SECCIÓN 1

PRINCIPIOS
DE LA PRÁCTICA MÉDICA
C. Rozman, S. Erill Sáez, P. Ferrer Salvans, D. Gracia, A. Muñoz, J. Roca Antònio y Ll. Salleras Sanmartí

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 Introducción
C. Rozman
El objetivo principal del presente texto es presentar un es-
tudio sistematizado de la mayoría de las enfermedades o en-
tidades nosológicas que se consideran clásicamente como
pertenecientes al campo de la Medicina Interna. Pero, a
modo de preámbulo, ha parecido oportuno exponer algunas
consideraciones generales sobre la práctica médica y, en es-
pecial, sentar los principios que deben presidirla. Con ellos
debería familiarizarse lo más pronto posible el estudiante de
medicina, y a ellos debería atender el médico en ejercicio,
ya se trate del profesional que ejerce en la comunidad como
médico de asistencia primaria, o bien de cualquier tipo de
médico internista, tanto el especialista en Medicina Interna
General como el internista especializado en cualquiera de
las ramas de la Medicina Interna. Y no está de más que tales
principios sean tenidos en cuenta por cualquier profesional
de la medicina que durante el ejercicio de su profesión tenga
contacto con los enfermos o esté a cargo de algún aspecto
sanitario de la población.
¿Por qué son tan importantes el estudio y la formación en
Medicina Interna? Podrían aducirse muchas razones, pero de
entre ellas destacan dos: a) recuérdese que el 70-80% de las
consultas que realizan los pacientes en las policlínicas gene-
rales (no especializadas) pertenecen al campo de la Medici-
na Interna; b) el objetivo principal de las facultades de me-
dicina debe ser formar médicos de asistencia primaria,
profesionales capaces de desempeñar su profesión en la co-
munidad, para los cuales una buena formación en los nume-
rosos aspectos de la Medicina Interna es absolutamente
esencial, precisamente por las razones de frecuencia antes
citadas.
La importancia de esta materia es tal que no basta adquirir
durante la época de formación algunos conocimientos rela-
tivos a ella y adiestrarse en su ejercicio, sino que una vez
conseguida dicha formación, el médico en ejercicio debe
realizar grandes esfuerzos por ir incorporando nuevos cono-
cimientos en este campo y así mantener constantemente el
adecuado nivel profesional.
El principal objetivo de la formación en Medicina Interna
es conseguir y mantener la capacidad de reconocer (diag-
nosticar) en el paciente la existencia de una o varias enfer-
medades (entidades nosológicas), así como de establecer su
pronóstico, tratamiento y prevención. Dicha formación com-
prende varias fases, y una de las absolutamente imprescindi-
bles es el estudio sistematizado de las entidades nosológicas.
Es obvio que realizar una actividad profesional idónea en re-
lación con enfermedades cuyas características se desconoz-
can es una utopía. Tal análisis sistematizado comprende el
estudio de cada una de las enfermedades o entidades noso-
lógicas en sus diversos apartados: a) concepto; b) etiolo-
gía; c) fundamentos lesionales y fisiopatológicos; d) cuadro
clínico o estudio de síntomas y signos; e) exploración física;
f) exploración complementaria (de laboratorio y otras);
g) diagnóstico; h) diagnóstico diferencial; i) pronóstico;
j) tratamiento, y k) prevención. El objetivo del presente texto
es precisamente este estudio sistematizado de las entidades
nosológicas más importantes. Pero quede claro que ni cono-
ciendo de memoria la presente obra estará uno capacitado
para diagnosticar y tratar pacientes, aunque, evidentemente,
sin estos conocimientos teóricos no es posible llegar a una
buena capacitación clínica.
Convertirse en un buen clínico debería ser un objetivo ina-
plazable de cualquier estudiante de medicina. Convertirse
en un mejor clínico ha de ser una ambición de cualquier mé-
dico en ejercicio. “En el cuidado del paciente, el médico ne-
cesita conocimientos científicos, adiestramiento técnico y
comprensión humana” (HARRISON). Sólo cuando las tres face-
tas citadas se han adquirido convenientemente y se mantie-
nen con adecuada calidad, el médico puede recibir legítima-
mente el calificativo de buen clínico o buen profesional. En
efecto, las disociaciones entre las tres facetas citadas ocasio-
nan notables distorsiones en las características de numerosos
profesionales que, de este modo, dejan mucho que desear.
