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Nuevas Recomendaciones Frente A Las Actuales Controversias en Infecci Oacuten Urinaria NBSP
Nuevas Recomendaciones Frente A Las Actuales Controversias en Infecci Oacuten Urinaria NBSP
ÍNDICE
página
1. Introducción 1
2. Metodología 2
3. Evaluación diagnóstica por imágenes 2
4. Quimioprofilaxis en la infección urinaria 4
5. Tratamiento de la infección urinaria 6
6. Cambios respecto a las recomendaciones de 2008 8
7. Impacto del nuevo esquema 8
8. Bibliografía 9
9. Apéndice 9
• Detectar a los pacientes que presenten 2. A todo paciente con un primer episodio de
anomalías estructurales del tracto urinario IU se le realizará una ecografía renal y vesical
y/o reflujo vesicoureteral (RVU), hasta ese (pre y posmiccional, en el caso de que controle
momento silentes. La identificación de estas esfínteres), independientemente del sexo, edad
anomalías permite tomar medidas preventivas y tipo de IU (alta o baja), aun a aquellos con
que eviten nuevas IU y, de esta manera, ecografía prenatal normal.
reducir el riesgo de desarrollar daño renal
adquirido por escaras pielonefríticas o agravar Fundamentación
un daño preexistente. La ecografía es un método no invasivo, que
• Detectar el daño renal congénito o adquirido. no conlleva dosis de radiación y que, realizada
El congénito se debe a displasia y/o hipoplasia por un operador entrenado, preferentemente
renal y, frecuentemente, está asociado a pediátrico o con experiencia en niños, brinda
anomalías graves de la vía urinaria. Este grupo información muy valiosa.
de pacientes son, en su mayoría, varones con Ante dudas con respecto a ella o no habiendo
RVU masivo bilateral y son los que tienen un operador entrenado, debería ser realizada
mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal nuevamente por otro profesional de una red local
crónica (ERC). El desarrollo de pielonefritis o de un centro de mayor complejidad.
aguda en estos pacientes puede agravar el Por lo tanto, es fundamental para el pediatra
daño parenquimatoso preexistente. contar con una ecografía renal confiable, es decir,
con las características que se mencionarán antes
El daño renal congénito y/o adquirido puede de continuar con otros estudios.
tener consecuencias, tales como hipertensión
arterial (HTA), ERC y complicaciones del
embarazo.
Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria / 3
Características que deben poder evaluarse en Ecografía renal confiable significa que sea
una ecografía: realizada por un operador experimentado, que
• Posición (lumbar o ectópica pelviana). informe el tamaño renal, ecogenicidad, relación
• Forma (normal, en herradura, etc.). corticomedular, espesor cortical, vía urinaria y
• Número. características de la vejiga (paredes, contenido
• Tamaño: es fundamental consignar los tama- y presencia de residuo).
ños renales, que deben medirse cuidadosa-
mente por la espalda (ya que, en los niños, La sensibilidad y especificidad de la ecografía
por su poco espesor corporal, la ventana visi- para detectar el RVU es baja y solo permite inferir
ble por el ecógrafo es más amplia y, además, su presencia indirectamente. Un estudio de
la posición prona permite sostenerlos con más cohorte prospectivo concluyó que la sensibilidad
facilidad), en corte longitudinal y transversal, y especificidad de la ecografía para diagnosticar
percentilando su longitud en función de la ta- RVU es de 40% y 76%, respectivamente, con
lla del paciente (se debe recordar la baja talla un valor predictivo positivo de solo el 32%. La
en los niños con ERC). dilatación del tracto urinario se observa en el 22%
Una diferencia de tamaño renal mayor de 1 cm de los casos de RVU de grados III-V y hasta en el
se considera significativa y cambia el algorit- 67-86% cuando se detectan otras anormalidades,
mo de estudio de un niño con IU. como hipodisplasia renal, engrosamiento de la
• Ecoestructura del parénquima: siempre se pared vesical o de la pelvis, entre otros. En un
compara con la ecogenicidad del hígado o del estudio de 255 niños con IU, el 13% (33 niños)
bazo. Hasta los 6 meses de vida, la corteza re- presentaron una dilatación de la pelvis renal
nal es similar a este, o sea hiperecogénica, con de leve a moderada en la ecografía, lo que
marcada hipoecogenicidad de las pirámides sugería la presencia de RVU; sin embargo, solo 9
medulares y seno renal, que los operadores demostraron RVU y 36 niños con RVU tuvieron
poco entrenados pueden confundir con hidro- una ecografía normal.
