép- trico de 0. Se debe dirigir la lux a través de la pupila 4. Se debe comparar la intensidad de los reflejos rojos en am- bos ojos (deberian ser intensos, simetricos y homogéneos). Ne Examen de fa retina y del nervio éptico El examen del fondo de ojo se realiza mejor con la pupi- dilarada.Semiologia ocular y de la visién 1284 Fig. 162-9, Técnica de oftalmascopia directa. Fig. 162-8. Evaluaci6n del reflejo rojo. A. Observacidn del retle- io rojo con oftalmoscopio directo. 8. Reflejas rojos en una nina. (Véase esta figura en el pliego color.) . El médico debe examinar el ojo derecho del paciente uti- fizando su ojo derecho, y el ojo izquierdo del paciente con su ojo izquierdo (fig. 162-9) 2. Blexaininador debe sostener inicialmente cl oftalmosco- pio a 20 0 30 cm de la cara del paciente. Entonces debe graduar su poder didptrico en 0. " Te debe pedir af pacience que fie su vista en algtin obje- to de la pared opuesta de la habitacién. . Tuego, debe enfocar el centro de la pupila y comenzat a aproximarse sin perder de vista el rellejo rojo. . Sial llegar 2 3 0 4 em del ojo del paciente los detalles del fondo no se ven nitidos, se debe girar el disco para co- rregir el poder didptrico del oftalmoscopio hasta que el Fondo aparezca enfocado, Cuanto més cerca se esté del ojo, mayor ser cl campo y mejor la visién del fondo del ojo. 7. Para examinar la papila éptica, se ha de dirigir el eje del oftalmoscopio 15° desde la linea media hacia el lado na- sal, siguiendo luego por pasos hacia los cuadrantes supe~ rior, inferior, cemporal y nasal. 8. Se deben evaluar el color, el tamafio de la excavacién y los bordes del disco Sptico o papila éptica. El color de- be ser rosado y debe ser considerado como anormal si es a Ww Aw blanco; el tamafio de la excavacién debe ser menor de la mitad del radio de la papila y los bordes deben ser pla- hos y netos; se los debe considerar anormales si son ele- vados, borrosos o ambas cosas. _E} médico debe examinar los vasos desde el disco hasta su segunda bifurcacién y, mientras lo hace, debe buscar re- flelos anotmales, cruces arteriovenosos patoldgicos, en- vainamiento vascular, placas blanco-amarillentas itrera- vasculates y vasos de neoformacién 10. Debe examinar el resto de fa retina en busca de hemo- rragias, exudados blandos de tipo algodonoso, exudados duros y drusen (pequeitas manchas sobreclevadas, blan- co-amarillentas, que son la primera manifestacién de la degenteracién macular relacionada con la edad). Re GRILLA DE AMSLER La grilla de Amsler es un método «ti para evaluar Ja fun- cién macular, Se realiza haciendo mirar al paciente, con un ojo por ver, un punto central en una pagina que tiene Iineas horizontales y verticales paralelas que forman una grilla cuadrada, La grille esté imptesa gencralmente en blanco contra fondo negro. El paciente debe responder si ve irregularidades en las t- reas, que pueden ser descritas como onduladas, arqueadas © dobladas, grises o borrosas 0 que faltan en ciertas areas. Es importante que este método sea utilizado para el con- trol del ojo bueno en pacientes que ya han perdido ka vision por maculopatia en el otto ojo; esto puede hacerlo el pa- Ciente mismo en su casa semanaimente, y debe concurtit al oftalmélogo apenas note algiin cambio. VISION DE LOS COLORES La evaluacién de la visién de los colores se realiza con las tablas de Ishihara, que presentan niimeros o figuras contra un fondo de puntos de colores. E! paciente con alteracién en la visién de los colores se conlundira con estas tablas ¢ informard incorrectamente las figuras o ntimeros que est observando. MEDICION DE LA PRESKON INFRAOCULAR La presién intraocular esté detcrminada, fundamental- mente, por el flujo de salida del humor acuoso, Cuanto ma-1282 Problemas de Ja boca, la nariz, fa garganta, les aidos y los ojos yor es la resistencia a la salida, mayor es la presién incra- ocular La presién intraocular varia entre los individuos: le me- dia es de 15 mm Hg en una poblacién “normal”, con un rango de 10 a 21,5 mm He. La medicién de la presién intraocular forma parte de la estrategia de rastreo del glaucoma, acompaiiada de la eva- luacidn del disco éptico con el oftalmoscopio directo. Tam- bign es vicil cuando se sospechs glaucoma agudo. La presién intraocular se mide mediante la conometrfa, que se realiza con divetsos instrumentos: tondmetro de aplanacién de Goldmann, tonémetro de mano y tonéme- tro de indentacién de Schiotz, Dados los costos y el equipo especial que requieren tos dos primeros, explicaremos la uti- lizacién del tonmetro de Sehiotz, un instrumento barato, ampliamente disponible y de empleo relativamente simple. El tondmeuro de Schiotz tiene wn peso estandarizado y se coloca sobre la cérnea anestesiada, incentando (“hundien- do”) la cérnea en relacién con el grado de presién, Una es- cala en el tondmetso indica el grado actual de indentacisn: a menor indentacién, menor lectura en la escala, y mayor presién intraocular. Se utiliza wna tabla de conversion que viene con el rond- metro para, a partir de la lectura de la escala de indentacién, deierminar la presién en mm Hg. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Anestesiar la cérnea con anestesia tépica. 2. Utilizar inicialmente el tondmetro con una pesa de 5.5 g, 3. Hacer que el paciente Jevante el ment6n y fije la mira- da en un punto por encima de su linea de vision. 