Código:

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES CASOS

SIG-SSOMA-IN-01
DE COVID-19 EN LA REANUDACIÓN DE ACTIVIDADES Versión 00
Fecha Revisión:
Anexo 1
Mayo 2020
DECLARACIÓN JURADA PREVIA AL ACCESO A
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INSTALACIONES U OBRAS DE JCB ESTRUCTURAS S.A.C.

Aplica como: Ficha de sintomatología covid-19 para regreso al trabajo

Indicó que he recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la Verdad.
Empresa o Entidad: RUC

Apellidos y Nombres DNI/CE

OTRO
Nacionalidad
Área de Trabajo

Dirección Número
(Celular)
Teléfono
Fijo
Motivo del ingreso o Correo electrónico
visita
Departamento de Provincia de
Residencia Residencia
Familiar de contacto Número de Fam.
Contacto

En los últimos 14 días calendarios ha tenido algunos de los síntomas siguientes:

Descripción de la pregunta Si No
01. Sensación de alza térmica Fiebre (T° > 37.5°C)
02. Tos, estornudos, dificultad para respirar
03. Expectoración flema amarilla o verdosa
04. Otros (especificar):
05. ¿Ha tenido contacto directo con un enfermo de infección
respiratoria aguda, durante los últimos 14 días?
06. ¿Ha tenido CONTACTO con un caso SOSPECHOSO o
CONFIRMADO de infección por COVID-19, durante los 14
días previos?

07. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

08. ¿Ha viajado en los últimos 14 días? Si su respuesta fue SI,

detalle lo siguiente:
Descripción del lugar visitado
Fecha que partió
Fecha que retornó

¿Usted padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?

Obesidad
Enfermedad pulmonar crónica
Diabetes
Hipertensión arterial
Embarazo/puerperio
Mayor de 60 años
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades cardiovasculares
Asma
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Cáncer
Personal de salud
Otros:…..
 Código:
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES CASOS
SIG-SSOMA-IN-01
DE COVID-19 EN LA REANUDACIÓN DE ACTIVIDADES Versión 00
Fecha Revisión:
Anexo 1
Mayo 2020
DECLARACIÓN JURADA PREVIA AL ACCESO A
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En la casa donde habita, ¿Usted tiene los siguientes grupos de riesgo?

Adulto mayor
Niño
Gestante
Familiar con enfermedad crónica

Garantizaremos la más absoluta confidencialidad y reserva de la información que usted nos proporcione, la cual se
sujetará a las disposiciones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales, Ley 29733 y su Reglamento,
aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS.

Todos los datos expresados en está ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia;
lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Habiendo consignado mis datos personales en la cabecera del presente documento y haber proporcionado la
información requerida con total veracidad, me ajusto a las medidas que disponga la empresa para el ingreso a sus
dependencias, sabiendo que estas son en salvaguarda de sus trabajadores y/u otro personal ocupante.
En señal de lo indicado, estampó mi firma.

Fecha: / /

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Firma