Hay médicos, particularmente jóvenes, en la época de la
vida caracterizada por la especial brillantez memorística,
que citan de modo apabullante para el auditorio síntomas y
signos pertenecientes a los síndromes más raros o filiados
por epónimos difíciles de retener. Sin embargo, su brillantez
de conocimientos teóricos está trágicamente disociada, con
una falta total de adiestramiento técnico o de capacidad de
aproximación al enfermo, necesarios para recoger con obje-
tividad la existencia de síntomas o signos, a partir de los cua-
les poder construir las hipótesis relativas a la existencia de
un síndrome o entidad nosológica concretos. Todavía más
penosa es la situación de aquel facultativo que, si bien sabe
establecer correctamente el diagnóstico de la mayor parte de
los trastornos orgánicos de un enfermo, es sin embargo inca-
paz de ofrecer a su paciente el mínimo grado de simpatía y
calor humanos, con lo cual fracasa estrepitosamente en la
imprescindible relación médico-enfermo y, evidentemente,
no puede recibir el calificativo de buen médico, pues es re-
chazado por los pacientes. El objetivo del médico es el cui-
dado de los enfermos. Éstos deben ser los protagonistas de
nuestra profesión. Toda la actividad del clínico debe estar
presidida por un pensamiento central: el bienestar de nues-
tros pacientes. El ejercicio médico emplea obviamente méto-
dos científicos para resolver sus problemas, pero es evidente
también que la práctica clínica no ha de ser tan sólo científi-
camente perfecta, sino que es preciso que esté impregnada
de comprensión humana, madurez y sabiduría, para determi-
nar en cada momento qué camino es el más beneficioso
para un paciente concreto.
Uno de los aspectos esenciales al que deberán atender las
facultades de medicina del futuro será el de convertir a sus
alumnos en autoaprendices para toda la vida. Para ello será
necesario que se modifiquen en profundidad sus modelos
educativos. El profesional del siglo próximo estará aún mu-
cho más obligado que el de hoy a una constante renovación
de sus conocimientos y aptitudes. Deberá capacitarse para
sacar el máximo provecho de las numerosas fuentes de co-
nocimiento, como libros, revistas y bases de datos, a la vez
que aprender el manejo de instrumentos informáticos que le
ayuden no sólo a la búsqueda de un dato concreto sino in-
cluso al proceso de toma de decisión.
En esta sección se exponen, en primer lugar, las bases que
en la práctica médica deben presidir el proceso diagnóstico.
Tras detallar sus principios generales, se describen los aspec-
3
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
tos más modernos del diagnóstico informatizado. Asimismo,
se refieren los principales métodos que constituyen las bases
científicas del pronóstico. Se insiste en los principios genera-
les que deben regir la actividad terapéutica, a la vez que se
detallan las bases científicas del tratamiento farmacológico.
Los aspectos epidemiológicos y preventivos constituyen im-
portantes pilares de la actividad clínica, por lo cual sus prin-
cipios son analizados con cierta extensión. Por último, nues-
tra profesión no puede ser ejercida dignamente pasando por
alto la ética médica, cuyas bases se incluyen también en esta
sección.
Diagnóstico. Principios generales
C. Rozman
Una de las facetas más importantes y difíciles del queha-
cer médico diario es el diagnóstico. Dicho proceso (tabla
1.1) comienza por una cuidadosa recogida de la anamnesis
o historia clínica, en la que junto a numerosos detalles que
puedan ser de interés, ocuparán un lugar destacado las mo-
lestias subjetivas o síntomas que manifieste el paciente. Con
frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventu-
rar un diagnóstico de sospecha. Inmediatamente se procede
a la exploración física, es decir, a la recogida mediante los
sentidos (vista-inspección, tacto-palpación, oído-ausculta-
ción, olfato-olfación, y en tiempos pasados incluso el gusto)
de los signos o datos objetivos, tanto patológicos como nor-
males, que permitan ir configurando el cuadro clínico del
enfermo. En el momento en que dicha exploración ha termi-
nado, a menudo la sospecha se ha convertido ya en diagnós-
tico de presunción o provisional. La fase siguiente consiste
en la práctica de un conjunto de exploraciones complementa-
rias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imá-
genes, como radiografías, ecografías, tomografía computari-
zada [TC], o resonancia magnética [RM], pero también
técnicas diversas realizables en gabinetes especiales, como
el ECG, el EEG, la espirometría, la laparoscopia, etc.). El re-
sultado de dichas exploraciones de laboratorio e instrumen-
tales podrá confirmar o no los diagnósticos previamente pre-
sumidos, y habitualmente proporcionar el diagnóstico clínico
definitivo. Con todo, no rara vez éste, aunque considerado
definitivo, es sólo parcial o incompleto. La fase del diagnósti-
co o diagnósticos definitivos –y aún dentro de las limitacio-
nes de nuestros conocimientos actuales– se consigue tras el
examen post mortem, es decir, con el diagnóstico anatomo-
patológico.
