Redes Integradas de Salud Mental con

Base en la Comunidad.

Desde la Secretaría de Gobierno de Salud se propone un Modelo de Atención que aborde

efectivamente los problemas de salud mental de nuestro país, que sea acorde a los lineamientos
de los organismos internacionales y a la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 y que sea
respetuoso y promotor de los derechos de las personas, familias y comunidades, en pos del
efectivo y real acceso a las prestaciones de salud /salud mental que su proceso de atención
requiera. Se trata de un modelo basado en la promoción de la salud y los cuidados, la prevención,
atención y rehabilitación psicosocial. Un abordaje comunitario, integral, interdisciplinario e
intersectorial centrado en las personas y que entiende la complejidad de los procesos de salud –
enfermedad – atención – continuidad de cuidados, en el ámbito territorial donde las personas
desarrollan su vida cotidiana; así se asume que las problemáticas en salud mental son complejas y
multidimensionales y se producen en el marco de un proceso de determinación social. El
desarrollo de un Modelo de Abordaje Comunitario conlleva la implementación de una Red de
Salud Mental con Base en la Comunidad, integrada con los servicios de salud general y con
articulación intersectorial. Este modelo se prescribe para los tres subsectores del sistema de salud
e implica el desarrollo de diferentes efectores articulados en red: equipos de salud mental
interdisciplinarios en los centros de salud del primer nivel de atención, servicios de salud mental
en los hospitales generales, sanatorios y policlínicos (con atención ambulatoria, abordaje de las
urgencias las 24 horas, interconsulta e internación), centros de día, hospitales de día y diferentes
modalidades de dispositivos para la inclusión sociolaboral y dispositivos habitacionales con
diferentes niveles de apoyos, dispositivos de arte y salud mental, entre otros. Para ello, estas
estructuras deben contar con los recursos necesarios: personal de trabajo de diferentes disciplinas
y roles, psicofármacos, insumos, infraestructura adecuada, etc., implicando – necesariamente -
una mayor inversión en el sector, así como la descentralización de recursos existentes desde las
actuales instituciones monovalentes hacia estas estructuras de la Red. Esta Red debe sustituir de
manera progresiva a las instituciones monovalentes, ya que no es complementaria de ellas. Desde
la perspectiva del Modelo de Abordaje Comunitario, la distinción de niveles no depende de las
características específicas de los efectores, sino de la densidad que asume la Red Integrada de
Salud Mental con Base en la Comunidad y de las dimensiones presentes en la intervención para
brindar respuestas de acuerdo a la complejidad biomédica y social que presenta cada
problemática. De esta manera, se concibe como máxima complejidad de abordaje a la propia
comunidad y a las modalidades de articulación de la red con los diferentes sectores sociales,
gubernamentales y no gubernamentales, cuyo fin es garantizar el correcto acceso a la salud en
vistas a la inclusión social de las personas con padecimiento mental.La implementación de la Red
tiene como objetivo fundamental, brindar respuestas de salud a las personas usuarias de servicios
de Salud Mental respetando sus lazos vinculares, garantizando el acceso a los cuidados formales
necesarios y su articulación con los cuidados informales.

Esta Red apunta a la integración y al sostén de las personas con padecimiento psíquico en la
comunidad, entendiendo que toda persona es sujeto de derecho y valorando la diversidad.
Abordaje de la Salud Mental en Hospitales Generales: El modelo de abordaje basado en la
comunidad parte de la presunción de la capacidad de todas las personas y de su posibilidad de
rehabilitación psicosocial. Se funda en el respeto y la promoción de los derechos humanos y
propicia acciones del equipo de salud para acompañar el ejercicio efectivo de esos derechos.
Apunta a superar la cronificación y la estigmatización, así como también a disminuir el incremento
de las brechas de atención propios del modelo manicomial.

