RPM

Definición: Perdida de continuidad de las membranas corioamnioticas que s e presenta antes del inicio del trabajo de parto.
- Representa un tercio de los casos de parto prematuro.
Epidemiologia
- Ocurre entre el 3 al 15% de todos los embarazos. Aproximadamente del 23 al 33% de todos los nacimientos prematuros
están asociados a la RPM.
- Esta asociado con un 20% de todas las muertes perinatales. Las más importantes complicaciones relacionadas a la RPM
son el parto pretérmino y la corioamnionitis.
- La corioamnioitis ocurre en el 6% de los partos pretérmino sin RPM, pero se presenta en el 27% de los partos
pretérmino con RPM y está asociado a un incremento de 4 veces en la mortalidad neonatal, así como otras
morbilidades
Causas: En la mayoría de los casos es desconocida.
- Son diversas, y no están claras, pero se atribuye a factores como infecciones vaginales y cervicales, anormalidades en la
fisiología membranal, incompetencia cervical y deficiencias nutricionales.
- La infección es el factor etiológico principal: algunos agentes producen colagenasas, mucinas y proteasas que
debilitan el amnios y corion, pudiendo conducir a RPM.
- El muestreo de LA, ha demostrado presencia de MoS, como E. coli, S del grupo B, Ureoplasma, G.
vaginalis, C. trachomatis y N. gonorroeae.
- Al término del embarazo se debe a la debilidad de las membranas aunado a un efecto mecánico de la fuerza originada
por las contracciones uterinas.
Fx de riesgo: incrementan el riesgo de RPM como resultado de membranas estrechas o degradación, inflamación local o mayor
susceptibilidad a infección ascendente.
- Antecedente de RPM pretérmino (recurrencia 16-32%) - infección intrauterina o del tracto reproductivo materno
- Acortamiento cervical (<25 mm) - IMC bajo - Sangrado en el tercer trimestre del embarazo
- embarazo múltiple, polihidramnios - Tabaquismo - Toxicomanías
Tipos: Existen diferentes tipos de ruptura:
- De termino: a partir de las 37 sdg. Por lo general posterior a la rotura se instala el TDP (5 h) y el parto (95% nacen en 28
horas después de la rotura)
- Pretérmino: ocurre antes de las 37 sdg (12%). Se relaciona con corioamnionitis y acontece con mayor frecuencia en
edades gestacionales tempranas.
- Previable <23 semanas - Remota del término de 24-32 sdg - Cerca al termino 33-36 sdg
- Nota: La mitad de las pacientes con esta condición inician el trabajo de parto una semana posterior a la rotura.
La latencia es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura.
Cuadro cinco
- Reporte subjetivo por paciente de líquido abundante por vagina (claro con olor a cloro), el cual se debe visualizar
directamente por canal cervical con especulospia.
- Infección ovular: transmitida por vía ascendente: los agentes mas frecuente son micoplasma, ureaplasma, gardnerella,
anaerobios, e coli estreptococo grupo B. (pacientes con cerclaje o DIU considerar cándida albicas)
- infección intraamniotica (2/3) puede ser asintomática o fiebre sin foco.
- Corioamnionitis clínica (1/3): Datos clínicos de Infección intrauterina: criterios de Gibbs:
- Fiebre >38 asociado a > 2 de los siguientes.
- Taquicardia fetal, taquicardia materna, secreción purulenta por OCE, sensibilidad uterina anormal al
tacto vaginal o leucocitosis materna (>15000)
Complicaciones maternas y perinatales de la RPM
- Sepsis materna 1% - Infección posparto 15-25% - Desprendimiento de placenta 2-5%
- SDR - Alteraciones en el neurodesarrollo - Deformaciones fetales por oligohidramnios
- Daño de la sustancia blanca - Enterocolitis necrosante - Contractura de extremidades.
Diagnostico
- Historia clínica y exploración física (tomar en cuenta el riesgo de infección por lo que se debe evitar el tacto vaginal)
- El tacto vaginal no debe realizarse en ausencia de trabajo de parto ya sea que el embarazo sea de termino o
pretérmino.
- Especuloscopia: técnica estéril que se realiza sin uso de gel para impedir falsos positivos.
- Se visualiza el cérvix (Evalúa dilatación y borramiento) y se identifica la salida de líquido amniótico a través
del orificio cervical (si hay salida de liquido con la maniobra de Valsalva (pujo) esta es positiva, si hay salida del
mismo sin realizar esfuerzo la prueba de tarnier es positiva)
- También se utiliza para descartar prolapso de cordón
- Prueba de nitrazina: medición del pH de liquido amniótico en tira reactiva, que será de 7.1 a 7.3. El pH normal de la
vagina es de 4.5 a 6 (sensibilidad 93%)
- Nota: puede haber falsos positivos por sangrado transcervical, semen o infecciones
- Cristalografía: se toma muestra del fondo de saco, se coloca en portaobjetos y se visualiza al microscopio, observar
imagen con helechos es patognomónico (sensibilidad 88%)
 - Examinación US: valoración cualitativa de liquido amniótico (ILA <32 sdg) y cuantitativa >32.1 sdg (ILA o pilar
único). A presencia de liquido normal no descarta RPM.
Cultivos cervicales: si el embarazo es pretérmino se deben obtener (para ver C. trachomatis, N. gonorrahoeae,
estreptococo del grupo B)
- Amniocentesis: ante sospecha de infección intraamniotica a cualquier edad gestacional o evaluación de la maduración
pulmonar en fetos entre 32 y 34 semanas.
- perfil biofísico: es una prueba útil para predecir infección intraamniótica y sepsis neonatal, en pacientes con RPM y
embarazo pretérmino. Un perfil biofísico ≤7 en las últimas 24 horas previas a la interrupción del embarazo se asocia con
sepsis neonatal temprana o infección intraamniótica subclínica
Tratamiento
- En toda paciente con RPM se debe evaluar la edad gestacional por FUM y US
- Presentación y estado fetal (monitoreo cardiotocográfica continuo) así como crecimiento del feto, y la cantidad de
líquido amniótico residual
- El tratamiento dependerá de las sdg.
- Embarazo de termino (37 sdg o más)
- Parto
- Profilaxis para estreptococo del grupo B
- Nota: no existe beneficio fetal al dejar manejo expectante a mujeres con embarazo a término (a partir
de las 37 sdg) sin trabajo de parto, por lo que se recomienda la inducción con infusión de oxitocina para
disminuir el riesgo de complicaciones maternas y fetales.
- Recordar minimizar el número de tactos vaginales (realizarlos hasta TDP)
- Embarazo pretérmino (34-36 sdg)
- Parto (no existe beneficio adicional de prolongar el embarazo)
- Profilaxis para estreptococo del grupo B
- Nota: El manejo conservador prolonga solo el embarazo algunos días, lo que aumenta el riesgo de
corioamnionitis, además no ha demostrado mejorar el pronóstico neonatal, por eso no se hace)
- En este grupo ya no esta indicado administrar corticoesteroides para madurez pulmonar por lo que se
recomienda parto
- Embarazo pretérmino de 24-34 semanas.
- Dependerá de la presencia de infección intraamniotica.
- la madre debe estar informada sobre el riesgo de corioamnionitis,
- para disminuir riesgo de infección la GPC recomienda tratamiento profiláctico con ampicilina
+ eritromicina intravenosas por 48 horas, y posteriormente amoxicilina y eritromicina oral por
5 días.
- No se recomienda amoxicilina/acido clavulánico por riesgo de enterocolitis
necrotizante.
- Si se diagnostica corioamnionitis, el tratamiento debe retardarse hasta la obtención de cultivos
apropiados, la combinación de elección suele ser ampicilina-gentamicina.
- Manejo expectante; debido a alto riesgo de muerte perinatal, morbilidad neonatal severa y secuelas.
- Esquema antibiótico recomendado para prolongar la latencia
- Inductor de maduración pulmonar con corticoides:
- Profilaxis para estreptococo del grupo B
- Embarazo <24 sdg (previables)
- Manejo expectante no esta justificado debido a su pronóstico precario, por lo que el embarazo debe
interrumpirse.
- No se recomiendan antibióticos para prolongar la latencia, ni antibióticos para profilaxis del
estreptococo del grupo B, tocolisis, ni inductores de madurez pulmonar antes de viabilidad fetal.