nefrosis. La sensibilidad de la ecografía para la
Luego, comienza a hacerse hipoecoica, con detección de escaras focales también es baja. Los
pirámides que estarán menos marcadas e, in- signos sugestivos son el adelgazamiento focal de
cluso, con un refuerzo del seno renal a medida la corteza renal con o sin indentación del contorno
que aumenta la grasa que lo rodea (una elipse renal.
hiperecogénica en el centro del riñón). En pacientes con displasia y/o hipoplasia
La relación y diferenciación corticomedular renal, la ecografía muestra riñones
debe estar conservada, ya que su desaparición hiperecogénicos sin diferenciación corticomedular
sugiere patología. y, generalmente, de menor tamaño. En el contexto
El espesor parenquimatoso debe ser de 10 mm de IU, la detección de riñones displásicos hace
aproximadamente, hasta 15 o 16 mm en los obligatoria la búsqueda de RVU, ya que, con
adolescentes. mucha frecuencia, están asociados a RVU de alto
• Presencia o no de ectasia o dilataciones en la grado.
pelvis, cálices. Si existieran, deben medirse por Es probable que un paciente con controles
su diámetro anteroposterior. ecográficos prenatales normales tenga una ecografía
• Presencia o no de uréteres visibles y en qué pos-IU normal. Sin embargo, incluso en nuestro país,
porción. no todos los embarazos tienen 3 ecografías de control
y, aun si se han realizado, a veces, no se observan
El sistema excretor (cálices, pelvis y uréteres) correctamente los riñones o no se miden o el informe
no debe verse en condiciones normales. nada dice de ellos; por lo tanto, creemos que todo
paciente con IU debe realizarse una ecografía renal
• Características de la vejiga: si está llena (sinó- y vesical aunque aparentemente tenga este estudio
nimos: plenificada, replecionada) o, por el con- prenatal normal.
trario, vacía; si su pared es lisa o diverticulada,
con un espesor normal medido en la parte pos- 3. En el primer episodio de IU con buena
terior de 4 a 5 mm; si su contenido es anecoico respuesta al tratamiento y ecografía renal y
o ecogénico; si hay presencia de ureterocele; y vesical confiable normal, se realizará CUGM
si existe o no residuo posmiccional. solo a los niños menores de 1 año. Si la
CUGM es normal, no se deberán indicar
4 / Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria
b) Las edades de los pacientes involucrados no que, como se mencionó anteriormente, parecen
son comparables. requerir de un período más prolongado de
c) El período de seguimiento del estudio suele quimioprofilaxis, con la evaluación periódica de
ser breve. su evolución.
d) Los pacientes pueden tener o no uropatías y,
en caso de RVU, su gravedad es variable y, a 4. La quimioprofilaxis está recomendada para
menudo, no se incluyen los grados máximos. niños con disfunción vesical e intestinal y
e) Es claro el hecho de la posibilidad de emergen- RVU mientras está siendo tratada.
cia de bacterias multirresistentes en pacientes Es bien conocido y está debidamente
que reciben antibioticoterapia prolongada. documentado el impacto negativo que generan
las disfunciones vesical e intestinal en el riesgo
Esto genera que haya falta de evidencia de recurrencia de IU, y esto puede ser más
consistente que sostenga el uso de relevante en pacientes con RVU. Estos aspectos
quimioprofilaxis en IU. se analizarán con más detalle en otro apartado,
pero se recomienda mantener la quimioprofilaxis
1. La quimioprofilaxis está indicada luego en pacientes con alteración del vaciamiento y
de la 1a IU en menores de 1 año hasta que los RVU mientras la disfunción está siendo tratada.
estudios correspondientes hayan concluido. Se recomienda la profilaxis antibiótica en
Existe acuerdo en este sentido, dado que es situaciones tales como vejiga neurogénica o
deseable evitar las recurrencias de IU en este cateterismo intermitente si presenta RVU grado
grupo de edad en particular, que es el que tiene III-IV-V. Sin reflujo, se desaconseja.
mayor morbilidad y riesgo de recurrencias.