Es necesario entender la red como un espacio de mutua colaboración entre pares y no como un
ámbito de derivación y recepción de casos. Son equipos del primer nivel de atención para el
abordaje de las problemáticas prevalentes en salud mental (depresión, ansiedad, consumos
problemáticos de sustancias, violencias, entre otras), así como trastornos mentales severos. Los
EAPS tienen el propósito de fortalecer a los Equipos de Salud Familiar (ESF), mejorar la calidad de
atención, la respuesta a la demanda y la continuidad de cuidados de las personas usuarias.

Internación en Hospitales Generales

La publicación “Atención en Hospitales Generales” forma parte de la serie “Red de Abordaje y

Atención en Salud Mental Comunitaria”, y tiene como objetivo acercar sugerencias y
recomendaciones como herramientas de trabajo que orienten a la adecuación, la creación y el
desarrollo de Servicios de Salud Mental dentro del ámbito de atención de hospitales generales. Se
halla enmarcado en la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad y la Ley
Nacional de Salud Mental N°26.657, de su decreto reglamentario N°603/2013 y el Plan Nacional,
entendiendo que la atención de la Salud Mental no debe efectuarse en instituciones
monovalentes, si no que promueve, cuando sea necesario y se hayan rebasado las posibilidades de
atención en terreno, la internación en hospitales generales. Estas Recomendaciones incluyen
lineamientos y sugerencias para la adecuación y/o fortalecimiento de los servicios de Salud Mental
en hospitales generales, los cuales deberán garantizar la atención sanitaria y social, integral y
humanizada, con énfasis en la promoción de la salud, prevención e inclusión social de personas
con padecimiento mental.

Atención de la demanda espontanea

Es importante que las vías de ingreso de los usuarios al servicio no sean únicamente
institucionales. El área de demanda espontánea permite un contacto directo entre el servicio y la
comunidad. De este modo se habilita el acceso al sistema sanitario basado en las necesidades
sentidas de las personas. Se pone, así, a la salud mental en el plano de las problemáticas que
afectan el funcionamiento cotidiano de una comunidad.El horario de los consultorios externos
debe abarcar la mayor parte del día, permitiendo el acceso de todo el espectro comunitario a las
prestaciones que brinda el hospital. Esto permite mayor articulación con otros servicios del
hospital, y otras instituciones del sistema de salud. En este espacio puede darse inicio a un
tratamiento ambulatorio, a una internación, a una derivación o a una articulación intersectorial
según sea necesario.En todos los casos en que se realice una prestación por demanda espontánea,
esta debe ser consignada en la historia clínica, cumpliendo todos los requisitos indicados en la Ley
26.529.

Atención ambulatoria programada (Consultorios Externos)

La mayoría de los tratamientos de salud mental que atraviesan un servicio hospitalario deben
tratarse por esta modalidad, siendo la internación un recurso terapéutico excepcional como la Ley
Nacional de Salud Mental lo indica. Es importante que el servicio cuente con la estructura
necesaria para poder llevar adelante estrategias terapéuticas ambulatorias que incluyan el
tratamiento de los usuarios y el seguimiento territorial. Del mismo modo, este espacio tiene que
propiciar la vinculación y el abordaje de los grupos familiares o de apoyo teniendo un encuadre
terapéutico integral y comunitario.En esta modalidad de atención, también es fundamental que se
abarque el mayor rango horario posible (matutino y vespertino). Es recomendable que puedan
llevarse a cabo tanto tratamientos individuales y grupales, así como asambleas de usuarios y
encuentros familiares.La atención ambulatoria es vital en el proceso de promoción de la
autonomía sanitaria de las personas que utilizan el servicio.
Interconsulta

