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TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE UN CASO

CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO POR ACCIDENTE EN RUTA

Conference Paper · January 2000

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Carlos Daniel Mias

National University of Cordoba, Argentina
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 XXX Congress of the European Association for Behavioral & Cognitive Therapies
En Ferrer, L., Cabello, L.V., Comps, (2000). Advances in Behavioral and Cognitive Therapies. XXX Congress of the European
Association for Behavioral & Cognitive Therapies. Granada

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

EN EL TRATAMIENTO DE UN CASO CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO POR
ACCIDENTE EN RUTA

Carlos D. Mías1
Universidad Nacional de Córdoba
Córdoba, Argentina

INTRODUCCIÓN:

Por lo general, las personas que padecen un daño cerebral traumático, ya sea por factores
externos como los accidentes, o factores internos como los llamados ataques cerebrales, ven
su vida cambiada bruscamente por dramáticas modificaciones, ya sea en su personalidad, su
rendimiento general o en destrezas específicas. La vida de estos pacientes, y de las personas
que los rodean adquieren características desconocidas para las cuales no se está preparado,
y se desdibujan sus programas habituales de comportamiento, tanto como sus condiciones
reforzantes.

Los reforzadores no refuerzan el comportamiento habitual, el cerebro no da las órdenes

esperadas, o las da pero no pueden ser cumplidas. Por el contrario, aparecen conductas
nuevas, producto de las lesiones, a veces muy alejadas de las cualidades premórbidas de los
sujetos. La familia o el sistema vincular también ve afectada su conducta, y por lo general el
intercambio de reforzadores socioafectivos se torna caótico; otras veces se organiza en
torno al mantenimiento de características sintomáticas, contribuyendo de esta manera a la
estabilización de una dinámica cerebral que sostiene comportamientos inadecuados o
déficits cognitivos diversos.

Desde la perspectiva médica, superados los momentos clínicos postraumáticos, ya sin

edema cerebral y con las cicatrices “curadas”, se suele indicar algunos tratamientos
complementarios, como la kinesioterapia, la terapia fonológica o diversas formas de
terapias de rehabilitación generalmente física. La persona empero, que revela los cambios
drásticos en su conducta y adaptación cotidiana, queda indefensa a merced de su
sintomatología postraumática. Por otro lado, el sistema vincular suele desorientarse
adicionalmente frente a conceptos como de “rehabilitación”, cuando caen en la cuenta de
que el repertorio operante habitual no se recupera tal cual.
Consideraciones Teóricas:

El desarrollo de la Neuropsicología ha planteado distintos modelos explicativos de la relación

entre la función cerebral, la organización mental y la conducta, en los que progresivamente ha
ido adquiriendo importancia el fenómeno del aprendizaje. Este se comprende como un

1Dirección: Cátedra de Neuropsicología. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Córdoba, CP 5000.

Córdoba, AREGENTINA. Mail: cdmias@psyche.unc.edu.ar
instrumento organizador de las funciones cerebrales y de los programas de conducta, en virtud
de las exigencias del medio.

Se admite que no hay expresión psicológica que no se desarrolle en un medio, y no esté bajo los
efectos de eventos reforzantes en la medida que haya necesidades que orienten la conducta. En
este sentido, se comprende que la organización cerebral posibilita la expresión conductual, y
ésta tiene un efecto en el medio (interno o externo) en el cual opera. Ello posibilita un
aprendizaje que supone cambios en la actividad nerviosa, y por consiguiente una nueva
conducta de mayor complejidad.

(Esquema 1)

Estos conceptos nos permiten estudiar las relaciones existentes entre cerebro-conducta-medio-
aprendizaje, reconociendo tanto los mecanismos neurofuncionales y neurodinámicos, como los
mecanismos de refuerzo de los síntomas (propios de toda conducta que opera en un medio y
tiene consecuencias). En tal sentido, diversos autores (Creack S.1986; Horton & Puente 1986;
Krawchik R. 1986, 1994, 1996; Mias C. 1993, 2000) ya reconocen la necesidad de integrar
técnicas cognitivo conductuales en la terapéutica neuropsicológica, considerando tanto los
efectos que tiene el aprendizaje en la reorganización de las funciones cerebrales y la conducta,
como en el sobredimensionamiento de los diversos síntomas por efecto de su interacción con
el medio.

PRESENTACION CASUISTICA

Sujeto sexo masculino, de 52 años de edad y de profesión médico nefrólogo con dedicación full
time. Sufre de TCE por accidente en ruta. Al momento de la consulta vive como la esposa, 2
hijos y una empleada que cumple rol de acompañante. Consulta a los 6 meses de ocurrido el
accidente, luego de terapias físicas diversas.

(Tabla 1)

Descripción clínica (abreviada):

Lesiones evidenciadas con IRMN en región subcortical, y temporal izquierda, y en menor grado
en región parietal derecha. El estudio SPECT mostró hipoperfusión global del HI, más severa en
el lóbulo temporal izquierdo. Además, las consideraciones neurológicas apoyaban las gestiones
del paciente para obtener una jubilación por invalidez.

