Nueva Clasificación Clínica del Dolor Crónico

Dr. Enrique Orrillo Leyva

Presidente de la Asociación Peruana
para el estudio del Dolor

El conocimiento en la Medicina nunca se detiene, y es por ello que, en esta

oportunidad traemos a su presencia, expresado en unas cuantas pinceladas el
resultado del esfuerzo mancomunado y más reciente de la Organización de las
Naciones Unidas (ONU), a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en general y de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) de
manera particular.
Sin embargo, debemos comenzar siempre una explicación en torno al dolor,
haciendo una explicación acerca de su definición:

El dolor es una experiencia sensorial

y emocional desagradable
asociada a lesión tisular real o potencial,
con componente sensorial, emocional y cognitivo social.

Sin embargo, es preciso señalar que, en virtud a lo señalado anteriormente, el

conocimiento en Medicina es impostergable y permanentemente evoluciona, es
así que, esta definición que nos entrega IASP, se realiza en el año 2016,
Recordemos que una anterior menos completa se realizó en el año 1994. La
interrogante estaría en este momento, ¿Se establece una diferencia sustancial
entre ambas definiciones, la de 1994 y la del 2016?
La respuesta definitivamente es que si, y por las siguientes razones:
1.- En la actual definición se ratifica la consideración de que el dolor, es una
experiencia social y emocional desagradable asociada a una lesión real o
potencial, y frente a ello diremos que esto no ha cambiado en tenor, pero si en
contexto.
2.- El contexto en que se soporta la actual definición, tiene que ver en lo
desarrollado por la OMS en el año 2000, que es la Clasificación Internacional de
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (documento conocido por sus
siglas como CIF) y que, entre sus lineamientos, entiende que las personas
estamos conformados por nuestra parte biológica, psíquica y social, es decir el
aspecto bio-psico-social, que en conjunto y cuando funcionan a plenitud,
conforman lo que se conoce como calidad de vida.
Estos hechos, han ido cambiando la comprensión de los profesionales de la
salud, en la comprensión del ser humano en general, en el mantenimiento del
estado de salud integral, en circunstancias cuando se está sano y cuando se
desarrolla un proceso patológico, y entre ellos el dolor. (Williams AC y Craig KD.
2016. IASP DIC. 2016).
Pero esta definición, no termina en el 2016 de evolucionar, sino que, otros
autores han seguido haciendo evolucionar a la anterior definición –la de 1994- y
nos señala que el dolor agudo es un mecanismo de protección y alerta biológica,
relacionada de manera directa a un proceso mediado por la inflamación, que está
dañando de manera aguda a nuestro organismo –dolor agudo-.
Pero, da la voz de alerta, que si ese proceso de alerta y defensa, es demasiado
severo o persistente, se convertirá en una enfermedad adicional, con todas las
características clínicas, cambios biológicos, procesos neurales, y cambios en los
hábitos de comportamiento y de sueño, que terminarán por afectar severamente
la calidad de vida de los que padecen este proceso –dolor crónico-.
(Raffaeli.2017)
Ya en el año 2000, con base en las investigaciones de Phillips DM, la IASP y la
OMS, declaran que el dolor es una señal clínica que está presente en las
personas en todos los ámbitos, y por tanto debería ser considerada como el
quinto signo vital, de manera conjunta con la presión arterial, temperatura,
frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. Pero aún más, las Naciones Unidas
anuncia al mundo que, el Dolor Crónico es una enfermedad, y que debe ser
considerada como tal, para los fines de su diagnóstico, tratamiento, seguimiento
y prevención. (Phillips DM, 2000)
Al transcurso de los años 2008 y 2009, se debatía aquello que en el año 2000
se había afirmado, el dolor cuando trasgrede una barrera de tiempo, igual o
mayor a tres meses, deja su efecto de protección biológica, a fin de constituirse
en una respuesta inadaptativa, no protectora, que disminuye la calidad de vida y
reporta compromisos generales a la salud de las personas. Las formas clínicas
en ese momento más representativas, eran el dolor neuropático y el dolor por
sensibilización central.
Como se puede notar, el dolor es una permanente preocupación de los órganos
rectores de la salud (OMS, Naciones Unidas, IASP, las facultades de medicina),
pues en la actualidad se dice que el dolor crónico, si esa respuesta inadaptativa
del sistema nervioso al malestar doloroso crónico, a la enfermedad dolorosa,
diezma la calidad de vida y la salud del 30% de la población mundial. (Costigan
M 2009, Wells et al. 2008)
Entonces dirijamos nuestra atención al dolor crónico, y para ello veamos la
definición que nos oferta IASP en el año 1994,