En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se si-
guen los pasos del denominado método clínico. De los sínto-
TABLA 1.1. Fases del proceso diagnóstico
Fase Tipo de diagnóstico
Molestias subjetivas: síntomas Diagnóstico de sospecha
Alteraciones objetivas: signos Diagnóstico de presunción
o provisional
Datos procedentes Diagnóstico definitivo
de exploraciones
complementarias
Examen necrópsico Diagnóstico o diagnósticos
anatómicos
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Bibliografía especial
PETERSDORF RG, ADAMS RD, BRAUNWALD E, ISSELBACHER KY, MARTIN JB,
WILSON JD. The practice of medicine. Harrison’s Principles of inter-
nal medicine, 10.a ed. Nueva York, McGraw-Hill, 1983; 1-5.
ROZMAN C. Reflexiones sobre la medicina interna en la Univesidad.
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ROZMAN C. La enseñanza de la medicina ¿debe cambiar de modelo?
Med Clin (Barc) 1993; 100 (supl 1): 3-5.
TAYLOR BB. Medicina de familia. Principios y práctica, 3.a ed. Barcelo-
na, Ediciones Doyma, 1991.
mas que expone el paciente, se pasa a la comprobación ob-
jetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la ex-
ploración física. Los distintos síntomas y signos se agrupan
en los síndromes, que suelen traducir una alteración anató-
mica o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre
las distintas causas capaces de originar un síndrome concre-
to se llega a precisar con las exploraciones complementarias
una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de
enfermedad o entidad nosológica. Tomemos para ilustrar es-
tos pasos un ejemplo clínico: un paciente joven aqueja brus-
camente una intensa cefalalgia y escalofrío (molestias subje-
tivas o síntomas). En la exploración física se le detectan una
serie de signos: rigidez de nuca, signo de Kernig y signo de
Brudzinski. La cefalalgia y los signos mencionados constitu-
yen un conjunto de datos que se agrupan en el denominado
síndrome meníngeo, que traduce una irritación o inflamación
(infecciosa, química o de otro tipo) de las meninges blan-
das. El estudio de las características fisicoquímicas y bac-
teriológicas del LCR permite concluir que la citada infla-
mación se debe a un proceso infeccioso causado por menin-
gococos. En este momento se puede establecer ya el diag-
nóstico de una enfermedad o entidad nosológica, es decir,
el de meningitis meningocócica.
El proceso diagnóstico sigue una serie de pasos lógicos
con los datos obtenidos a partir del paciente. El médico
debe poseer una mente abierta, dispuesta siempre a recibir o
detectar cualquier nueva información, la cual, mediante un
concatenado proceso de análisis y síntesis, se intentará in-
cluir en el esquema diagnóstico que se está elaborando. Exis-
te una gran similitud entre el método clínico y el método
científico. En ambos, a partir de un conjunto de observacio-
nes se elaboran una o varias hipótesis, con lo cual se logra
formular en el método científico una teoría, y en el método
clínico un diagnóstico provisional. Uno de los pasos capita-
les en este proceso consiste en reunir un conjunto de sínto-
mas y signos en los denominados síndromes, que orientan
de modo específico sobre el trastorno anatomofuncional de
un órgano o sistema concretos. Con ello, las posibilidades
diagnósticas quedan muy reducidas, y sólo se trata ya de
analizar las distintas causas capaces de provocar dichos tras-
tornos, para mediante las exploraciones físicas o comple-
mentarias pertinentes llegar al diagnóstico clínico definitivo.
En el caso del ejemplo anterior, el síntoma cefalalgia puede
ser provocado por un sinfín de causas: vasculares, tumorales,
metabólicas, traumáticas, oftálmicas, otorrinolaringológicas,
reumatológicas y otras. En cambio, cuando el síntoma cefa-

lalgia queda integrado con los signos rigidez de nuca, signo
de Kernig y signo de Brudzinski en el denominado síndrome
meníngeo, las causas quedan ya muy limitadas. Basta reco-
ger otros datos clínicos (fiebre, herpes simple, púrpura pete-
quial) y biológicos (examen del LCR), para que el diagnósti-
co de meningitis meningocócica quede establecido de modo
concluyente.
La naturaleza del razonamiento diagnóstico se ha ido co-
nociendo mejor merced a las investigaciones en ciencias
cognitivas, en ciencias relativas a la toma de decisiones y a
los estudios sobre la inteligencia artificial. Así, se recono-
cen diferentes estrategias de razonamiento, como la proba-
bilística (basada en relaciones estadísticas entre las varia-
bles clínicas y la verosimilitud diagnóstica), la causal
(consistente en construir un modelo fisiológico y verificar
hasta qué punto los hallazgos de un paciente determinado
pueden ser explicados mediante él) o la determinística (ba-
sada en el empleo de sencillas reglas clínicas, derivadas de
la práctica). Con todo, el proceso diagnóstico suele ser
complejo, pues emplea partes de diferentes estrategias de
razonamiento.
Conviene conocer y atender a un conjunto de principios,
algunos aparentemente triviales, que deben presidir la reali-
zación de cualquier proceso diagnóstico.
