DECLARACION JURADA

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(Ciudad) (día) (mes) (año)

Yo,…………………………………………. (Colocar nombres y apellidos del representante legal), en mi

calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor denominado
................................................................................................................................................
(Colocar nombre del Organismo Ejecutor al cual representa), identificado(a) con DNI N°… ,
con

domicilio legal en………………………..………. (Colocar dirección del Organismo Proponente), en el

marco del Decreto de Urgencia Nº 028-2021 para la ejecución de la Actividad de Intervención
Inmediata denominada “.....................................” (Colocar nombre de la AII) identificada con el
número de convenio Nº (poner el número de convenio asignado a la AII), dejo constancia de lo
siguiente:

- Los documentos que se remitan al Programa “Trabaja Perú” durante la etapa de

ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata (AII) en el marco del citado
convenio suscrito (informes mensuales y otros), en versión digital al correo electrónico
institucional y/u otro mecanismo establecido por el Programa para la presentación de
documentos, provienen de documentos originales generados tal como se establece en la
GUIA TECNICA vigente y no presentan ninguna alteración en su contenido.

Suscribo la presente Declaración Jurada, en virtud del principio de veracidad establecido por el
artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso
de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe su falsedad.

……………………………………………………………..
(Nombres y apellidos del Representante Legal)
Firma y Sello