Dolor Crónico,
es aquel dolor asociado a procesos patológicos
de evolución prolongada, continuos o intermitentes
con duración mayor a cuatro semanas, que pueden
prolongarse durante meses y años.
Y esto es absolutamente verdad, el dolor crónico resulta ser esa respuesta de
inadaptación frente a la noxa que afecta de manera agresiva el orden corporal
de las personas, dañando su integridad física, la funcionalidad individual de la
persona, los sentimientos, la sexualidad, su capacidad de realizar actividades de
vida diaria y de tipo laboral. (IASP, 1994)
El dolor crónico, tiene aspectos diferentes al dolor agudo en sus mecanismos de
transmisión, una vez detectado el estímulo, este viaja por el nervio afectado por
la lesión neural, llegando primariamente al ganglio sensitivo de la raíz dorsal del
nervio periférico, donde fundamentalmente están ubicados los receptores de la
sustancia P, en ellos, se encuentran las sub unidades alfa 2 delta, que permiten
el ingreso de calcio al interior de las neuronas y nervios que se están
sensibilizando de manera gradual pero rápidamente, en vista que en el ganglio,
los receptores se han multiplicado con un crecimiento geométrico, estos, se
trasladan a el asta posterior de la médula espinal, propiciando gran ingreso de
calcio y despolarización de la célula nerviosa que se traduce en dolor, totalmente
intenso y desproporcionado.
En este momento, desde la asta posterior de la médula espinal, se desprenden
estímulos de reinervación aberrante y Resensibilización anormal dela zona de la
lesión inicial en el nervio. El cordón posterior, trasmite señales anómalas
aferentes al cerebro, mediante la vía del haz paleoespino-Talámico, y a la vez
avisa a los músculos locoregionales, los que responden con contractura
muscular sostenida. Finalmente, los estímulos nociceptivos aferentes llegan al
cerebro, en la corteza parietal, que, de manera conjunta con el sistema límbico,
generan sensaciones alteradas de la esfera físicas, emocionales y cognitivas.
En vista de que el dolor crónico es considerado una enfermedad y que genera
una serie de cambios que hemos explicado, la OMS y la IASP, aunaron
esfuerzos y conformaron una comisión encargada de revisar aspectos en torno
al dolor crónico, a sus formas clínicas, a sus abordajes de estudio, a sus causas
etiológicas y otros aspectos, dando como resultado que, en el año 2019, se
establezca una Nueva Clasificación del Dolor Crónico. (Margarit C 2019, Treede
RD 2015)
La Nueva Clasificación del Dolor Crónico establece siete grupos de trabajo, y
genera que el dolor crónico sea conocido de manera más ordenada, dándonos
evidencias clínicas y sintomáticas de cada una de estas formas de dolor en la
nueva clasificación. El grupo de trabajo fue comandado por el Dr. Rolf Detlef
Treede, médico investigador de la IASP y quien comando los equipos mixtos de
investigación de la organización Mundial de la salud y de la asociación
Internacional para el Estudio del Dolor, trabajo que inició a dar frutos palpables
el 2017, y fuera presentado a la consideración del colegiado médico mundial en
el 2019.
Este nuevo ordenamiento del dolor crónico, establece parámetros novedosos de
la clínica médica y de investigación laboratorial o de pruebas auxiliares, así
como, de variantes específicas en la terapéutica contra las siete variedades del
dolor crónico.
Como ya se ha mencionado, el modelo actual de clasificación del Dolor Crónico,
tiene una serie de parámetros, que están asociados a la nueva Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-11), introduciendo en la clasificación de
dolor, una serie de elementos taxonómicos relacionados a las patologías que
cursan con dolor crónico.
El dolor crónico es un proceso prevalente, con penetrancia elevada en atención
primaria, por lo que necesita de un proceso de calificación dinámico, sencillo y
eficiente, que refleje la práctica clínica diaria.
Dado que el dolor crónico es un concepto transversal en medicina, esta
transversalidad en la atención primaria del dolor crónico, requiere de una
clasificación ágil, y certera, con lo cual se da la oportunidad de un diagnóstico
acertado y temprano. (Bennet MI et al. 2019)
Los tipos de dolor crónico, que establece esta nueva clasificación, son los
siguientes que pasamos a desarrollar:

1. Dolor Crónico Primario

El dolor crónico primario es aquel que afecta a una o más regiones anatómicas
de forma persistente o recurrente durante más de tres meses, asociado a un
trastorno emocional relevante o que produce algún grado reconocible de
incapacidad, y que no se puede incluir en otras clasificaciones de dolor. (Treede
RD et al 2017)
El dolor crónico primario es multifactorial, con factores biológicos, psicológicos y
sociales que contribuyen al desarrollo clínico de este tipo de dolor. Clínicamente
se podría diferenciar este dolor crónico primario en:
 Dolor crónico primario visceral
 Dolor crónico generalizado
 Dolor crónico primario músculo esquelético
 Dolor crónico primario orofacial.