4, Separar los pérpados contra los margenes éseos de la 6r- bita sin aplicar presién sobre el globo. 5. Soscener el tondmerro tan perpendicular como sea po- sible justo por encima del ojo hasta que el paciente se relaje. 6. Descender suavemente el ronémetro sobre la cérnea unos pocos segundos para determinar la lectura de la es- cala. Repetir la operacién para el otto ojo. Gila leovuts dele eras erie’ 9 anidadesg cane petir fa medicién con pesos adicionales. Agregar pesas de 7,5, 10 0 15 g, segtin sea necesario, hasta alcanzar una lectura en la escala de 3,5 a 8 unidades. Estos pasos deben vealizarse porque la lectura de 3 unidades © me- nos indica la existencia de una presién elevada, pero da una lectura inexacta en mm He. 9, Véase la tabla de conversién que acompafia al tonéme- tro para deverminar la presién intraocular que corres- ponde a la lectura obrenida en la escala de acuerdo con el peso usado. Por ejemplo, para un peso de 5,5 g, la lectura de escala de 4,5 unidades indicarfa una presién de 19 mm Hg. 10. Limpiar el ronémetro después de cada uso para evitar la transmision de enfermedades infecciosas. asta Debe evitarse el contacto con los bordes de los parpados dado que el paciente lo sentir y parpadeard. Se aclara que éste no es el método ideal y solo se justifi ca cuando ef paciente no tiene acceso a un oftalmdlogo, wien fe vomaria la presion con la lampara de hendidura ¥ A ondmetro de aplanacign ele Goldmann Evaluacién de] paciente asintomatico INTRODUCTION Existen muchas enfermedades que pueden amenazar la vision y no presentar simtomas por vatias racones, El déficie visual puede afectar a un solo ojo, y el paciente, dado que tiene ka posibilidad de compensarlo’con el otto ojo, a veces no advierte el defecto. Owa situacién posible consiste en gue el déficic visual comience a afectar lentamente el campo visual periférico, como sucede en el glaucoma de Angulo abierto. En el melanoma coroideo o en la tetinopatia diabética puede haber dafio ocular sin que todavia haya sido compro- uetida la visién, La evaluacién periddica de los nifios es particularmente critica por dos razones: 1) los nifios suelen no comunicar a sus padres sus sintomas visuales y 2) el sistema visual duran- te [a primera década de la vida es répidamente dafiado por la privacién visual con la consiguiente produccién de am- bliopfa. Cuanto més tempranamente sea descubierta dicha privacién, mayores serdn la probabilidades de recuperacién. La frecuencia del examen periddico oftalmoidgico esté basada en fa edad y en ef riesgo estimado para el desarrollo de las enfermedades. Tanto alos nifios como a tos adultos se los puede clasificar como de alto o de bajo riesgo. Nifios de bajo riesgo Los nifios de bajo riesgo deberfan ser examinados en el perfodo neonatal, a Los seis meses, a los tres afios ¥ a los cin- co afios. Despuds de los seis afios los nifios deben ser exami- nados de acuerclo con los estdndares de los adultos. Neonatos * Mediante el examen externo con una lincerna, se deben buscar anormalidades en la superficie del ojo y en Jos te- jidos adyacentes © Se debe‘evaluar la alineacién ocular mediante los reflejos corneanos. © Se deben evaluar los reflejos rojos con el oftalmoscopio. Nifios de seis meses En este caso, se deben evaluar: + Lahabilidad para fijar y seguir una huz, una cara o algiin juguete pequefio. ¢ El ojo externo, con una linterna. * Las pupilas. * El paralelismo ocular, mediante el reflejo corneano. * Los reflejos rojos. Nifios de tres afies El médico debe examinar: La agudeza visual. * Elojo externo, con el auxilio de ana linterna.© Las pupilas. © Laalineacién ocular «Los reflejos rojos oculares. Pacientes de entre cinco y seis aftos El examinador debe evaluar: La agudeza visual. El ojo externo, con la ayuda de na linterna. Las pupilas. La motilidad ocular. El reflejo rojo. Nifias de alte riesgo Los nifios de alto riesgo pueden clasificarse en cuatro grupos principales: 1. Prematuros con peso en el momento de nacer menor de 1.250 g, 2. Ninos con antecedentes familiares de anomalias oculares congénitas como catarates, retinoblastomas, estrabismo y ambliopfas. 3. Antecedentes de infeccién cérvico-vaginal o intrauteri- na, 0 drogadiccién. 4, Nifios que presentan patologias sistémicas que habitual- mente se asocian con patologias oculares. Estos nifos deben ser examinados en forma inmediata por el oftalmélogo, Su seguimiento debe ser planeado en Conjiinto con el oftalmélogo. Adultos de bajo riesgo Edad entre seis y 40 afios Se recomienda la realizacién de un examen de la agude- za visual cada tres aftos. Debido a la baja prevalencia de en- fermedades oculares en este grupo, no esta justificada una mayor frecuencia, salvo que el paciente presente sintomas, La derivacién al oftalmédlogo esta indicada solamente si se Problemas oftalmoldgicos frecuentes 1283 encuentra alguna anormalidad o si el paciente se queja de sintomas oftalmolégicos. Pacientes de mas de 40 afios Debe realizarse un examen completo cada dos afos. Los pacientes de este grupo también deben ser examinados por tun oftalmélogo cada dos a cuatro afios para corregir su pres- bicia y realizar ef control preventivo de glaucoma. Adultos de alto riesgo Se descrihen tres grupos principales de adultos de alto riesgo: 1. Aquellos con antecedentes personales de desprendimien- to de retina, traumatismo ocular severo o pérdida visual petsistente en ambos ojos. 2. Pacientes con antecedentes personales de diabetes 0 de hipercensién arterial. 3. Pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o cualquier otra patologfa ocular hereditaria Todos ellos deben someterse a un examen oftalmalégico anual. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Basic Skills for Ophthalmic Assistants, San Francisco: American Academy of Ophthalmology: 1993. Berson FG, ed. Basic Ophthalmology for Medica! Scudenes and Primary Care Residents, 6th ed. Sa Francisco: American Academy of Ophthal- mology; 1993, Shingleton BJ, Hersh Year Book; 1991 Stamper RL, Wasson P], eds, Ophrlalmic Medical Assisting: Aa Indepen- dene Study Course. 2nd ed, San Francisco: American Academy of Oph. thalmologys 1994. Trobe JD, The Physician’s Guide to Bye Cate. Academy of Ophthalmology; 1993. Wilson EM H, ed. Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Re~ sidents. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1996, 'S, Kenyon KR, eds. Eye Trauma. St Louis: Mosby n Francisco: American 163 . Problemas oftalmolégicos frecuentes Eduardo Mayorga Argafiaraz y Gabriela Palis CATARATA Intreduccién La catarata es una opacidad en el cristalino que a medi- da que se va haciendo més densa interfiere en la agudeza vi- sual, La causa mas frecuente de este trastorno es el enveje- cimiento. Entre otras etiologlas menos comunes figuran las dife- rentes parologfas inflamatorias incraoculares, los traumatis- mos, el uso de corticoides, los trastornos merabélicos 0 en- docrinos y las anomalias congénitas. Epidemiologia Las cataratas pueden aparecer a cualquier edad, incluido el perfodo neonatal, momento en el chal su tratamiento temprano es esencial para prevenir la ambliopfa; por este smo motivo ¢s indispensable evaluar el reflejo rojo en los neonates y en los nifos.1284 Problemas de la boca, la nariz, la gargania, los vidos y los ojos Esra afeccién es la causa més frecuente de disminucién de la agudeza visual en los adultos. A la edad de 65 afios, mas del 90% de la poblacidn tiene cataratas. Si bien no dis- ponemos de estadisticas suficientes respecto de la Argenti- na, en los Estados Unidos se realiza mas de wn milla de ex- tracciones de cataratas por aito, Fisiopatogenia La formacidn de las cataratas seniles se debe fundamen- talmente a dos procesos: 1) el desequilibrio electrolitico a nivel de la cotteza del ctistalino, que lleva a sobrehidrata- cin del cristalino y distupcidn de sus fibras y 2) la modifi- cacion y agregacién de las proteinas del micleo del cristalino. Presentacién clinica El paciente puede consultar por una disminucién de su agudeza visual, o ésta puede ser descubierta durante el exa- men fisico. La catarata avanzada se manifiesta como una disminu- cién del reflejo rojo observado a través del oftalmascopio. La evaluacién del reflejo rojo se realiza mejor con la pupila dilatada. Sistemdtica de estudio Es mejor realizar el diagnéstico y la evaluacién de ta ea- tarara a través de ka limpara de hendidura en interconsulta con el oftalmélogo, dado que aun en cataratas que interfie- ren significativamente con la visién, la evaluacién y, sobse todo, la cuantificacién con ef reflejo vojo puede ser dificul- tosa. Debe interrogarse acerca del antecedente de uso de fGrmacos (especialmente corticoides) y buscar estigmas de trastornos endocrinolégicos (diabetes, hipoparatiroidismo, galactosemia) que se asocien con la aparicién de cataracas porque, si bien son causas infiecuenses del trastorno, pue- den condicionar cambios de conductas médicas. Tratamiento El dinico méodo actual para el tratamiento de la catara- ta es su remocién quirtigica. Elmomenco de opetar ha llegado cuando la distninucin de a visidn interfiere con la calidad de vida del paciente y le impide realizar sus actividades cotidianas (condiicir, leer, mirar televisi6n, etc.). Sin embargo, hay tres situaciones excepcionales en tas cuales es riecesario remover la catatata a pesar de que el pa- ciente pueda no tener una disrninucidn sincomética de la isién: 1) en los neonatos, en quienes la evaluacién de la funcién visual es muy dificil y la privacién visual puede Hle- var répidamente a la ambliopfa, 2) cuando Ja catarata inter Fiere con el diagnéstico o ef uatamiento de orra patologla ocular, como puede ocurrir en fa retinopatia diabética 0 con malignidades incraoculares potenciales y 3) cuando la caca- rata produce atvos trastornos oculares, como la uveitis y el glaucoma. En los adultos, la cirugia de la catarata se realiza habitual- mente bajo anestesia Local y en forma ambulacoria. En los nifios se realiza bajo anestesia general La técnica actual consiste en realizar, a través de una pe- quefia incisién, la remocién de la cépsula anterior del exis talino, del nticleo y de las masas, con la colocacién de una inte intraocular sobre ta cépsula posterior por detras del iris. En més del 95% de los casos se consigue recuperar la vi- sin que el paciente tenfa antes de la aparicién de la carata- ta. Dentro de las cirugias mayores del ojo, la de catarata es una de las que més satisfacciones deja al paciente y al ciru- jano. Mas del 96% de los