Una condición absolutamente esencial para que el médi-
co pueda percatarse de los problemas de su paciente, es de-
dicarle el tiempo suficiente. Aunque con práctica el tiempo
necesario para realizar una buena anamnesis y exploración
física puede reducirse notablemente, si se compara con el
que consume el inexperto, dicha reducción no puede que-
dar por debajo de un mínimo imprescindible. Este principio,
aparentemente trivial, ha sido subrayado con harta frecuen-
cia en relación con alguna modalidad de actividad médica,
por desgracia aún vigente entre nosotros. Respecto a la im-
posibilidad de atender un número excesivo de pacientes en
un reducido lapso de tiempo, es gráfico el comentario iróni-
co de un facultativo: “Hoy, durante una hora me han visto
60 enfermos.”
Otra condición que parece superfluo citar pero que se ol-
vida en demasía es que durante el tiempo dedicado al enfer-
mo hay que prestarle la suficiente atención, no sólo para es-
cucharlo, sino para tratar de entenderlo. Con cuánta frecuen-
cia se viven ejemplos de errores diagnósticos por no haber
sido atendido adecuadamente este principio. Los pacientes
a menudo utilizan expresiones que para ellos tienen un sig-
nificado distinto que para el médico o para la población ge-
neral. Dicho de otro modo: cuando el médico habla con su
paciente, debe estar constantemente cerciorándose de que
le está entendiendo, lo cual es habitualmente fácil, pero en
alguna ocasión requiere un buen grado de paciencia y agu-
deza por parte del facultativo. La clásica queja expresada
por muchos enfermos y que debería desaparecer de las his-
torias clínicas es el mareo. Cuando un paciente expone este
síntoma, el médico no debería limitarse a transcribir literal-
mente dicha queja, sino procurar averiguar el exacto senti-
do que el enfermo atribuye a tal expresión, es decir, intentar
traducir con exactitud este motivo de consulta. ¿Se trata de
náuseas?, ¿de una sensación giratoria de la cabeza o de los
objetos que rodean al paciente, o simplemente, de una ines-
tabilidad cefálica, con los cambios de posición, todo lo cual
se puede incluir grosso modo dentro del concepto de vérti-
go? ¿O es, por el contrario, una sensación de visión borrosa,
sudor frío, cabeza insegura y palpitaciones que preceden a
un desmayo, es decir, una lipotimia? Y aun hay veces en
que el o la paciente responden negativamente a todas estas
eventualidades, pero siguen manifestando padecer “mareo”,
en cuyo caso ello simplemente traduce una sensación de
incomodidad general o incluso de inconformidad psiconeu-
rótica.
Si no basta con escuchar al enfermo, sino que es preciso
entenderle, tampoco es suficiente con mirarlo, sino que es
imprescindible intentar ver en él cualquier detalle que pue-
da conducir al diagnóstico. Con ello no se pretende limitar
DIAGNÓSTICO. PRINCIPIOS GENERALES
el quehacer diagnóstico únicamente al ejercicio visual. Se-
ría peligroso renunciar a otros muchos métodos que coad-
yuvan a perfilar mejor el diagnóstico o los diagnósticos de
nuestros pacientes. Pero es preciso destacar la gran impor-
tancia que encierra una aguda inspección. Es obvio que la
capacidad de transformar el simple mirar en la habilidad de
ver depende de algunas características innatas. Pero es inne-
gable que la capacidad de observación, de fijarse en los de-
talles aparentemente nimios, se puede adquirir, por lo me-
nos en parte, en virtud del ejercicio y de una adecuada
disposición. El estudiante de medicina debería prestar a ello
una particular atención, no limitando el ejercicio de sus do-
tes de observación únicamente al tiempo que permanece
con los enfermos, sino procurando adquirir el hábito de te-
ner una mirada despierta a lo largo de todo el día, en su do-
micilio, en los medios de transporte, en el aula, en su lugar
de esparcimiento y durante las prácticas deportivas, en
suma, en todo momento. Sólo así llegará a poseer, caso de
que ello no sea ya una de sus características innatas, un po-
der de observación sin el cual no se puede alcanzar el grado
de buen clínico.
Y prosiguiendo con la capacidad sensorial del explorador,
no basta con palpar, sino que es preciso percibir o reconocer
a través del tacto. En relación con este sentido existen asimis-
mo notables diferencias innatas, pero vale también aquí lo
dicho a propósito de la inspección: si el estudiante se ejerci-
ta adecuadamente podrá alcanzar un nivel suficiente de
adiestramiento. Es clásico el consejo relativo a la palpación
conforme el cual ésta debe ser delicada, sin que los dedos
de la mano ejerzan una presión excesiva, puesto que ello re-
duce la capacidad de percepción táctil. Otro principio que
debería presidir la actuación del médico en la exploración fí-
sica es el siguiente: es preciso no caer en la llamada medici-
na de salón o de oficina, por la cual el facultativo llega como
máximo a escuchar o incluso a entender al enfermo para so-
licitar después un conjunto de análisis o exploraciones com-
plementarias, cuyos resultados va acumulando en una carpe-
ta cual burócrata tras la ventanilla de un despacho oficial. En
cambio, renuncia a una parte esencial de sus posibilidades
diagnósticas, como es el empleo inteligente de sus sentidos.