En todo servicio hospitalario debe existir la capacidad de dar respuesta a interconsultas

provenientes de otros servicios, tanto en el de salud mental como movilizándose hacia las demás
áreas que soliciten la interconsulta. En consecuencia, se contribuye a una atención integral de la
persona o de los grupos y rompe con prácticas de modalidad monovalentes de atención. En este
sentido, no se recomienda la implementación de un “equipo de interconsulta” específicamente
dedicado a la temática sino que la capacidad de articulación sanitaria esté presente en todos los
miembros del equipo de atención.El proceso de interconsulta permite elaborar un diagnóstico
integral y clínico de la persona con la que se trabaje y permite además una comprensión más
completa del recorrido sanitario del usuario, integrando las dimensiones biológicas, psicológicas y
sociales que intervienen en el cuadro. En el servicio de salud mental de un hospital general el
proceso de interconsulta tiene una importancia vital, ya que todo diagnóstico y tratamiento debe
incluir la multiplicidad de variables que influyen sobre el bienestar psíquico y subjetivo de una
persona. Un abordaje aislado sin articulación alguna con efectores que se encuentren por fuera
del servicio será insuficiente.

Las Residencias Asistidas

en Rehabilitación Psicosocial son dispositivos que ofrecen alojamiento flexible y transitorio a

personas con Trastorno Mental Severo. Brindan respuestas a las necesidades de alojamiento,
soporte social y sanitario a las personas con TMS, que se encuentren en condiciones de acceder a
dicho recurso. Cuentan con un equipo de trabajo multidisciplinario constituido por operadores
terapéuticos, enfermeros, psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, trabajadores sociales.
Persiguen como objetivos generales el incremento de la autonomía, la promoción de derechos y
su inclusión en la red familiar, social y de servicios de salud.

brindan un ámbito familiar para vivir, al mismo tiempo que desarrollan en los usuarios las
habilidades sociales necesarias para una adecuada interacción social y mejora en su calidad de
vida. El dispositivo de viviendas asistidas rehabilita, facilita la inclusión social y mejor calidad de
vida de las personas con problemas físicos o mentales que no se encuentran en condiciones de
vivir solas o en su medio familiar.

