FORMULARIO DE REGISTRO - PARTICIPANTES DE INVESTIGACIÓN.

N° de registro: _______

Nombre y Apellido: __________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______ /____________/_________

Edad:_________años

Fecha actual: _____/________/________

Autorizo a los integrantes de esta investigación para usar esta información con fines de estudio
científico y además fui debidamente informado que los datos recolectados serán confidenciales y
no serán difundidos asociados a mi persona.

________________________

FIRMA PARCIPANTE

MEDICIONES ANTROPOMETRICAS

PESO:_______ Kg.

TALLA: _______ m2.

IMC: ________ Kg/mt2

Clasificación IMC: ___________________.

Tipo de fideo a consumir:

- Fideos de CHIA

- Fideos de TRIGO

• Hora de consumo: ________________

• Hora de 1era percepción :_______________
• Escala visual análoga (anexo 2):__________________
• Escala visual análoga modificada (anexo 3):__________________
• Hora de 2da percepción (2 horas después):____________________
• Escala visual análoga (Anexo 2):___________________
• Escala visual análoga modificada (anexo 3 ):___________________