Con respecto a la palpación, el estudiante o joven médico lu-
chará por superar las naturales barreras que siente inicial-
mente, para intentar ejercitarse en una palpación delicada
y respetuosa, pero todo lo extensa que sea posible. Y en
este sentido, no se limitará únicamente a la palpación de las
áreas más clásicas, como los hipocondrios en búsqueda de
visceromegalias, sino que practicará una palpación amplia
incluyendo áreas menos habituales, como epicráneo, extre-
midades, planos torácicos, amén de los órganos concretos
como mamas, próstata, tiroides, etc. Otro principio que debe
presidir la práctica de la exploración física es el de adquirir
el hábito de realizarla siguiendo siempre el mismo método.
Es obvio que el modo de realizar la anamnesis y la explora-
ción física, así como la aproximación al enfermo en general,
son reflejo de la personalidad del médico y de su experien-
cia. En modo alguno hay que pretender que todos los profe-
sionales de la medicina ejerzan su profesión siguiendo unos
cánones rígidos e inamovibles. Pero es muy recomendable
que cada médico adquiera su método y lo siga después fiel-
mente, pues sólo de este modo conseguirá que la anamnesis
y la exploración que realice sean siempre completas. Si mo-
difica constantemente su esquema, es probable que cometa
muchas omisiones. Con todo, cuando se insiste en la necesi-
dad de seguir siempre el mismo método, en modo alguno se
pretende defender una práctica rutinaria, en el sentido peyo-
rativo de la palabra. Por el contrario, aunque siguiendo el
mismo método, el ejercicio de la profesión médica debe ser
realizado con gran atención. Únicamente cuando el poder
de concentración se ejercita a diario es posible atender a de-
talles, a veces aparentemente insignificantes, que pueden
conducir a resolver algún caso difícil.
Uno de los principios esenciales de la práctica clínica es-
triba en dudar de todo. Es preciso que todas las hipótesis
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PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
diagnósticas que el médico vaya elaborando las conside-
re siempre como provisionales o parciales. Conviene que esté
siempre dispuesto a modificar constantemente su diagnósti-
co, sea de modo parcial o total. De hecho, el buen clínico
comienza a establecer la primera aproximación al diagnósti-
co apenas entra en contacto con el paciente, puesto que la
edad, el sexo y la apariencia externa ya producen en el
buen observador una primera impresión. Estas hipótesis
diagnósticas iniciales, evidentemente muy poco concretas,
se van modulando con confirmaciones y rechazos, a lo lar-
go de la recogida de la anamnesis, y se siguen elaborando
en la mente del clínico durante la exploración física. Pero
tras ella –y una vez acabadas las exploraciones complemen-
tarias pertinentes y establecido el diagnóstico definitivo–, el
buen clínico sigue albergando respecto a éste la convicción
de que se trata de una conclusión provisional o parcial. Sólo
cuando la respuesta a la terapéutica es la esperada, acaba
por aceptar que el diagnóstico clínico ha sido correcto. En
el caso de que la respuesta a la terapia o la evolución clíni-
ca no sean las previstas, el clínico competente no se aferra
tozudamente a su diagnóstico, sino que procura modificar o
cambiar totalmente su orientación. De que el diagnóstico
clínico es siempre parcial es fácil percatarse tras la práctica
de la autopsia, cuyo resultado suele ser una amplia lista de
alteraciones patológicas, de las cuales sólo una parte ha
sido claramente reconocida por el clínico.
Un principio de sentido común que debe presidir la ac-
tuación diagnóstica del clínico es atender a la noción de fre-
cuencia de las enfermedades. No rara vez el estudiante o el
médico joven propende a sospechar la existencia del último
síndrome o la última rareza clínica que haya leído en una
revista científica o a pensar en la eventualidad etiológica
más rara ante un síndrome clínico. Así, por ejemplo, es
poco inteligente sospechar ante un síndrome comatoso un
coma mixedematoso antes de haber descartado un coma
diabético, hepático o tóxico. Demuestra poco sentido co-
mún el facultativo que ante un abdomen agudo sugiere en-
tre los primeros diagnósticos una porfiria, un saturnismo o
una epilepsia abdominal. O aquel otro que ante un síndro-
me anémico piensa primero en un cuadro hemolítico antes
de haber descartado la anemia posthemorrágica o ferropé-
nica. Ello no quiere decir que deba cerrarse a las posibilida-
des diagnósticas raras. Es más, sólo grandes clínicos son ca-
paces de reconocer en su práctica entidades nosológicas
que sólo conocen por la bibliografía, sin haber tenido oca-
sión de observarlas previamente. Pero es absolutamente
esencial que el ejercicio clínico sea presidido por el sentido
común, y pensar en primer lugar en lo más corriente, para
sólo después, una vez descartadas con certeza las entidades
más frecuentes, considerar lo raro o incluso lo previamente
ignoto.