5. A los pacientes que poseen escaras
2. La quimioprofilaxis está indicada en pielonefríticas se les recomienda
menores de 1 año con antecedente de IU febril quimioprofilaxis independientemente del
con RVU de cualquier grado. grado de RVU que posean.
Esta recomendación se deduce también de Este grupo de pacientes ya ha presentado
lo anteriormente dicho. La bibliografía muestra secuelas renales de sus pielonefritis, por lo cual
luego cierta contundencia en cuanto a que los es conveniente mantenerlos en quimioprofilaxis
RVU de grados I y II son de menos riesgo, por lo para evitar el desarrollo de nuevas escaras. Una
cual la duración de la quimioprofilaxis en estos vez transcurrido un tiempo de seguimiento de, al
dos grados podrá ser más limitada, dependiendo menos, un año sin nuevas pielonefritis, se podrá
de otros factores, tales como presencia o no considerar su suspensión, especialmente en casos
de escaras pielonefríticas, comorbilidades y de grados menores (I-III) de RVU. Este enunciado
recurrencia de IU. La duración será más extendida no hace sino sostener lo dicho en los apartados
en casos de RVU de grados mayores de III, y previos, con el agravante de que, en este grupo
se evaluarán también recurrencias y escaras. de niños, el daño ya ha ocurrido, por lo cual es
Algunos trabajos muestran que el RVU III se un grupo que requiere seguimiento nefrológico
asoció con un riesgo significativamente mayor de especializado.
recurrencias y que, en ellas, la quimioprofilaxis
ofreció ventajas también significativas. Por este 6. Las IUR con vía urinaria normal
motivo, se lo asume como de mayor riesgo y se pueden beneficiarse con quimioprofilaxis
propone actuar en tal sentido. independientemente de la edad.
La recurrencia de IU febriles puede darse
3. La quimioprofilaxis está indicada en en situaciones de niños con vía urinaria
mayores de 1 año con antecedente de IU febril normal. Como la recurrencia de pielonefritis
con RVU ≥ grado III. puede también generar daño renal cicatrizal,
Estas recomendaciones se basan en que, se considera conveniente su prevención
habiendo superado el período de mayor riesgo, mediante quimioprofilaxis. Si se identificaran
los trabajos publicados sobre quimioprofilaxis en disfunciones vesical e intestinal como factores
niños sin RVU o en aquellos con RVU de grado agravantes de esta situación, podría limitarse
menor no han logrado demostrar una eficacia la duración de la quimioprofilaxis hasta el
estadísticamente significativa a favor de su uso. momento en que los disturbios del vaciamiento
Lo contrario ocurre en los RVU de mayor grado, hayan sido resueltos.
6 / Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria
aislados. Serán hospitalizados los lactantes 4. Los antibióticos de elección para el inicio
menores de 3 meses y los niños de cualquier del tratamiento empírico son, en el recién
edad que impresionen sépticos. nacido, la asociación de ampicilina más
En el recién nacido, se deberá indicar la gentamicina o cefalosporina de 3a generación
internación y el inicio del tratamiento con la y ampicilina. Los niños de cualquier edad que
asociación de ampicilina más gentamicina. impresionan sépticos y los lactantes menores
También podrá usarse la combinación de una de 3 meses deben iniciar el tratamiento
cefalosporina de 3 a generación y ampicilina. antibiótico con cefalosporinas de 3a generación
En este grupo etario, se considera necesario (ceftriaxone o cefotaxima) por vía intravenosa.