pacientes, con cirugia bien indi- cada, quedan conformes hiego de haber sido operados. Si bien las técnicas de esta cirugia han progresado mucho ilimamente y se han disminuido los tiempos quirirgicos pata realizarla, no debe minimizarse su importancia ante el paciente, dado que se trata de una cirugia mayor del globo ocular, Entre tas complicaciones quirdrgicas pueden men- cionarse el desprendimiento de la retina, el edema macular, la uveftis crénica y la descompensacién de la cornea. Son al- go més frecuentes en pacientes con glaucoma, apacidades corneanas, miopia clevada, uveitis, diabetes ¢ hipertension no controlada. Una complicacién gue es frecuente aunque no grave consiste en la opacificacién de la capsula posterior. Cuando esto ocurre, ka cépsula posterior es ficilmente abierta a través de un procedimiento con YAGKsct Si bien son raras, pueden presentarse complicaciones que leven a la pérdida de la vision (p. ¢j., endoftalmitis o hemo- rragia expulsiva). GLAUCOMA lntreduc El término glaucoma se aplica a un ntimero diferente de patologias que producen daito del nervio éptico. Este daiio esta asociado habirualmente con clevaciones de la presién intraocular, Si bien la clevacion de la presién intraocular suele conducir con el tiempo a dato glaucomatoso, puede ocurtir que en el momento del diagnéstico el paciente pre- ente solamente la presién clevada, sin dasio del nervio 6p- tico ni deterioro del campo visual. Denominaremos, por lo taato, “glaucoma” al dao del nervio éptico producido por: 1) el aumento de la presién ocular 0 2) la susceptibilidad aumentada del nervio éptico a presiones nosmales, Este dafio lleva a reduccién del carn- po visual. Se considera que el 75% de fas personas con glaucoma no ttatado evolucionan hacia la ceguera en el transcurso de 20 afios. A pesar de que la pérdida visual glaucomatosa es irreversible, seria evitable en buena medida con ta dereceién, temprana y el tratamiento adecuado. El cuadto 163-! muestra el riesgo a los cinco atios dle desartollo de aleeracio- ines visules en pacientes con presién intraocular elevada. Formas de glaucoma Hay cuatro formas principales de glaucoma: el glaucoma ptimario de Angulo abiervo, el glaucoma congénito, el glau- coma secundario y el glaucoma de angulo cerrado Cuadro 163-1. Riesgo a los cinco afios de desarrollo de alteraciones visuales segun fa presion intraocular Porcentaje te personas que desarrollan déticit visuales a las cinco anos Presién intraocular Menor de 21 min Hg menor del 1% Mayor o igual a 24 mm He 3 al 10% Mayor de 25 min Hig 6 al 18% Mayor de 30 mm Hg 33%Glaucoma primario de Angulo abierto Se caracteriza por progresiva contraccién del campo vi sual, excavacion Ge la cabeza del nervio dptico y habitual mente, pero no siempre, presién ocular elevada. Comprende casi el 76% de todos los casos de glaucoma. Es una enfermedad familiar causada por disminucién del flujo del humor acuoso a través del trabeculado, El glaucoma primario de angulo abierto constituye un problema importante porque es una patologla muy fre~ Cuente y porque los pacientes no presentan sintomas hasta que el compromiso de la visién es avanzado. Glaucoma congénito Es una forma relativamente tara causada por defectos congénitos en la zona de drenaje del humor acuoso. Su diagndstico es urgente, dado que la cirugia realizada tempranamente puede evitat la pérdida definitiva de la vi- sién. Glaucoma secundaria Es producido por el dafio de la zona del drenaje del hu- mor acoso a catisa de otra patologia ocular, El glaucoma secundario es una de las secuelas mas graves de otras pato- ogias oculares (uveitis, catarata, tumores). Puede ser también una manifestacién precoz o tardia de un sistema de drenaje del humor acuoso dafiado por trau- matismos oculares, Asimismo, ¢s posible que se produzca por el uso prolon- gado de colirios con corticoides Glaucoma de Angulo cerrado Es una forma no muy frecuente y se produce cuando la del iris bloquiea el trabeculado. Este tipo de glaucoma se produce en pacientes que tienen cémaras anteriores planas. El glaucoma de angulo cerrado habitualmente se presenta en forma aguda y también se llama glaucoma agudo. Cuando se produce, las ptesiones son muy altas y debe ser controlado ripidamente para evitar el dafio del nervio Sptico. Debe cenerse citidado al administrar midridticos, dado quc en los pacientes con angulo estrecho puede desencade- narse glaucoma agudo. Para evitarlo, antes de administrar- tos, debe evaluarse Ia parte periférica de la cimara anterior con iluminacién lateral, Si hubiera duda de que el Angulo sea estrecho, debe ser evaluado con una Kimpara de hendi- dura por el oftalmélogo. Los midriéticos de vida media més corta (p. ej., tropicamida) implican menor riesgo de desen- cadenar glaucoma agudo. Epidemiologia La prevalencia se calcula en 1% en las personas mayores de 40 afios y puede ser de hasta 3% en las mayores de 70. Se calcula que 16,2 personas de cada 100.000 presentan ce- guera legal producida por glaucoma (Estados Unidos). Recordamos que la forma mas frecuente es la de éngulo abierto, y representa el 70% de todos los casos de glaucoma, Fisiopatogenia Como se dijo anteriormente, hay pérdida de ia visién lenta y progresiva asociada con signos caracteristicos de da- fo del nervio dptico. Problemas