Causas biológicas Causas Psicológicas Causas Sociales

 2. Dolor Crónico Oncológico

El dolor oncológico, puede surgir por la presión ejercida por un tumor, por la
infiltración a los tejidos adyacentes al tumor, por tratamientos y procedimientos
de diagnóstico, por cambios causados por desequilibrios hormonales o por la
respuesta inmunológica. Sin embargo, es preciso señalar que la radioterapia y
la quimioterapia pueden producir dolor crónico, incluso en tiempos muy alejados
al final del tratamiento.

Se ha establecido que el dolor crónico oncológico depende de factores como el

tipo de tumor, la etapa o estadio clínico que presente y el umbral doloroso del
paciente. Entre el 20 al 50% de los pacientes portadores de una neoplasia, sufren
de dolor crónico oncológico.

La característica clínica del Dolor Crónico Oncológico, es que tiene componentes

nociceptivos dependientes de la inflamación y neuropáticos por el compromiso
de los nervios adyacentes al tumor.

3. Dolor Crónico Post Quirúrgico y Post Traumático.

A. Dolor Crónico Post Quirúrgico,

Se define como aquel dolor que persiste tres meses luego de haberse realizado
la cirugía.
Presenta una serie de hechos que funcionan como factores de riesgo para su
aparición, y entre ellos se encuentran los siguientes:
 Alta carga emocional, es decir que el paciente o su entorno, piensen que
la intervención tiene aspectos de severo riesgo, y elaboran pensamientos
catastróficos en torno a su probable evolución post quirúrgica, sintiéndose
mutilados. Esta forma de reacción psicoafectiva, traerá como
consecuencia la presencia de dolor crónico
 Dolor Pre operatorio en el área quirúrgica, lo cual significa que el
proceso inflamatorio ha condicionado la aparición de una serie de
sustancias neuroactivas y citoquinas pro inflamatorias, lo cual condiciona
reacciones químicas que condicionan modificaciones y sensibilización en
la zona quirúrgica, desde antes que se produzca la operación
 Dolor muy agudo e intenso post operatorio, producto de un trabajo
muy arduo e intenso en el área de la operación, asociado a una
inflamación intensa, y carga emocional, dará como resultado la
hiperalgesia.
 Síntomas patentes de estrés, factor que sensibiliza y aumenta la
respuesta humoral del dolor en las zonas cerebrales que deberían
controlar y mitigar con el acto quirúrgico y el manejo post operatorio, pero
ante las cuales se presenta una respuesta aparentemente paradojal.
  Presencia de otros dolores crónicos, lo cual supone un continuo y
permanente proceso de sensibilización periférica o central del sistema
nervioso, con inadecuados mecanismos de modulación de los mismos.
Se estima que el 30% de las personan que presentan dolor crónico post
quirúrgico, tienen características de tipo neuropáticas en la clínica estructural de
su dolor.
B. Dolor Crónico Post Traumático,

Se define como aquel dolor que persiste más de un año después del
traumatismo.
En este tipo de Dolor Crónico Post Traumático, se establecen como factores de
riesgo, a las siguientes situaciones:
 Alta carga emocional, asociada a depresión, estos factores
psicoafectivos, son criterios de sensibilización negativa del sistema
nervioso central, y generan en el individuo afectado por dolor, una actitud
de sufrimiento y conducta dolorosa patológica.
 Las creencias de daño, que en la sociedades y comunidades están
arraigadas, generando actitudes no necesariamente corresponderían a la
realidad, pero que los pensamientos en torno a las creencias se
transmiten socialmente entre familiares y amigos que alterarían la
respuesta real frente al estímulo.
 Niveles reducidos de actividad física, que en las personas produce
fibrosis miofibrilar, lo cual al movimiento por leve que este fuera, causa
dolor y limitación
 Percepción distorsionada de la realidad que provoca el trauma, es
decir que, la ansiedad y la depresión, así como la presencia de una
personalidad pre mórbida, darían como resultado que un estímulo menor,
desencadene un dolor mayor.
Todo esto se afianza en que existen mecanismos neuropatológicos previos,
mediados por una alteración neuroquímica y que generan consecuencias
inmunológicas en las personas.
4. Dolor Crónico Neuropático
El Dolor Neuropático, se define como el dolor causado por una lesión o
enfermedad del sistema nervioso somato sensorial.
Como es fácil de comprender para el lector, esta definición supondrá que existe
una forma de dolor crónico neuropático periférico, y la correspondiente al dolor
crónico neuropático central, dependiendo de la localización de la lesión inicial
que este originando el dolor.
En tal sentido, debemos señalar que los mecanismos fisiopatológicos que
causan la presencia del dolor crónico neuropático, tienen características
diferenciadas para cada una de las partes fundamentales del sistema nervioso,
pero fisiopatológicamente, estas características, se van cohesionando en un
proceso continuo de sensibilización periférica y central, para dar como resultado
en suma la presencia sintomática del dolor crónico neuropático.
Es preciso señalar que el dolor crónico neuropático, presenta una variada
sintomatología, la misma que corresponde a si la lesión hace que estén
presentes síntomas positivos (debido a hiperfunción e hiperactividad del sistema
nervioso) o en su defecto se presentarán síntomas negativos (debido a la
hipofunción del sistema nervioso, debido a la presencia de la lesión).