Comunidad Terapéutica
se caracteriza por una serie de rasgos y componentes, entre los que he seleccionado los doce más
relevantes o significativos, siguiendo en esquema propuesto por Maxwel Jones (Jones, 1963;
Jones, 1968 y Jones, 1976) y con las aportaciones de los últimos años. 1. Una Comunidad
Terapéutica es un centro residencial, en el que se permanece la mayor parte o todo el día (aunque
siempre se 18 pernocta ya que “se reside” en la misma) y donde los internos conviven de forma
continua con miembros del equipo técnico. Hay centros en los que se requiere un cierto
aislamiento para evitar la irrupción de acciones o prácticas disruptivas, pero en general la propia
metodología prevé diversas formas de “participación progresiva en la sociedad externa”. Sin
embargo el equipo profesional no reside en el Centro, pero siempre (a cualquier hora) hay
miembros del equipo técnico presentes en el centro. La presencia continua del equipo, no tiene
por finalidad “controlar a los residentes”, sino que forma parte del desarrollo de las tareas
técnicas que de forma continua (es decir las 24 horas del día) debe realizar dicho equipo técnico.
2. La permanencia en el centro tiene una duración determinada, definida de antemano con
criterios temporales, o bien con el logro de ciertos objetivos, pero siempre con un límite temporal
máximo. En general se considera que los periodos de estancia demasiado largos son
contraproducentes y reflejan la falta de eficacia metodológica, por lo que en los últimos decenios
la disminución de la duración de los programas (manteniendo unos mínimos) se considera un
criterio de calidad. Ciertos dispositivos (por ejemplo centros de menores u otro tipo de
internamientos obligatorios) implican un tiempo de estancia obligatorio, en ocasiones muy
prologado, lo que obliga a reforzar los vínculos sociales de los internos, por ejemplo mediante
programas educativos o de otra naturaleza en instituciones externas. 3. Cada Comunidad
Terapéutica se orienta hacia un colectivo social con un perfil concreto y preestablecido, sólo las
personas que ofrecen dicho perfil son aptas para residir en el centro. En el apartado 6 se describen
varios “tipos” de Comunidad Terapéutica, cada uno de los cuales se refiere a un determinado
perfil de posibles residentes. La idea básica es que en un centro residencial con metodología de
Comunidad Terapéutica no pueden (y no deben) convivir perfiles variopintos. ¿Cómo se delimita
un perfil? Pues con variables sociológicas que identifican a determinados colectivos, que de forma
selectiva, se han ido segmentando y diferenciando según criterios psicoterapéuticos. 4. El ingreso
es voluntario, sin que puedan utilizarse medidas ni estrategias de retención que atenten contra los
derechos individua- 19 les. Este rasgo presenta algunas dificultades cuando los residentes, están
en el dispositivo como consecuencia de una obligación o un emplazamiento judicial, como es el
caso de los menores procedentes de la justicia de menores, los tratamientos judiciales alternativos
en el caso de drogas o los tratamientos obligatorios para enfermedades mentales. En tales casos la
Comunidad debe adaptarse a estas situaciones, lo que no siempre es fácil, aunque se han
adoptado algunas estrategias útiles. Algunos autores también han sostenido que para estos casos
no debería aplicarse la metodología de la Comunidad Terapéutica, pero esto constituiría un acto
de discriminación frente al derecho de igualdad de trato. 5. Una Comunidad terapéutica exige la
presencia y la intervención de un equipo técnico multidisciplinar, con un fuerte predominio de
componentes psico-sociales y educativos. Una diferencia esencial entre la metodología de la
Comunidad Terapéutica y otras metodologías de intervención se refiere al hecho de que todas las
figuras que conforman la vida del centro, desde todo tipo de monitores y personal auxiliar, hasta
los responsables de la hostelería (cocina, limpieza, lavandería), recepción, trasporte,
mantenimiento y por supuesto el personal administrativo, forman parte de este equipo técnico
(Clark, 2964; Jones, 1952) y deben actuar desde dicha perspectiva. 6. La vida en la Comunidad
Terapéutica es un intento de reproducir una vida cotidiana real, en la que todas las figuras
mencionadas en el párrafo anterior y los residentes, cumplen con sus roles reales, interaccionan y
a través del desarrollo de sus papeles en esta micro-sociedad, lo cual produce intensos (y
positivos) efectos sobre los residentes. Para lograr tales efectos la Comunidad Terapéutica debe
tener un número limitado de plazas, de tal manera que se produzca un conocimiento personal
compartido de todos los residentes y miembros del equipo. Por este motivo el número de plazas
más frecuente se sitúa en una horquilla entre 20-40, dependiendo de la complejidad y los
problemas asociados al perfil de los residentes. En caso de tratamientos obligatorios, por ejemplo
menores con problemas de comportamiento, el número de plazas aún puede ser más reducido. 7.
La vida cotidiana real en la Comunidad es la fuente de un 20 aprendizaje social, que se produce en
un contexto de especial densidad de las relaciones sociales, lo que a su vez implica, aunque de
forma implícita fuertes controles informales. La creación de diversos grupos terapéuticos,
combinados con las terapias individuales y los procedimientos educativos, produce una fuerte
