AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 14/05/2021 08:48:56 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 06/08/2021 08:51:06 No. Autorización: (POS) 222 - 59508796
Impresa el: 06/08/2021 08:51:06 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.20173215 ALBA FLOR ANGELA

Edad: 86.3.25 Fecha Nacimiento: 11/04/1935 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CARRERA 127 C BIS 142 C 42 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 9297425 Teléfono celular afiliado:
Correo electrónico:

Solicitado por : CAFAM CENTRO DE ATENCION SALUD CALLE 48

Nit: 860013570 - 3 Código: 110010559712

Dirección: KR 13 48 47 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 3077011

Ordenado por: GARCIA LAURA

Remitido a : FUNDACION SUEÑO VIGILIA COLOMBIANA FUNDASUVICOL

Nit: 830108095 - 6 Código: 110011909501

Dirección: CL 33 15 14 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 2882280- 2873100- 3836090

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-894402 1 PRUEBA DE CAMINATA DE 6 MINUTOS 894402

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: IVONNE YULIETH RIVERA MALAVER
Cargo o Actividad: ANALISTA JUNIOR PQRS RIESGO POBLACIONAL

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de Auditoria Médica.

Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 222-76639934

AUTORIZA NO_PRESC Registro impreso por: IVONNE YULIETH RIVERA MALAVER