MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA

DIAGNÓSTICO INICIAL:
1 NOMBRE UNIDAD QUE INVESTIGA HOSPITAL MARÍA LORENA SERRANO 2 FECHA DE INVESTIGACIÓN
I. DATOS DE LA
UNIDAD

DÍA MES AÑO

3 UBICACIÓN UNIDAD EL ORO EL GUABO EL GUABO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

4 NOMBRE 5 SEXO
II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE H M

6 EDAD 7 ESTADO CIVIL 8 ESCOLARIDAD

AÑOS MESES DÍAS

9 OCUPACIÓN
10 LUGAR RESIDENCIA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

DIRECCIÓN EXACTA
(BARRIO, LOCALIDAD)

11 NOMBRE DE LA MADRE O RESPONSABLE

12 SIGNOS Y SÍNTOMAS FECHA INICIO DE CUADRO CLÍNICO
HORA DÍA MES AÑO
FECHA INICIO DE SÍNTOMA/SIGNO N° DÍAS DE
RELEVANTE HORA DÍA MES AÑO

FIEBRE DOLOR GARGANTA NAUSEAS/VÓMITOS ALT. NEUROLÓGICAS DEL NIVEL CENTRAL

ESCALOFRÍOS TOS DOLOR ABDOMINAL ALT. NEUROLÓGICAS DEL NIVEL PERIFÉRICOS
ANOREXIA DIFICULTAD RESPIRATORIA DIARREA ESPASMO MUSCULAR
ARTRALGIA CIANOSIS DESHIDRATACIÓN RIGIDEZ MUSCULAR
MIALGIAS ESTRIDOR RESPIRATORIA ICTERICIA TRISMUS
ADENOPATÍAS APNEA ASCITIS CONVULSIONES
CEFALEA ERUPCIÓN SANGRADOS PARÁLISIS
PRURITO VISIÓN BORROSA PARESTESIAS
III. DATOS CLÍNICOS DEL CASO

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS

13 CARACTERIZAR EL/LOS SIGNOS/SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES

14 RECIBIÓ TRATAMIENTO SI NO ESPECIFIQUE CUÁL

EVOLUCIÓN MEJORÓ LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO UNIDADES DE SALUD DEL MSP
IGUALES CONDICIONES DOMICILIO OTRAS UNIDADES DEL SECTOR PÚBLICO
EMPEORÓ FARMACIA UNIDADES DE SALUD PRIVADAS
15 HOSPITALIZADO SI NO FECHA DE HOSPITALIZACIÓN N° HCI
DÍA MES AÑO

NOMRE DEL HOSPITAL HOSPITAL MARÍA LORENA SERRANO 16 INGRESO A UCI SI NO

17 CONDICIÓN EGRESO VIVO MUERTO 18 FECHA FALLECIMIENTO
DÍA MES AÑO

19 ANTECEDENTE VACUNAL SI NO
BCG HB ROTA OPV PENTA INFLUENZA NEUMOCOCO CONJUGADO SR
IV. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL CASO

FA DT DPT Dt SRP VARICELA NEUMOCOCO POLISACARIDO OTRAS

20 FECHA DE ÚLTIMA DOSIS 21 N° DE DOSIS RECIBIDAS
DÍA MES AÑO

22 FUENTE DE INFORMACIÓN TARJETA VACUNACIÓN REGISTRO SERVICIO SALUD VERBAL

23 ANTECEDENTE DE ANIMAL PERSONA SINTOMÁTICA ALIMENTOS AGUA/SUELOS BASURERO NINGUNO
CONTACTO CON: METANOL METALES PESADOS SOLVENTES PLAGUICIDAS OTROS:
24 FECHA DE CONTACTO
DÍA MES AÑO HORA
25 EN CASO DE AGUA/ALIMENTOS, VERIFIQUE SU PROCEDENCIA:
CASA RESTAURANTE CALLE REUNIÓN SOCIAL OTRO

LUGAR GEOGRÁFICO FORMA DE CONTACTO ORÍGEN/TIPO/NOMBRE DEL OBJETO DE CONTACTO