oftalmoldgicos frecuentes 1285 La muerte de las oélulas ganglionares de la retina condu- ceal agrandamiento gradual del disco éptico y a una dismi- nuci6n de la visi6n que comienza en la periferia del campo visual. Se asume que el aumento de la presién intraocular con- tribuye al dafio del nervio éptico. En los casos de glaucoma congénito, dado que fa escleré- tica de los nifios es muy distensible, la presién ocular eleva- da produce aumento del tamafio del globo y dafia el endo- telio corneano y el nervio éptico. Presentacién clinica y sistematica de estudie Glaucoma primario de angulo abierto Se diagnostica por la presencia de un defecto del campo visual caracteristico y el aumento de la excavacién del ner- vio éptico. Glaucoma congénito Se presenta en los bebés con lagrimeo y fotofobia. Habi- tualmente se aprecia aumento del tamaito del ojo y cérnea opaca (alteracién del reflejo rojo). Muchos nifios muestran los signos del glaucoma congénito dentro de los primeros dias de nacidos, aunque en algunos casos pueden desarro- Ilarlo mas adelante (durante el primer afto de vida). Debe realizarse el diagnéstico diferencial con la megalo- cérnea congénita, la miopia elevada, el traumatismo cor- neano por forceps, la distrofia endotelial hereditaria congé- nita, las opacidades corneanas por mucopolisacaridosis 0 cistinosis y la obstruccidn del conducto lactimonasal. Glaucoma secundarie El diagndstico se realiza en todo paciente en quien se en- cuentra aumento de la presién intraocular y que ha presen- tado otra patologia ocular, como el uso prolongado de este- roides tépicos, un traumatismo, tumores incraoculares, etc. Glaucoma de 4ngulo cerrado 0 glaucoma agudo Se presenta en forma aguda con dolor ocular severo, vi sign borrosa, ojo rojo y edema de fa cérnea, ast como con un importante aumento de la presién intraocular (el ojo es- 4 muy daro comparado con el sano), natiseas, vémitos, la- gtimeo y vision de halos alrededor de las fuces. Como diagnéstico diferencial deben tenerse en cuenta las otras catisas de ojo rojo (véase “Ojo rojo”, mes adelante). Tratamiento El tratamiento de todas las formas de glaucoma implica la disminucién de la presién intraocular. Glaucoma primario de angulo abierto Inicialmente se_ prescribe medicacién local: hetablo- jucantes (timolol, betaxolol, levobunolol), adrenérgicos ab A (orimonidina), anciprostaglandinas (latanoprost), mist cos {pilocatpina) e inhibidores de x anhidrasa carbénica (acetazolamida, dorzolamida). Si con la medicacién no se consigue llevar la presién in- traocular a Jos valores requeridos, en muchos casos se puc de realizar citugia con liser. Si ésta fracasa, se procede a la intervencién quirdrgica para crear una fistula que comuni- que a cémara anterior con el espacio subconjuntival.EEE Eee eee eee 1286 Problemas de la boca, ta nariz, la garganta, los ofdos y los ojos Los pacientes con la presién bien controlada, segtin el es- tado del nervio dptico y el campo visual, son recvaluados cada dos a seis meses. Debe explicarse a los pacientes sobre la posibilidad de la pérdida visual y que &ta puede ser retrasada o impedida mediance el cumplimiento del tratamiento y de los contro- les periddicos realizados por el oftalmélogo. Glaucoma congénito El tratamiento es siempre quirtirgico. Glaucema secundario El uatamiento del glaucoma secundacio consiste en la institucién de terapias Conjuntas, tanto de la patologta pri- maria que origind el glaucoma como de las medidas habi- tuales que se siguen en el glaucoma crénico de Angulo abierto. Glaucoma de angule cerrado El tratamiento del glaucoma de angulo cerrado es, habi- tualmente, una situacién de urgencia. Se realiza con med cacién y, si ésta falla, con cirugia. Si el tratamiento medica- mentoso revierte el ataque agudo, una vez pasada esta etapa se realiza una iridectomia periférica con Iiset 0 mediante ci- rugia, para prevenir ataques fururos, Hasta que el paciente sea visto por el oftalmélogo, el mé- dico de atencién primaria puede administrar un inhibidor de Ia anhidrasa carbénica (500 mg de acetazolamida por via oral, si el paciente no tiene vémitos} 0 un agente osmético como el manitol (1 a2 g/kg intravenoso en 45 minutos). Rastreo del glaucoma Estd claro que los dafios visuales producidos por el glau- coma no son teversibles. Sin embargo, se ctee que el trata- miento precoz evita (o por lo menos retarda) la progresién de la enfermedad. Las principales evidencias que respaldan este concepto son inditectas y consisten en que: © El glaucoma tiene una evalucién progresiva si es librado 2 su desarrollo natural, * Hay una importante asociacidn entre el nivel de la pre- sidn intraocular y el riesgo de desastollo de glaucoma, Se debe aclarar que la asociacidn no implica causalidad sin embargo, la presencia de un efecto dosis-respuesta (a mayor presin intraocular, mayor riesgo) aumenta la probabilidad de que esa causalidad exista. * Si bien todavia no se ha podido demostrar prospectiva- mente que los tratamientos destinados a reducir la pre- sién intraocular sean eficaces para disminuir la ceguera por glaucoma, existen estadisticas poblacionales de los paises desarrolladas que informan una disminucion de la incidencia de ceguera secundaria al glaucoma en los til- timos 30 aftos (evidencia indirecta de la efectividad del