FORMATO LECCIÓN POR APRENDER

GESTIÓN HSE
UNIDAD DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y DE PROCESOS
CODIGO Elaborado Versión:
GHS-F-033 26/04/2016 2

Descripción corta o Título del Incidente: atrapamiento del

segundo dedo de la mano derecha.

Fecha de ocurrencia: 19 Febrero 2017.

Valoración Real de lo sucedido según RAM: L
Valoración potencial de lo sucedido según RAM: M Fotografía
Describa la consecuencia real de lo sucedido: atrapamiento
de la falange distal del segundo dedo de la mano derecha

Código GRI del incidente:

Tipo de Evento: Seguridad Industrial.

Descripción de los Hechos

Siendo las 14:40 horas aceitero de soporte (en observación para ser promovido a Mecánico), junto con el aceitero se disponen a
ejecutar orden de trabajo 5693027, la cual consistía en realizar el cambio del filtro y aceite hidráulico del winche ubicado en la
subestructura, asset # 152470, SN 1553573. Después de realizado el cambio del filtro, IE le solicita al asistente, traer llave para retriar
tapon y drenar aceite, IE continua con la actividad e intenta alinear el tapon posicionando su cuerpo en sentido contrario a los mandos
del winche, ubica su mano derecha en la estructura del winche y con su mano izquierda le da giro al tambor, durante esta maniobra
sufre atrapamiento del segundo dedo de la mano derecha con el tambor del winche.
IE, Se dirige por sus propios medios a la unidad medica donde se le prestan los primeros auxilios.
Causas Inmediatas
1. IE, Introduce su mano derecha en para ubicar tapón de drenaje y le da giro al tambor con su
mano izquierda.
2. IE no usa Herramienta estándar, espejo.
3. IE no utiliza guantes para realizar la actividad.
Causas Básicas
- Falta de preparación del trabajo. Persona no realizo una preparación adecuada del trabajo.
- Procedimiento difícil de usar. La orden de trabajo se encuentra en ingles, lo cual no permite
tener una mayor comprensión de la actividad.
- Procedimiento secuencia incorrecta. La actividad esta soportada en una orden de trabajo que
no contempla el paso de alinear el tapón.

- Preparar y alistar todas las herramientas antes de iniciar cualquier labor

- Usar todos los elementos de proteccion personal
- Las ordenes de trabajo deben ser claras y coherentes y en el idioma de la zona.
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