Alteraciones neuropsicológicas más significativas:

Trastorno afásico, con anomias y parafasias. También existe logorrea, con frecuente pérdida
del núcleo semántico en la conversación. Alteración de la memoria episódica y semántica
(especialmente la relativa a su profesión), con recuperación desorganizada y reiterativa.
Fatigabilidad y latencias de respuesta.

Otras alteraciones:
Paresia facial derecha leve. Hemiparesia espástica derecha moderada. Hemianopsia derecha.

2
Alteraciones conductuales:
Desorganización de hábitos de la vida diaria. Retirada laboral temporaria. Cambios de humor y
conductas agresivas en familia. Ansiedad y preocupación circular por su estado.

Objetivos Generales:

- Reorganizar hábitos de la vida diaria.

- Establecer plan de actividades semanales.
- Reorganizar las funciones cognitivas.
- Sensibilizar el reconocimiento de síntomas.
- Tomar contacto con la profesión y el trabajo.
- Mejorar su desempeño social y familiar.

Método:

Se trabajó con un plan asistencial integrado acorde a lo expuesto en este simposio,

coordinando todas las actividades a los objetivos propuestos, y por un período de 12 meses. El
seguimiento con sesiones de refuerzo se realizó durante 6 meses. Actualmente se realiza por
teléfono.

Técnicas empleadas:

 Reestructuración cognitiva y modificación semántica.

 Relajación condicionada y ensayos imaginarios de conducta.
 Técnicas de autocontrol y de auto-stop.
 Reforzamiento diferencial en la recuperación del discurso centrado y organizado.
 Ensayo de roles y conducta (en consultorio y lugar de trabajo).
 Autorregulación de conducta (reconocimiento y evitación de síntomas por fatiga).

Procedimiento:

Se diferencian dos etapas: una centrada en la reorganización de la vida diaria, las actividades
semanales y la estimulación de las funciones cognitivas. Para ello se trabajó con la “empleada”
como la figura de co-terapeuta, y se trabajo más en consultorio. Otra, centrada en la
recuperación tanto del lenguaje como del ejercicio profesional. Para ello se trabajó en su lugar
de trabajo, se simularon entrevistas, conferencias, se tomó contacto con pacientes (sin toma de
decisiones inicialmente). También se trabajó en el depósito de medicamentos del hospital a fin
de estimular la memoria, el lenguaje y el plan de acción de su profesión en situación laboral.

En ningún momento fue necesario trabajar la motivación, ya que el paciente se mostró siempre
preocupado por superarse, a tal punto que debían moderarse los ejercicios intersesiones ante
su cumplimiento excesivo. Para ello, las técnicas de relajación y autocontrol fueron
determinantes.

Mias CD, (2000). Terapia Cognitivo Comportamental en el tratamiento de un caso de Traumatismo Craneoencefálico por accidente en ruta. En Ferrer L, Cabello
LV, Comps. Advances in Behavioral and Cognitive Therapies. XXX Congress of the European Association for Behavioral & Cognitive Therapies. Granada.
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RESULTADOS

Se obtuvieron cambios significativos y notables en relación a los objetivos planteados.

Movilizando todos los recursos propios de un modelo neuropsicológico comportamental, se
logró restablecer hábitos adaptativos de la vida diaria, una agenda semanal ordenada de
actividades (que fue incluyendo progresivamente horarios para asistir al trabajo), un manejo
significativo de síntomas secuelares leves (fatiga, anomias) con conductas alternativas
(descanso, rodeo semántico, conducta asertiva) y un buen desempeño social, para el cual la
colaboración de vínculos premorbidos fue muy importante.

Igualmente, y contra todo pronóstico médico, se logró restablecer su puesto laboral en un

hospital público, aunque sin el nivel de toma de decisiones que lo caracterizaba y con la
supervisión de un colega. También el paciente adquirió hábitos profesionales, como la
participación de ateneos, asistencia a eventos científicos, y la lectura (aunque con algunas
dificultades visuales) de material científico.

Es evidente que la recuperación del patrón semántico propio de su profesión fue notorio y
significativo, logrando compensar síntomas afásicos y de memoria secuelares con estrategias
compensadoras. Resta agregar que, a pesar de tener la tramitación de jubilación en curso, ésta
no llegó a sustanciarse hasta la fecha por elección del paciente.

(Tabla 2)

Conclusiones:

Consideramos muy importante el análisis del medio y su interacción con la estructura cognitiva-
afectiva y neurofuncional de los pacientes. Desde una perspectiva neuropsicológica, el mejor
test de evaluación es la vida diaria misma, donde la conducta de las personas en gran medida
ocurre, se desarrolla y se modifica.

Además, difícilmente las personas sean capaces de desplegar un comportamiento (o

mantenerlo) si en el ambiente no existen las condiciones que lo hagan posible, como en el
presente caso. Sin embargo, el medio no es solo fuente proveedor de estímulos condicionados,
consecuencias y refuerzos en relación a la conducta, sino también es fuente de reorganización
de las funciones cerebrales (cuyo conocimiento es fundamental para un efectivo aprendizaje).