tratamiento). El metodo més ventajoso desde el punto de vista de la re- lacién costo/efectividad para la deteccién de esta enferme- dad atin esta en debate. En el pasado se recomendaba a los meédicos de atencién primaria que realizaran tonomettias y derivaran al oculista 2 todo paciente que tuviera presiones mayores de 21 mm Hg. Los estudios posteriores han de- mostrado que hasta un 50% de los pacientes con glaucoma documentado tienen presiones intraoculares menores de 21 mm Hg. Por lo tanto, si tomamos 21 mm Hg como vaior de corte para el rastreo de esta enfermedad, Ia sensibilideal de la tonomettia es del 50%. Con este valor de eatte lace pecificidad es de 92%, Las otras caracteristicas del glaucoma de angulo abierto consisten en el dafio del nervio éptico y la pérdida del carn. po visual. Demuestran gran variabilidad interobservador y son dificiles de apreciar sin la ayuda de técnicas especialins, das. El reconocimiento de una excavacion subtotal dela pa, pila requiere el examen de la papila con la pupila dilatada y + través de insttumentos que permitan la visin binocule. Los defectos del campo visual glaucomatoso no pueden sez detectados precozmente por confrontacién, Por las razones expuestas, se puede apreciar que existen dificultades de indole prictica y econémica para implemen. tar una estrategia poblacional de rastreo basada ent la bis, queda de defectos en el nervio dptico 0 en el campo visual, Por lo tanto, se concluye que todavfa no hay suficientes evidencias como para aconsejar o desaconsejar el rastreo sis. tematico del glaucoma o de la elevacién de la presién ins traocular en la poblacién general asintomética en el Ambito de la atencién médica primaria (recomendacién de tipo C), Sin embargo, las poblaciones que tienen mayor riesgo de desarrollar glaucoma deben ser rastreadas. Deben sey eva. Iuados peridclicamente por el oftalmélogo los pacientes dle raza blanca mayores de 65 altos, los de raza negra mayores de 40 aftos, los diabéticos, los miopes y los que tengan an- tecedentes familiares dle glaucoma. No hay consenso acerca de la frecuencia éptinna de los controles, Elevacién aislada de la presién intraocular Es importante explicarle al paciente y a su familia que la presencia aislada de presién intraocular elevada no implica que el paciente tenga glaucoma o que lo tendré indele blemente. Hay que aclararles que el paciente tiene mayor riesgo de desarrollar dicha enfermedad que el resto de la gente y que cs importante que concurra a los controles con al efile logo y que cumpla con el tratamiento que este tiltimo pue- da indicarle. Deben recibir tratamiento todos los pacientes con dato del nervio éptico y el campo visual, ademés de aquellos con to riesgo” de glaticoma que presentan las siguientes carac- ceristica fecti- is medi- 1, Presién intraocular de 21 mm Hg 0 més en vai ciones. Ciertos hallazgos sospechosos en el neryio dptico 0 en la capa de fibras nerviosas compatibles con dafio temprano del nervio éptico, como el estrechamiento 0 muesca del anillo neurorretiniano (especialmente en el polo supe- rior o inferior), las hemortagias en el disco, las anoma- Ifas localizadas 0 difusas de la capa de fibras netviosas y las asimetrias significativas entre los dos ojos. 3. Factores de riesgo adicionales, oculares o sistémicos co mo la miopia, os antecedentes familiares de glaucoma, la edad avanzada, la raza negra, la diabetes mellitus, la enfermedad cardiovascular yh migraiia. N AMBLIOPIA Intreduccién La ambliopia es la falta de desarrollo de Ja agudeza visual, no corregida por los anteojos, en un ojo que no presentaotras patologias, Se desarrolla durante la infancia. Si se la detecta y se la trata tempranamente, puede curarse, Los me- jores resultados se obtienen cuando se la trata antes de los Cinco afios, pero la mejoria es rara si la rerapéutica se inicia después de los diez afios. Fisiopatogenia y clasificacién Ambliopia estrabica La ambliopfa estrabica se desarrolla en pacientes con es- rabismo, en quienes el cerebro se adapta mediante Ia anu- iacién de la visidn de un ojo (“supresion”) para evitar la di- plopfa que le produciria ef hecho de no tener los ojos ali- neados. Ambliopia refractiva La ambliopia refractiva resulta de una diferencia en ef error tefractivo entre los dos ojos. El ojo con menor error refractivo presenta la imagen més clara, mientras que la vi- sidn del otro ojo esta suprimida. Ambliopfa por privacién La ambliopia por privacidn es el resultado de la opacidad de los medios (p. e)., catarata y cicattices cormeanas). Sistematica de estudio La ambliopia se detecta mediante la evaluacién de la agu- deza visual en cada ojo por separado. Estos pacientes pre- sentait habitualmente antecedentes familiares. Dado que el iio, aunque vea menos con uno de sus ojos, no refiere ch hecho, es importante evaluar la agudeza visual para detectar tempranamente la ambliopfa y realizar la derivacién necesa- ria para su tratamiento. ‘Tratamiento El oftalmélogo realiza la oclusién del ojo no afectado mediante un parche adhesivo, Esto fuerza al cerebro a utili- zat el ojo que tiende a suprimir cuando ambos estan en uso. El éxito del tratamiento es mayor cuando se inicia antes de los cinco aos y depende, entre los cinco y los nueve afios, del grado de ambliopia, de la edad y de la