INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA
NOMBRE

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCI (U/R)
Nº TELÉFONO
A

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDO APROBADO
S M F SO CA DI VI U-
L S V U L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE REFERIDO DE:
SALUD

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - DIRECCIÓ Nº TELÉFONO

AFINIDAD N

FORMA DE FUENTE DE INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL Nº TELÉFONO

LLEGADA INFORMACIÓN PACIENTE
OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
OBSTÉTRICA SANGUÍNEO
Y FACTOR Rh
NOTIFICACION A LA
POLICIA OTRO MOTIVO

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL
ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO
TRANSITO EXTRAÑO ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO

RESPECTIVO

1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO

GINECOLÓGICO FARMACOLÓG.

DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN

OBSTRUIDA INESTABLE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (1)