realizar un urocultivo a las 48-72 horas de haberse
iniciado el tratamiento a fin de documentar su Dosis (mg/kg/día) Intervalo (h)
negativización. La duración aproximada del Ceftriaxona 75-100 12 o 24
tratamiento es de entre 14 y 21 días de acuerdo Cefotaxime 100-150 8
con el germen hallado. Gentamicina 5-7 8-12
También se hospitalizarán los niños de Amikacina 15 12
cualquier edad que impresionen sépticos y
los lactantes menores de 3 meses, a los que se
tomarán cultivos a fin de descartar sepsis y 5. El tratamiento oral de IU en niños que no
se les iniciará un tratamiento antibiótico con impresionan sépticos y con buena tolerancia
cefalosporinas de 3 a generación. Se utilizará la incluye las cefalosporinas de 1a generación,
vía endovenosa también en aquellos niños que amoxicilina más clavulánico o trimetoprima-
presenten mala tolerancia oral y en quienes no se sulfametoxazol.
pueda asegurar el cumplimiento de la medicación
por vía oral. Dosis (mg/kg/día) Intervalo (h)
El tratamiento parenteral se mantendrá, por Cefalexina 50-100 6-8
lo menos, por 72 horas y, con hemocultivos Cefadroxilo 30 12
negativos, ausencia de anormalidades en la Trimetoprima-s
ecografía renal y de vías urinarias, afebril y con ulfametoxazol 6-12 12
buena evolución clínica, se podrá continuar por Amoxi-clavulánico 40 8
vía oral en todas las edades. Cefixima 8 24
Ciprofloxacina 20-30 12
3. Frente a un paciente con IU, se debe
recordar que tanto la vía oral como la • Es fundamental, a fin de indicar el tratamiento
intravenosa son igualmente eficaces; sin empírico, conocer los patrones locales de sen-
embargo, hay algunas situaciones clínicas en sibilidad antibiótica de E. coli.
las cuales es recomendable la vía intravenosa.
Ya comentado en el punto anterior, se sintetiza Se debe recordar lo siguiente:
de la siguiente manera: • Restringir el uso de antibióticos de mayor es-
• Recién nacidos. pectro (ejemplo: fluoroquinolonas o cefalospo-
• Lactantes hasta los 3 meses por mayor riesgo rinas de 3a generación por vía oral) para el caso
de bacteriemia. de aislamiento en el urocultivo de gérmenes
• Niños de cualquier edad que impresionen sép- resistentes a múltiples drogas o en caso de IU
ticos. complicadas.
• Niños con mala tolerancia oral o en quienes no • La nitrofurantoína es un agente que logra bue-
se pueda asegurar el cumplimiento de la me- nas concentraciones en la vía urinaria, pero no
dicación. en la sangre, por lo cual se debe recordar que
es preferible evitarla en las IU febriles, dado
Se debe recordar que, en aquellas situaciones que las concentraciones plasmáticas logradas
que requieran tratamiento por vía parenteral pero por este agente podrían ser insuficientes para
el uso de la vía intravenosa sea dificultoso, puede tratar una pielonefritis o una urosepsis.
ser una buena alternativa el uso de antibióticos • Frente a un niño que recibe profilaxis an-
por vía intramuscular con buena absorción tibiótica y desarrolla un nuevo episodio de
(ejemplo: ceftriaxone). IU, este deberá tratarse con un antibiótico
diferente al que estaba recibiendo. No sería
8 / Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria
Manifestaciones clínicas, en casos menos claros: Los signos y síntomas de IU varían de acuerdo
Puntaje de localización de IU alta con la edad del paciente:
Temperatura > 38°C • Niños más pequeños, síntomas más inespecí-
Glóbulos blancos > 10 000/mm³ (neutrófilos: 65%) ficos.
Eritrosedimentación > 25 mm • A medida que el paciente crece, aparecen sínto-
Proteína C reactiva (PCR) > 20 mg/dl mas urinarios bajos, dolor lumbar y abdominal.
Cilindros leucocitarios Importante: la presencia de síntomas bajos no
Densidad urinaria < 1015 siempre excluye la pielonefritis.