sinergia entre todas las intervenciones, ya que aumenta la densidad de las relaciones sociales, de
los procesos de aprendizaje, de la intervención terapéutica y del control informal, hasta un óptimo
de rendimiento (Bion, 1962). Las evidencias demuestran que una cierta orientación sistémica
contribuye a consolidar este óptimo, aunque hay experiencias de Comunidades Terapéuticas con
otras orientaciones conceptuales y teóricas. En todo caso se señala con frecuencia que hay que
evitar “exageraciones” en cuanto a la presión de los controles informales para evitar efectos
yatrogénicos (Nadeu, 1987; Jones, 1986). 8. El equipo técnico debe desarrollar una serie de
procedimientos, que facilitan el intercambio de información y la toma de decisiones terapéuticas
sobre los residentes, para que toda esta complejidad no le desborde o convierta a la Comunidad
en un espacio caótico y poco terapéutico. Los procedimientos tradicionales para gestionar la
complejidad, tienen que ver con prácticas como: 1) los historiales comunes e integrados de todos y
cada uno de los residentes, 2) las reuniones (especializadas o generales) del equipo técnico para
seguir la evolución de los casos y tomar decisiones, 3) la existencia de “diarios de
acontecimientos” de declaración y consulta obligatoria, 4) la información cruzada entre los
profesionales y 5) la existencia de organigramas claros, en los cuales las responsabilidades están
bien definidas. Esta exigencia debe aplicarse tanto en el equipo como con los residentes. Esto
último exige además la firma de “contratos terapéuticos” (o de autorizaciones informadas), la
existencia de un Reglamento de Régimen Interno exhaustivo y bien conocido, así como
mecanismos de información que notifiquen sobre horarios, actividades y tareas. Incluyen las
guardias del equipo. Como consecuencia de todas estas exigencias la presencia de conflictos, más
o menos graves pero no resueltos, así como otras situaciones de incomunicación en el equipo
técnico son incompatibles con la metodología, lo que implica que en estas circunstancias el centro
dejaría de ser una Comunidad Terapéutica para convertirse en una mera “residencia controlada”
(Jones, 1988). 21 9. La Comunidad Terapéutica se ofrece a personas con diferentes tipos de
problemas para diversos perfiles que, en general, presentan una combinación especialmente letal
de problemas sanitarios, sociales, psicológicos y morales. El ingreso en la misma tiene como
objetivo primario ayudar a resolver estos problemas. Pero el objetivo esencial de la metodología
es ayudar a los residentes a construir de forma racional un proyecto de vida alternativo fuera de la
Comunidad, desde el cual tales problemas puedan minimizarse, evitarse o controlarse. 10. En una
Comunidad Terapéutica los residentes no son sujetos pasivos que “reciben una ayuda profesional”
sino que adoptan progresivas y crecientes responsabilidades asumiendo roles que contribuyen a
dinamizar la vida comunitaria ayudando a los ingresos más recientes a integrarse. Asumir tales
responsabilidades supone, a la vez, contribuir a la mejora de aquellos que las asumen y
“prepararse” para la incorporación a una vida normalizada. A través de este proceso se desarrolla
además un potente entorno de autoayuda que contribuye de una forma muy intensa al desarrollo
y a la mejora personal. Una parte de las Comunidades Terapéuticas refuerzan este aspecto,
integrando en el equipo profesional a personas con una historia superada de problemas similares
al perfil de los residentes. Para ello se exige que estas personas ya no sean residentes, “hayan
vuelto” a la sociedad y estén realizando sus tareas como otro profesional del equipo (Bion, 1962).
11. Una Comunidad Terapéutica es un centro residencial que aporta las ventajas aludidas en los
puntos anteriores, pero no es (ni debe tratar de ser), una institución total que afronta y resuelve
todos de problemas de los residentes. Para esto, al igual que para el resto de los ciudadanos,
existen las redes generales de atención que se ocupan de problemas específicos: para los
problemas de salud el sistema sanitario, para los problemas de integración los diversos
componentes de la red de servicios sociales y para los problemas educativos el sistema educativo.
Como es muy frecuente que los residentes en una Comunidad Terapéutica presenten
problemáticas muy agudas, se requiere un estrecho vínculo con los servicios generales, un vínculo
que adopta la fórmula de una adecuada coordinación técnica con 22 las redes generales, lo que a
su vez implica que en la Comunidad Terapéutica existan profesionales capaces de realizar las
tareas que tal coordinación exige. Un ejemplo muy claro del significado de esta coordinación se
refiere al tema de uso de fármacos al que me referiré más adelante (Mejías, 1997; Comas, 2006).
12. La metodología de la Comunidad Terapéutica exige la práctica de la evaluación continua, en al
menos tres niveles: 1) la evaluación de los casos individuales por parte del equipo técnico, 2) la
evaluación de los procesos, procedimientos y resultados grupales por parte de este equipo técnico
y si es posible con supervisores externos, 3) la evaluación de los resultados (si es posible con
estudios de seguimiento) para producir conocimiento e incorporar a las Comunidades
Terapéuticas en el ámbito de la producción científica (Garcia, 1995; Rodriguez, 1998; Comas, 1995;
Fernandez, 1998).