En definitiva, el complemento neuropsicológico con técnicas y estrategias cognitivo

conductuales, permitiría abarcar distintos factores intervinientes. Se considera el
aprendizaje como un instrumento de reorganización neurofuncional y conductual, acorde a
las particulares modalidades de procesamiento de la información y el status cognitivo (Mias
C.D., 1997, 2000).

Finalmente, pensamos que los resultados obtenidos en el presente caso son alentadores
para continuar trabajando desde un marco neuropsicológico comportamental.

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REFERENCIAS

Creack, S.; (1986). Need for integration of behavior therapy in neuropsychological therapy
patients with brain damage. Behavior therapist V9 (2) 30-36.

Krawchik, Raquel y Etcheverry, Silvia; (1994). Neuropsicología del Comportamiento. Diagnóstico

y terapéutica en la práctica clínica. En VIII Congreso de ALAMOC Ecuador 1994.

Krawchik, Raquel; Mias, Carlos D. y Etcheverry, Silvia; (1996). Fundamentos de neuropsicología

Cognitivo Comportamental: Programas Integrados de Asistencia en la Clínica Psicológica
Psiquiátrica. Ed. de la Cátedra de Neuropsicología, Universidad Nacional de Córdoba.

Krawchik, Raquel; (1986). Terapia del Comportamiento como técnica de rehabilitación en

lesionados cerebrales. Rev Arg de Anal Modif y Terapia del Comp Vol. 2 N3 65-80.

Mias, Carlos D.; (1993). Aplicación de Técnicas Cognitivo Comportamentales en la rehabilitación

de pacientes con lesiones cerebrales. En V Jornadas de Neurociencias. Universidad
Nacional de Córdoba. Material no publicado.

Mias, Carlos D.; (2000). Neuropsicología del Comportamiento. Aspectos teóricos y

procedimentales. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina.

Mias CD, (2000). Terapia Cognitivo Comportamental en el tratamiento de un caso de Traumatismo Craneoencefálico por accidente en ruta. En Ferrer L, Cabello
LV, Comps. Advances in Behavioral and Cognitive Therapies. XXX Congress of the European Association for Behavioral & Cognitive Therapies. Granada.
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ESQUEMAS Y TABLAS

Esquema 1

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 Tabla 1. Cuadro Clínico multiaxial al momento de iniciar la terapéutica

ANÁLISIS ABREVIADO
CA ESTUDIOS
SO
REALIZA- Somático y Neuropsicológico Psicológico Consecuencias CONCLUSIONES
DOS neurológico conductual medio ambiente

AF IRMN Lesión Trastorno afásico Desorganizaci La empleada Se consideran como

subcortical y con anomias y ón de hábitos realiza sus síntomas importantes
del lóbulo parafasias. Logorrea. de la vida obligaciones de la los relativos a los
temporal Pérdida del núcleo diaria. casa. déficits
izquierdo. Leve semántico de la Cambios de Frialdad conyugal neuropsicológicos,
en región conversación. humor y y hostilidad filial. con desarrollo de
parietal Comprensión verbal conducta Refuerzo pensamientos
derecha. disminuida con la agresivas en sociofamiliar de negativos.
complejidad familia. los déficits neuro- Dificultad en la
Hipoperfusión gramatical. Ansiedad y psicológicos. comunicación.
SPECT global del HI, Alteración memoria preocupación Medio familiar Medio familiar
más severo en episódica y circular por su confictivo. conflictivo.
lóbulo temporal semántica. estado. Pérdida laboral. Conductas agresivas.
izquierdo. Fatigabilidad y Quejas de Se determina la
latencias. memoria y no invalidez para la
Paresia facial Mejor procesamiento hablar bien. jubilación.
derecha. simultáneo que Dificultades de
Hemiparesia secuencial. aserción
Exámen espástica social.
neuroló- derecha Frustración.
gico moderada.
Hemianopsia
derecha.

Tabla 2. Cuadro Clínico de la situación actual

CASO TRATAM. TRATAM. PSICOL. ESTIMULACION TIEMPO DE RESULTADOS

FARMACOL. CONDUCTUAL NEUROCOGNITIVA TRATAM

AF Carbamazepi Reestructuración Programa de gimnasia 12 meses Restablece hábitos de

na cognitiva.
Relajación y ensayos
imaginarios de
conducta. Técnicas de
autocontrol y autostop.
Reforzamiento
diferencial. Ensayo de
roles y conducta.
Autorregulación de
conducta.
Modificación familiar.
cerebral. la vida diaria.
Terapia del lenguaje. 6 meses Toma decisiones y
Estimulación en contexto. con mejora su
Empleo de estrategias seguimiento comunicación.
compensadoras. y sesiones Ordenamiento de
de refuerzo. actividades.
Manejo de síntomas
secuelares leves
(fatiga, anomias etc.)
Aceptación social
familiar y laboral.

Mias CD, (2000). Terapia Cognitivo Comportamental en el tratamiento de un caso de Traumatismo Craneoencefálico por accidente en ruta. En Ferrer L, Cabello
LV, Comps. Advances in Behavioral and Cognitive Therapies. XXX Congress of the European Association for Behavioral & Cognitive Therapies. Granada.
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