Medicamentos
- Los corticoesteroides antenatales son efectivos para inducir la madurez pulmonar en el feto en mujeres que continuaran
con el embrazo al menos de 24 a 48 horas.
- Esos medicamentos no aumentan el riesgo de infección perinatal y han demostrado grandes beneficios
perinatales, como disminución del SDR, neumonía, enfermad pulmonar crónica persistencia del conducto
arterioso.
- Esquemas:
- Dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis.
- La terapia con antibiótico está indicada para el manejo conservador para tratar o prevenir infecciones deciduales
ascendentes y prolongar el embarazo, disminuir la morbilidad dependiente de la edad gestacional disminuyendo el riesgo
de infección neonatal.
- El tratamiento antibiótico aumenta al doble la posibilidad de que el embarazo continúe 7 días después de
haberse administrado
- Ampicilina 2 gr iv en bolo + 1 gr cada 6 horas + eritromicina 500 mg cada 6 horas vo. X 2 dias.
 Luego amoxicilina 500 mg c/8 horas vo + eritromicina 500 mg c/6 horas vo 5 dias.

NOTA:
- No está indicada la tocolisis en RPM.
- Si las condiciones fetales son desfavorables o se identifica involucramiento fetal, puede ser necesaria la realización de
cesárea.
- El monitoreo ambulatorio de los casos de RPM debe considerarse solo después de una selección rigurosa,
considerándose solo después de un periodo de 48-72 horas de observación intrahospitalaria, si el embarazo aun e remoto
al termino (<32 semanas solo puede vigilarse en el medio hospitalario)

Antes de iniciar cualquier esquema de manejo deben tenerse en cuenta lo siguiente:

• Indicaciones para interrumpir el embarazo: madurez pulmonar, trabajo de parto establecido, infección materno y/o fetal,
malformaciones fetales, sufrimiento fetal, hemorragia de la segunda mitad del embrazo que comprometa la vida de la
madre y / o feto;
• Haber descartado la presencia de síntomas y signos para el diagnóstico de corioamnioitis;
• Haber descartado otro sitio de infección;
• Haber determinado la edad gestacional.

- Alta 48 horas si no hay flujo de liquido y no hay disminución de líquido amniótico por ecografía.