De otro lado, en el caso del dolor crónico neuropático, tanto la intensidad del
dolor en sí, como la duración de la exposición al mismo, van a dar como resultado
que se producirá una merma en la funcionalidad del paciente, incapacitándolo
de manera progresiva. (Baron R. 2010)
Esto se debe a que se producirá una discapacidad física en la persona, es decir,
aquella merma en la disposición funcional de realizar actividades de vida diaria
básicas o instrumentadas, tales como asearse, vestirse, alimentarse, caminar, o
mantener una adecuada normalidad del sueño. De otro lado, este hecho se
agrava con la presencia del compromiso de la actitud emocional del paciente,
que se caracteriza por depresión, ansiedad y dificultad para establecer una
adecuada concentración, mermando con ello su capacidad laboral, entendamos
en este momento que estamos refiriéndonos a incapacidad, y finalmente se
reconoce en los pacientes que son impactados por un nivel progresivo de
disminución de la calidad de vida, con alteraciones del sueño y presencia de
somnolencia diurna. (Cruz-Almeida Y. 2005)
Estas consideraciones nos deben hacer reflexionar que aquellas personas que
son portadoras de dolor crónico neuropático, tienen una expectativa de calidad
de vida, ya por el cuadro clínico, tanto por los medicamentos que se emplean,
como por el deterioro progresivo en los que se van sumiendo los pacientes que
lo presentan. (Velazco M. 2014)
 5. Dolor Orofacial y Cefalea

A. Dolor Orofacial
Para definir al dolor Orofacial, diremos que son las molestias en forma de
impulsos dolorosos producidas en la boca y la cara, que se envían al cerebro a
través del Nervio Trigémino.
El dolor Orofacial, puede ser mucoso, dental o masticatorio, dependiendo de la
zona de origen que tenga este tipo de dolor.
Se ha señalado que los factores de riesgo de este dolor, son el consumo de
tabaco, el consumo de alcohol y la presencia de caries dentales sin curación.
(Miguelañez BC. 2019)

Se puede observar que, el dolor Orofacial, si bien es cierto que se asienta en la

región buco facial, resulta esta forma de dolor crónico la expresión localizada y
funcional de una serie de hechos clínicos del organismo, que generan
compromiso en diversas partes del cuerpo. La presencia de este tipo de dolor,
causaría en el paciente procesos de mala disposición alimentaria, con la
consiguiente desnutrición de la persona y deterioro severo de su estado general.
B. Cefalea
Se define a esta forma de dolor crónico como: Dolor de cabeza intenso y
persistente que se acompaña de pesadez.