disposicién de esa familia a cumplir con el tratamiento. La ambliopfa refractiva se trata con anteojos y, a veces, se agrega Ia oclusion, OJO SECO Definicién La expresién “ojo seco” se utiliza para designar el padeci- miento ocular caracterizado por escasez, falta o mala calidad de las {4grimas. La sequedad de los ojos se clasifica, segin su gravedad, en leve, moderada y grave. En la actualidad es una de las enfermedades oculares mas frecuentes. Para po- der comprender esta patologfa y explicar sus tipos debernos conocer cémo es la ligrima y dénde se la produce. Fisiologia de la lagrima La ligrima tiene tres capas diferentes que se producen en glandulas distintas: _,__sausaanis SUES ERSNSRBERSSSSBERS]RGRGRSUESEGEISESUDSEGESHDSIDSRGESEDSESiaubHOWuGuSuTsiSGuauSHTGuaniaueusaueueuteisecensussnenisueusssaneussisssaaessasaeiseisssseeisseisaseiseelssisasselsssceiletesasceiled’ Problemas oftalmoldgicos frecuentes 1287 1. La capa acuosa, que es procuicida por las glandulas lagri- males, constituye el 9996 del roral de la pelicula lagrimal y se encuentra en cl medio de las otras dos capas. La capa mucosa, producida por las células de la conjun- tiva (mucosa transparente que tapiza la parce blanca del ojo y la pared posterior de los parpados) constitaye me- nos del 0,5% del coral de la pelicula lagrimal. Es la capa que se extiende dinectamente sobre la cornea, 3. La capa olvosa, que proviene de las glindulas de Meibo- mio, ubicadas en el espesor de los parpados y producto ras de grasa en cantidades infimas. Es la capa mas exter- na. R La superficie de la cérnea es hidréfoba y, por lo tanto, re- chaza la lagrima (al igual que una superficie de manteca re- chaza el agua). El parpado extiende la mucina sobre la su- perficie corneana y la hace hidrofilica, es decir, capaz de aceptar la ligrima. Sobre esta superficie de mucina, que se renueva con cada parpadco, se extiende la Idgrima acuosa que es la que mantiene htimeda la superficie ocular y lubri- cael parpadeo. Sobre la capa acuosa se extiende la capa li- pidica, como una mancha de aceite se extiende sobre el agua. Esto evita que la lagrima acuosa se evapore facilmen- te, atlemés de facilitar la extension de la capa acuosa sobre la mucinica. Fisiopatogenia El ojo seco resulta de la disfuncién o la destruccién de las diversas gkindulas que producen la légrima. Las causas me- nos frecuentes consisten en las lesiones del epitelio cornea- no o las altetaciones palpebsrales, las deformidades y la pa- ralisis. El caso mas frecuente de sequedad ocular consiste en la involucién senil. Conforme aumenta Ja edad de una perso- na, el ojo produce menos lagrima, de forma que ante la mis- ma agtesién externa (viento, humo) una persona de edad siente la sequedad ocular antes que una persona joven. Las mujeres posmenopdussicas padecen ojo seco con mucha ma- yor frecuencia que los varones de su misma edad, El ojo se- Go también es mds frecuente durante el embarazo o duran- te la toma de anticonceptivos hormonales. El ojo seco de las posmenopdusicas se acomparia de otras sequedades de fas imucosas (nariz, boca y vagina), lo cual se conoce como sin- drome de Sjégren tipo 1. Con gran frecuencia el sindvome de Sjégren se acompafia de enfermedades sistémicas como Ja artritis reumatoidea o el lupus eritematoso, y a esta aso~ Giacién se la denomina sindrome de Sjégren tipo II. Hay muchos medicamentos que cuando se toman por razones extraoculares disminuyen la secrecién de lagrimas y saliva, como los ansioliticos, antidepresives, antipsicéticos, antihistaminicos, anticolinérgicos, antihipertensivos, anti~ parkinsonianos, diuréticos. Si se deja de tomar la medica- Gidn, se recupera lentamente la secrecién lagrimal normal. Ona causa frecuente del ojo seco consiste en las blefari- tis marginales, es decir, la inflamacién del borde de los par- pados. Cuando los bordes palpebrales se inflaman, se pro- duce ima secrecién grasa anormal o deficitaria que no pro- tege a la pelicula lagrimal de la evaporacién; de este modo la légrima acuosa se evapora en mayor cuantia y aumenta la concentracién de las sales que contiene disueleas, lo que da- fia el epitelio corneano y conjuntival. Presentacién clinica EL ojo seco se manifiesta objetivamente por enrojeci- miento, y subjetivamente por sensacién de molestia ocular1288 Problemas de la boca, la nariz, la garganta, los otdos y los ojos (p. ¢j» la que producisia la presencia de arenilla, sequedad, basurita, ardot). Estos signos y sintomas se hacen mas evi- dentes cuando hay viento, venitiladores o aire acondiciona- do, debido a que fa légsima se evapora atin mas. Algunas veces el paciente tiene crisis de intenso lagrimeo, lo que parece negat la existencia del ojo seco. Esto se debe a.que hay tres tipos de lagrimeo: el basal, el reflejo y el emo- Gional, El lagrimeo basal es el que se tiene habitualmente y el que forma una pelicula lagrimal ante la cérnea para faci- litar la visién y lubricar ef parpadeo. El lagrimco reflejo es el que se tiene ocasionalmente cuando algiin cuerpo extra- fio (piedrita, pestafa) entra detrés de los parpados o se for- ma una tilcera; el ojo, asi irritado, responde con un reflefo de hipersecrecién de lagrimas. En la vida diaria esta situa- cién sucede raramente, pero a los pacientes de ojo seco les puede ocurrit cada vez