Un buen clínico se caracteriza por conocer muy bien sus
limitaciones y por saber solicitar, cuando ello sea convenien-
te, la ayuda o el consejo de una persona más experta en el
problema que le ocupa. No le ciega el falso sentido de orgu-
llo, para cerrarse en su autosuficiencia. Son peligrosos para
el paciente los médicos que nunca dudan de nada, que
siempre muestran una seguridad absoluta con respecto a
sus opiniones o conductas. Es preferible para el paciente
aquel médico, acaso menos brillante o incluso menos pre-
parado, pero que conociendo bien sus limitaciones tiene la
humildad suficiente de solicitar cuando sea preciso otra opi-
nión. En suma, no es posible separar en el clínico el nivel
profesional de la calidad humana. En la tumba de NOTHNA-
GEL cabe leer la frase que él había defendido con su conduc-
ta: “Sólo un hombre bueno puede ser buen médico.”
La anamnesis y la exploración física, durante las cuales el
médico recoge con cuidado y siguiendo los principios ex-
puestos los síntomas y signos de la afección que sufre el
paciente, siguen siendo el pilar del ejercicio médico y del
método clínico, a pesar de los espectaculares avances expe-
rimentados por las técnicas instrumentales y de laboratorio.
Sin estos dos métodos clásicos y sin las consiguientes hipó-
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tesis diagnósticas más o menos aproximadas, la práctica clí-
nica pierde el nombre de tal y se convierte en una búsque-
da del diagnóstico al azar y sin dirección adecuada, consis-
tente en la petición de numerosas pruebas de laboratorio y
exploraciones instrumentales. En la práctica clínica auténti-
ca hay que huir de este intento diagnóstico “por perdigona-
da” y seguir el método clínico, cuyas premisas insustituibles
son la anamnesis y la exploración física. Una vez acabadas
éstas, es preciso que el médico formule el diagnóstico o los
diagnósticos provisionales o de presunción. Nada hay más
criticable en nuestra profesión que la llamada medicina
adiagnóstica, practicada por desgracia con excesiva fre-
cuencia. Desafortunadamente son demasiados los facultati-
vos –si es que pueden recibir este nombre– que actúan prac-
ticando la medicina puramente sintomática, sin intentar
siquiera una aproximación al diagnóstico. Suelen actuar
bajo axiomas de tipo casi reflejo, y así, ante un síndrome fe-
bril prescriben una combinación de antibióticos, acaso au-
nados con un antitérmico; ante un síndrome asténico rece-
tan un preparado polivitamínico, y así sucesivamente. Si el
caso es evidentemente orgánico y no obedece a una con-
ducta tan simplista, entonces suelen recurrir a la práctica de
la terapéutica o exploración al azar, prescribiendo un con-
junto variable de fármacos o bien indicando un número lo
más amplio posible de exploraciones de laboratorio y com-
plementarias de tipo instrumental.
Este proceder nada tiene que ver con el ejercicio médico
auténtico, caracterizado por un proceso racional en el que
asienta el método clínico y en el que, tras una cuidadosa re-
cogida de la anamnesis y una detallada exploración física,
queda formulada la orientación diagnóstica, la cual recibirá
su confirmación, bien sea con la práctica de las exploracio-
nes complementarias, bien por la evolución y la respuesta a
la terapia instaurada.
En general se considera que no es suficiente establecer
una orientación diagnóstica in mente, sino que parece con-
veniente formularla por escrito, pues esta forma de compro-
meterse suele coadyuvar a que los procesos previos sean
más cuidadosos e incisivos.
En muchas ocasiones, particularmente cuando se trata de
afecciones muy frecuentes en la práctica diaria, la anamne-
sis y la exploración física ofrecen datos tan evidentes que el
primer diagnóstico no es ya de presunción o provisional,
sino definitivo. Pero otras veces la certeza diagnóstica se
consigue únicamente mediante la práctica de exploraciones
complementarias, cuyo uso debe ser presidido también por
una serie de normas.
En primer lugar, es preciso que las exploraciones com-
plementarias merezcan este calificativo y constituyan, no la
actividad fundamental del quehacer médico, sino sólo el
complemento de un proceso diagnóstico perfectamente es-
tructurado en virtud de la anamnesis y exploración física.
