NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *26625002*

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
79202-26625002
Página 1 de 1

EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)

16/06/2021 79202 BURGOS DE LA ESPRIELLA REMBERTO

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS

BOGOTA 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO

NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
JENY ZULAYCARREÑO VARGAS 37949236 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
S Cereza Ex Esp -0 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO

38314302 37 años. CL 182 # 45 - 45 TR 2 AP 1103 CJ BALCONE BOGOTA
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EC 0 Años 0 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
BURGOS DE LA ESPRIELLA REMBERTO

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
BURGOS DE LA ESPRIELLA REMBERTO CR 16 NO 84 A 09 CONS 521 - 6217138 6874240

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA M511 OBS:

MOTIVO
150 UVR +200 UVR. 1 TIEMPO QUIRURGICO:SE AUTORIZA DISCOIDECTOMIA ANTERIOR MAS ARTRODESIS. ** ESTA ORDEN NO INCLUYE M.O.S** DIAGNOSTICO: DISCOPATIA DE UN NIVEL
L5-S1 DOLOR LUMBAR. NO CANCELA BONO CEREZA EXCELSO.

DETALLES DEL SERVICIO

[Cant. 1] 805124A1 ESCISION DE DISCO INTERVERTEBRAL EN SEGMENTO LUMBAR VIA ANTERIOR O LATERAL ABIERTA - CIRUJANO
[Cant. 1] 810613A1 ARTRODESIS DE LA REGION LUMBAR TECNICA ANTERIOR O LATERAL DE UNA A TRES VERTEBRAS CON INSTRUMENTACION VIA ABIERTA - CIRUJANO

Liquidación procedimientos: 1-100%, 2-75%, 3 y 4-50%. Recuerde calcular los porcentajes con base en las UVR registradas en esta autorización.

AUTORIZADOR
yadyp

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME

MEDPLUS MEDICINA
PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
antes de que llegue a su vencimiento. ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.