que les aparece una erosién cornea- wna provocada por la sequedad. La lacrimacién emocional ocurre en algunos estados de sinimo de depresién o de soli- daridad; en estas situaciones el paciente con ojo seco llora como una persona normal. Consejo y educacién Es muy importance evitar él viento y fas corrientes de ai- re de ventiladores, aire acondicionado de habitaciones, co- ches 0 aviones, Si no puede evitarlo, el paciente debe prote- getse manteniendo los ojos cettados o usando galas cerra- das. La calefaccién por radiador apenas da corrientes de ai- re por lo que molesta menos que la de aire acondicionado, Es necesatio evitar los ambientes secos meteoroldgicos 0 de cocinas y fuegos. Se recomienda humedecer las habita- ciones con nebulizadores o colocar un recipiente con agua sobre los radliadores. Se debe parpadeat frecuentemente y no tener fos ojos muy abiertos. La mirada fisioldgica de cerca (ectura, traba- jos manuales) se hace mirando algo hacia abajo de forma que la abervura palpebral es aproximadamente de L cm’, Cuando se mira de frente, cada abertura palpebral es de 2 em? y cuando se mira hacia arriba es de 3 can2, con lo que auumenta la superticie de evaporacién. Por eso, leer en la ca- ma con ef libro en alto, 0 trabajar con una compuradora con la pancalla a la altura de los ojos favorece la desecacisn de la superficie ocular. Se deben eviear, pucs, itvitaciones oculares de cualquier tipo (por falta de suciio, viento con particulas, humo de ta- baco, irritantes quimicos volétiles, piscinas cloradas, etc.), dado que el ojo seco tiene menor resistencia, Tratamiento Deben perseguirse tres objetivos: © La prevencién y el tratamiento de las causas predispo- nentes mediante la realizacién de estudios destinados a descartar causas locales, generales y ambientales. © El cratamiento higiénico debe efectuarse observando al maximso las precaticiones ya enumeradas © El tratamiento sustitutivo de la ligtima o el intento de mantenerla en el ojo, esto es, evitar su eliminacién, La primera estrategia se basa en el uso de “Lagrimas artificiae les’, La segunda procede mediante el taponamiento de los puntos lagrimales con el objetivo de ocluir la via la- grisnal y aumentar el depdsito de recencidn de la ldgrima por medio de intervenciones quirtirgicas sobre los parpa- dos. En el caso de ojo seco gave, se puede efeccuar un cierre de ambos parpadas, cosiendo uno a otro (biefaro- rafia) MIOQUIMIA PALPEBRAL Se trata de una condicién frecuente en personas norma- les que consiste en pequefias fibrilaciones de! parpado supe- rior o inferior de un lado, Los episodios pueden durat des. de pocos minutos hasta varias horas 0 dias, Esedn generalmente relacionados con la fatiga, la ansiedad, la nicotina o el exceso de cafeina. Debe diferenciatse de otras tnioquimias faciales que pueden ser producidas por alteracio- nes mas graves (esclerosis multiple, numores cerebrales, etc.), BLEFAROESPASMO Esta condicién esté caracterizada por ef cicrre involunta- rio, bilateral y espasmeédico de los parpados. Una vez descartado el blefaroespasmo secundario a una patologia irritativa ocular, debe considerarse el blefaroespas- mo esencial que se ve en diferentes trastornos extrapirami- dales. También debe considerarse como efecto secundario de fos agonistas o los amagonistas de fa dopamina. El resultado con diferentes tracamientos es muy variable y,han sido utilizados neurolépcicos, sedantes y psicoterapia. Ulcimamente se ha utilizado toxina botulinica, con la que se consiguen buenos resultados, aunque transitotios, y se deben repetir las inyecciones. EPIFORA Mucha gente lagrimea en dias fifos 0 ventosos. Fuera de estas circunstancias, el lagrimeo es en general patolégico y puede deberse a sobreproduccién de ligrimas 0 a obstruc- cin del sistema de drenaje. La sobreproduccién obedece habicualmente a factores inflamatorios de la cérnea, la con- juntiva o los pérpados. Los problemas en el drenaje pueden ser ocasionados por Ia mala posicién del borde palpebral contra cl ojo 0 por obstrucciones parciales 0 totales de las vias lagrimales, Paradéjicamente, mucha gente con sindro- me de ojo seco se queja de lagrimeo, Esto se debe a que su secrecién basal no es suficiente, lo que produce dafio a ni- vel del epitelio cotneano y a su ver. ocasiona el lagrimeo. En [os nitios menores de seis meses, la cauisa mas frecuen- te de Ja eptfora sucle ser ef retraso en fe apertuca del. canal Jacrimonasal. Tratamiento En los nifios menores de seis nseses se recomtienda la tea~ lizacién de masajes con el dedo sobre el saco lagrimal. Si hay secrecién purulenta, pueden agregarse antibidticos lo- cales de amplio espectro. Si la condicion persiste luego de los nueve meses de vida, el paciente debe ser derivado al of- talmstogo, Sin embargo, debe tecordare que una «asa menos frecuente pero muy grave de epifora consiste en el glaucoma congénito. Por esta razn, ante la més minima duda, debe realizarse una interconsulta con el oftalmélogo lo més precozmente posible. En el caso de los aclultos, deben ser derivados al oftalmé- logo, salvo en los casos de epifors aislada ¢ intermitente re- lacionadas con el frio 0 con el viento. FOTOPSIAS Y PUNTOS NE GROS Las Fotopsias son sensaciones luminosas en forma de relimpago, chispas o flashes. Puede producislos cualquier