Sólo cumplirán estas condiciones cuando tengan intencio-
nalidad, es decir, cuando vayan dirigidas a comprobar o
descartar un diagnóstico provisional previamente formula-
do. Sólo se encuentra lo que se busca; dar palos de ciego so-
licitando una amplísima batería analítica, radiológica o iso-
tópica sólo suele conducir a que la medicina sea cada vez
más cara, a que los documentos clínicos no quepan en los
archivos y a que el número de accidentes debidos a las
pruebas diagnósticas sea progresivamente más alto.
El médico cuidará con esmero que el número de pruebas
complementarias practicadas guarde proporción con la com-
plejidad del problema clínico. En el análisis de la documen-
tación clínica, la citada proporción informa de modo feha-
ciente acerca de la calidad del equipo médico que ha
atendido a un enfermo. No prodigar la práctica de pruebas
complementarias es algo muy conveniente por varias razo-
nes: en primer lugar, cabe mencionar los aspectos económi-
cos. Es indudable que los costos de la medicina actual están
creciendo en espiral y que muy pronto ninguna economía
podrá contemplar impasiblemente este problema. Han pasa-
do ya aquellos tiempos en los que el médico ordenaba la

realización de todas las pruebas complementarias que se le
antojaban o prescribía tantas medicaciones como estimaba
oportuno, basándose puramente en criterios considerados
“profesionales” y, no rara vez, con despreocupación total o
incluso desprecio de los aspectos económicos.
En los tiempos actuales y dados los costos crecientes de
la medicina, es preciso que el médico se acostumbre a valo-
rar el precio de sus decisiones, y así, ante dos pruebas com-
plementarias de rendimiento similar, se decida siempre por
la más económica, principio que seguirá igualmente con
respecto a las prescripciones terapéuticas. Pero, aparte de
las cuestiones económicas, evidentemente importantes, hay
otras consideraciones de trascendencia aún mayor. Al deci-
dir las exploraciones complementarias el médico debe aten-
der, por encima de todo, al interés del enfermo. Así, es pre-
ciso tener en cuenta que el paciente experimenta ya un
considerable grado de incomodidad física y psíquica por el
hecho de estar enfermo y, por tanto, es imprescindible que
el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica
de exploraciones complementarias que no sean estricta-
mente necesarias. En ocasiones, dichas exploraciones entra-
ñan, además de la incomodidad un riesgo, acaso vital. Siem-
pre se aquilatará con extremo cuidado si tal riesgo queda
superado por el beneficio que a partir de dichas exploracio-
nes se puede obtener. Si bien es conveniente que el médico
alcance en su proceso diagnóstico un notable grado de se-
guridad –la condición imprescindible para una correcta te-
rapéutica–, el buen profesional sabrá abstenerse de la prác-
tica de aquellas exploraciones que constituyan un riesgo y
no aporten nada fundamental a la modificación de la acti-
tud terapéutica. Dicho de otro modo, el médico antepondrá
el interés del enfermo a la curiosidad académica y hará rea-
lizar las pruebas complementarias sólo en el caso de que de
sus resultados se pueda derivar un beneficio real para el pa-
ciente y no únicamente un adorno para el diagnóstico.
Una cuestión a menudo olvidada y que en cierto modo
guarda relación con lo que se acaba de exponer, es la no-
ción de la jerarquía en las pruebas complementarias. Es pre-
ciso que en todo momento del proceso diagnóstico el médi-
co tenga una clara noción jerárquica de las citadas pruebas,
solicitándolas en un orden lógico, de acuerdo con su rendi-
miento, costo y riesgo.
