COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO

"SAN JORGE" LTDA

DIA MES AÑO

AUTORIZACIÓN DE DÉBITO SEGURO DE VIDA

NOMBRE:

C.C CUENTA Nº

Por el presente documento, en forma expresa, AUTORIZO a la COOPERATIVA DE AHORRO Y

CRÉDITO "SAN JORGE" Ltda., para que DEBITE el valor correspondiente al SEGURO DE VIDA
ANUAL que se encuentra vigente, de la Cuenta de Ahorros que mantengo en dicha Institución.

Vencido el plazo de vigencia del seguro, si el socio no manifestare su voluntad de

renovarlo, se entenderá que el mismo queda RENOVADO AUTOMATICAMENTE por un tiempo
igual al fijado en esta autorización.

Eximo a la COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO "SAN JORGE" Ltda., de toda responsabilidad

por el débito efectuado en virtud de la presente AUTORIZACIÓN DE DÉBITO, por lo que
renuncio a presentar por este concepto, cualquier acción legal, jurídica o extrajudicial
en contra de la Cooperativa.

FIRMA DEL SOCIO