Preverbales Verbales
1. Sepsis
1. Fiebre 1. Polaquiuria
2. Hipo o hipertermia
2. Dolor abdomi2nal 2. Disuria
3. Letargo
3. Vómitos 3. Cambios en la continencia
4. Irritabilidad
4. Dificultad para alimentarse 4. Micción disfuncional
5. Vómitos
5. Mal progreso de peso 5. Dolor abdominal
6. Dificultad para alimentarse
6. Letargia 6. Fiebre
7. Falta de progresión de peso
7. Irritabilidad 7. Vómitos
8. Ictericia, diarrea
cos de IU alta.
Formas de presentación • Puede haber hematuria microscópica o ma-
Neonatos: véase la Tabla 1(*). croscópica en el 25% de las cistitis.
Lactante: • La presencia de más de 10 bacterias/cpo. en
• Fiebre sin foco (11% de lactantes febriles). orina sin centrifugar es patológica.
• Orina maloliente. • Sedimento normal + recuento de germen úni-
• Deshidratación. co > 100 000 colonias en urocultivo tomado al
• Alteración en la acidificación con acidosis me- acecho + paciente asintomático: puede tratar-
tabólica (acidosis tubular distal tipo I en pie- se de bacteriuria asintomática o colonización
lonefritis o tipo IV en pacientes con uropatías externa.
obstructivas).
• Otros: véase la Tabla 1(**). Obtención de la muestra para orina completa y
Escolares: alteración del estado general, urocultivo
escalofríos, vómitos, fiebre, dolor abdominal, Los métodos de obtención de la muestra de
lumbar y en los flancos. Disuria. Polaquiuria. orina son los siguientes:
Enuresis, incontinencia. Aproximadamente, 20% 1. Aspiración suprapúbica: se utilizará solo en
con hematuria macroscópica. menores de 1 mes que presentan un cuadro urgen-
Adolescentes: polaquiuria, escalofríos, fiebre, te. Debe realizarse, en lo posible, bajo control
dolor abdominal, lumbar y en los flancos. Disuria. ecográfico (con el cual el porcentaje de éxito
Orina maloliente. es del 90% al 100%). Probablemente, su única
indicación es la presencia de fimosis de mo-
Diagnóstico derada a grave y adherencias importantes de
Se basa en la sospecha clínica junto con el labios menores. Cualquier recuento de UFC/
análisis completo de orina y sedimento y la ml debe tomarse como positivo.
certificación por urocultivo. 2. Cateterismo vesical: se utiliza en los menores de
Análisis de orina: incluye tiras reactivas más 2 años con incontinencia solo en casos críticos y en
sedimento. los pacientes con nefrostomías, ureterotomías o ve-
Se debe tener en cuenta lo siguiente: jigas neurogénicas. En estos casos, se deben ex-
• El pH alcalino sugiere la presencia de Proteus, tremar las normas de esterilidad e higiene de
Corynebacterium urealiticum. los genitales por la posibilidad de introducir
• El pH < 5,5 dificulta el crecimiento bacteriano gérmenes en una vía urinaria no colonizada.
(ácido acetilsalicílico –AAS– y vitamina C). Presenta el riesgo de trauma, contaminación
• La densidad menor de 1010 provoca lisis bac- (se debe recordar no utilizar las primeras go-
teriana y, por lo tanto, disminuye el recuento tas). Se considera positivo cualquier recuento
de colonias. de UFC/ml mayor de 10 000 colonias.
• La leucocituria mayor de 5/cpo. es sospechosa 3. Recolección al acecho (chorro medio): se utiliza
de IU y mayor de 10/cpo. es compatible con en los niños mayores de 2 meses; debe ser al ace-
IU. cho mediante la técnica del chorro medio por
• Los cilindros leucocitarios son patognomóni- micción espontánea, con la higiene anticipada
Tabla 2. Valor de las tiras reactivas (deben utilizarse antes de 1 hora de haberse emitido la muestra a temperatura ambiente o
antes de 4 h si está refrigerada)
Tabla 3. Síntomas y signos, según el sistema comprometido, que orientan al síndrome de mala eliminación
De: Nardiello A, Baquedano P, Cavagnaro F. Síndrome de mala eliminación. Rev Chil Pediatr 2007;78(2):128-134. [Consulta: 14 de
abril de 2013].
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