Existen diferentes formas clínicas de cefalea por su localización, entre las que
podríamos destacar, están las siguientes:
 Cefalea secundaria a compromisos de los senos paranasales: el dolor de
la cabeza generalmente se localiza en la región posterior de la frente y los
pómulos.
 Cefalea en brotes: el dolor se localiza en un ojo de manera continua, y
podría comprender a la región peri orbitaria.
 Cefalea Tensional: el dolor es como una banda que comprime la frente
las regiones témporo-parietales y la nuca.
  Migraña: presencia de dolor pulsátil, asociada a nauseas, y cambios
visuales (aura visual) típicos en la migraña clásica.
De estas formas, diremos que la más frecuente es la cefalea cérvico miogénica,
que tiene origen tensional, con contractura dolorosa de músculos del cuello, y
cuando se convierte en crónica se asocia a náuseas, vómitos e inclusive
escotomas opacos.
Existen una serie de indicadores clínicos, en la sintomatología de las cefaleas,
que nos orientarían a la causa de la misma, y que en determinados momentos
son elementos que nos pueden señalar gravedad de la enfermedad que sería la
causa del dolor crónico de cabeza.
Así tenemos que, tanto por el síntoma que estamos reconociendo, como también
por la sumatoria de dos o más parámetros clínicos, podemos ir sospechando de
la existencia de alguna patología en especial. En ese sentido, pediremos los
exámenes que nos ayuden a establecer un adecuado diagnóstico, así como
poder intervenir a la enfermedad que el paciente nos está enfrentando. Esto
quiere decir que, el diagnóstico parte de la clínica, y no de los exámenes
auxiliares, y de igual manera, la terapéutica, será totalmente efectiva, cuando
conocemos la fisiopatología de las enfermedades y las características
farmacocinéticas y farmacodinamias de los principios activos que disponemos
para atacar a la patología.
6. Dolor Crónico Visceral
El Dolor Crónico Visceral, se define como aquel dolor de más de tres meses de
duración luego de la resolución o ausencia de la lesión, que se manifiesta de
manera persistente desde órganos situados en el tórax, abdomen o pelvis, o que
clínicamente sea pobremente localizado.
El dolor crónico visceral, se origina en mucosas y serosas de los órganos, en las
capas musculares lisas y en los plexos nerviosos (simpáticos y parasimpáticos)
así como en los vasos sanguíneos, especialmente los vasos arteriales.
El dolor crónico abdominal, tiene nociceptores inespecíficos, la transmisión de
las señales nociceptivas se produce por el sistema nervioso autónomo, los
estímulos generadores son la hipoxia, la inflamación y la distensión.
En el caso particular del dolor crónico visceral, es de tipo referido, con
hiperestesia local y espasmos de la musculatura estriada. Por ello, se conocen
perfectamente los sitios de referencia de cada órgano visceral.
La percepción de los estímulos nociceptivos que conforman el dolor crónico
visceral, dependen de factores biológicos (especialmente la genética, la
motilidad visceral, la sensibilidad de la mucosa, así como la permeabilidad de la
misma, y la inflamación, tanto como los factores alérgicos), factores
medioambientales (tales como la presencia de infecciones, factores de
reforzamiento, distracción, medicación y flora bacteriana) de otro lado están los
factores psicológicos (que podemos enumerar entre ellos, a la respuesta frente
a la injuria, la habilidad para afrontar problemas y el apoyo familiar). (Peláez. R.
2011)

7. Dolor Crónico Músculo Esquelético

El dolor músculo esquelético, es una consecuencia conocida del esfuerzo
repetitivo, el uso excesivo y los trastornos músculo esqueléticos relacionados al
trabajo.
El dolor músculo esquelético es originado por una dinámica de alteraciones de
las funciones ergonómicas corporales, generando con ello, la presencia de
factores de riesgo disergonómico, los que conducen a la persona a que, de
manera acumulativa, vaya lesionando estructuras del sistema músculo
esquelético, lo que inicialmente genera dolor, pero que finalmente en el 27% de
los casos, estas lesiones conduzcan a la persona a la invalidez. (Orrillo, E. 2019)
Dado el alto índice de la ocurrencia de invalidez se han realizado estudios
epidemiológicos a cargo de IASP en el año 2009, donde se acredita que el 33%
de la población económicamente activa en el mundo, sufre de dolor crónico
músculo esquelético, siendo en América Latina el dolor lumbar el más prevalente
y alcanzando una prevalencia del 42%.
Igualmente se ha establecido que el dolor lumbar es 1.3 veces superior en
hombre que, en mujeres. De otro lado, la prevalencia de dolor crónico musculo
esquelético en mujeres es más prevalente en mujeres en el caso de Síndrome
de Túnel Carpiano 3 veces superior en mujeres, la tendinitis del tobillo 2.3 veces
superior en mujeres, y la presencia de dolor en muñeca por movimientos
repetitivos es 2 veces superior en mujeres que en hombres.
Finalmente, en el estudio del dolor músculo esquelético realizado por IASP en el
año 2009, se estableció que la carga económica originada por este tipo de dolor,
ocupa el segundo lugar a nivel mundial únicamente por detrás de las
enfermedades cardiovasculares.
El dolor crónico, genera en las personas que lo padecen, una serie de efectos
deletéreos de su salud y calidad de vida, haciendo que estas personas ingresen
a terrenos escabrosos y de los que a veces nunca podrán salir, constituyéndose
de esta manera el circulo pernicioso del dolor crónico.
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