(MODELO DE SOLICITUD)

SOLICITA: Otorgamiento del

Título Profesional

Señor Abog. René Wilberth Gonzales Taco

Secretario General

Yo, Nombres y apellidos completos identificado con código universitario N°

000000000 y DNI/CE N° 00000000, Cel: 000 000 000, e-mail:
ejemplo@ejemplo.com, de condición graduado de la carrera profesional de
denominación de la carrera, ante Ud. Con el debido respeto expongo lo siguiente:

Que, habiendo cumplido los requisitos académicos y administrativos exigidos para

la obtención del Título Profesional de denominación del título, solicito a Usted
disponer a quien corresponda la atención de mi solicitud de otorgamiento del
Título Profesional, considerar lo siguiente:

N° de comprobante de pago por

derecho de diploma :
Fecha de pago:

Asimismo, declaro que mis datos personales son los que aparecen en mi
Documento de Identidad (DNI, pasaporte o Carné de Extranjería) y acepto por
voluntad propia y libre decisión que así serán consignados en el diploma de grado o
título solicitado; liberando de toda responsabilidad a la UPeU.

Lima, día de mes de 2020

Firma
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI. N° 00000000