CÓDIGO ALM-FT-20

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN ALTURA VERSIÓN 01

FECHA 7/31/2021

ÁREA : EMPRESA EJECUTORA :

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
Para los trabajos realizados por personal de la planilla de ALMENDARIZ el Responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Responsable SST o Jefe de area de ALMENDARIZ
Para los trabajos realizados por personal de Empresas Contratistas, el responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Responsable SST o Jefe de area de ALMENDARIZ
Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando contiene todas las firmas que correspondan.

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

SI N/A Observaciones

1 ¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en altura?

2 ¿Se ha verificado que el personal a entendido los PETS y procedimientos aplicables a la tarea?

3 ¿El personal cuenta con el EPP definido para la actividad a realizar?

4 ¿Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado?

5 ¿Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores?

6 ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, conos)?

7 ¿Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo?.

(NOMBRE Y APELLIDOS DEL SUPERVISOR)

¿El punto de anclaje ha sido evaluado por el Supervisor Operativo, para asegurar que tenga una resistencia de 2270 kg. (5000 lb.) DESCRIBIR EL PUNTO DE ANCLAJE:
8
por persona?

2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

(*)

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, anteojos y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Orejeras
Anteojos Tapón auditivo
Traje Tyvek Respirador Media Cara
Zapatos dieléctricos Filtro para polvo/humos metálicos P100
Barbiquejo
Guantes de cuero / badana
Arnés de seguridad
Lineas de anclaje sin absorbedor de impacto

Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PETS asociado a la tarea)