Otro aspecto esencial consiste en conocer lo mejor posi-
ble los métodos de exploración complementaria. Es obvio
que el médico general no puede convertirse en un especia-
lista en todas las materias, y que con frecuencia requerirá el
concurso de los expertos en diversas exploraciones instru-
mentales. Pero es esencial que el médico de asistencia pri-
maria procure conocer las bases de dichos métodos y, siem-
pre que sea posible, intente interpretar por sí mismo sus
resultados. Así, por ejemplo, es bueno que no fíe el examen
del fondo de ojo exclusivamente al oftalmólogo, sino que
sea capaz de analizar por sí solo el aspecto de la papila ópti-
ca, de la mácula, de los vasos retinianos y de eventuales al-
teraciones de la retina. Es útil también que no se confíe ex-
clusivamente en el dictamen del radiólogo, sino que se
acostumbre a analizar diversas alteraciones radiológicas y
contraste su criterio con el del especialista. Otro tanto cabe
decir acerca de los trazados del ECG o EEG, de las imágenes
ecográficas y, por supuesto, de los potentes métodos de ex-
ploración moderna introducidos recientemente como la TC
o la RM. Hay que huir de la actitud, por desgracia demasia-
do frecuente, que convierte al médico actual en un colec-
cionista de un conjunto de dictámenes realizados por perso-
nas inconexas. Es imprescindible que el médico que cuida
al enfermo tenga acceso a los documentos gráficos que re-
sultan de las exploraciones complementarias y que vaya
DIAGNÓSTICO. PRINCIPIOS GENERALES
contrastando los resultados obtenidos con su orientación
diagnóstica. Sólo así podrá situarse en una relación correcta
con los especialistas en exploraciones complementarias a
los que solicite su concurso. En beneficio del paciente, les
proporcionará la máxima información posible sobre el pro-
blema clínico planteado y de su pensamiento diagnóstico,
con lo cual será más fácil que dichos procedimientos resul-
ten fructíferos. Pero a la vez que facilita toda la información,
exigirá de dichos profesionales el máximo de datos que de
tales exploraciones puedan obtenerse. Así, controlará la ca-
lidad de las exploraciones radiológicas, la coherencia de los
dictámenes histopatológicos y, en el caso del laboratorio,
solicitará, por ejemplo, que se le suministre siempre una tira
electroforética con el objeto de examinar personalmente las
bandas proteicas, o exigirá que un recuento de hematíes
vaya acompañado de la determinación de la concentración
hemoglobínica y del cálculo de los índices hemáticos, etc.
En el caso de los dictámenes histopatológicos, no se conten-
tará con un diagnóstico somero, sino que exigirá la descrip-
ción de las lesiones, así como el suministro de detalles de
eventual valor pronóstico.
En suma, el médico responsable del paciente cuidará con
esmero de que las exploraciones complementarias constitu-
yan un escalón coherente con el proceso intelectual que ha
de presidir todo el ejercicio clínico.
Tras haber completado las citadas fases del método clíni-
co, se llega a establecer el diagnóstico definitivo. No pocas
veces son varios los diagnósticos que se formulan. El buen
clínico –que siempre duda de todo y está lejos de la autosu-
ficiencia– sabe perfectamente que en medicina nada es de-
finitivo y que sus conclusiones son siempre sólo parciales.
Únicamente el examen necrópsico llega a aproximarse al
diagnóstico definitivo, aunque incluso esta fase tiene evi-
dentes limitaciones, derivadas del hecho de que el proceso
del conocimiento biológico y por tanto médico sigue estan-
do lejos de su final.
En los últimos tiempos se empieza a hablar de diagnóstico
informatizado. Con frecuencia, las reacciones de los profe-
sionales médicos frente a tal eventualidad son relativamente
extremistas, consistiendo en una defensa ciega o en una
descalificación a ultranza. En el futuro convendrá que todo
médico se familiarice con la tecnología informática, sobre
todo para la búsqueda de información. A la vez, podrá
echar mano de programas que le ayuden a tomar decisiones
y amplíen su horizonte diagnóstico diferencial. Con todo, la
pericia necesaria para recoger los datos pertinentes (anam-
nesis y exploración física), así como la capacidad de inte-
gración intelectual requerida para el proceso diagnóstico no
podrán ser sustituidas por el ordenador.
Bibliografía especial
BORRELL CARRIÓ F. Manual de entrevista clínica. Barcelona, Ediciones
Doyma, 1989.
HUNTER H, BOMFORD RR, PENNINGTON DG. Hutchinson, Métodos clíni-
cos, 15.a ed. Barcelona, Salvat Editores, 1972.
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ROZMAN C. Bases semiológicas generales. En: ROZMAN C (ed). Semio-
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Editores, 1986.
TUMULTY PA. The effective clinician. His methods and approach to
diagnosis and care. Filadelfia, WB Saunders, 1973.
7
 Diagnóstico informatizado
P. Ferrer Salvans
Introducción
Cada vez es más ostensible la presencia de la informática
en la actividad médica, y algunos procedimientos, como la
tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética
(RM), no habrían sido posibles si la informática no hubiese
alcanzado su madurez actual. Sin embargo, conviene perca-
tarse de que el impacto potencial de la tecnología informáti-
ca en la medicina todavía no se ha producido. Se estima que
en la próxima década la informática logrará su aplicación
amplia en la práctica médica.
A continuación se analizarán las aplicaciones de la infor-
mática en el diagnóstico clínico, dando por supuesto que el
lector ya conoce la terminología básica.
Métodos algorítmicos de diagnóstico
Consisten en la aplicación, con finalidad diagnóstica, de
un programa convencional, una secuencia de instrucciones
representativa del proceso diagnóstico. En distintas páginas
de esta obra se encuentran clasificaciones, mecanismos fisio-
patológicos y diagramas de diagnóstico diferencial, inspira-
dos o fácilmente transformables en programas informáticos
de tipo algorítmico. Cada vez que el ordenador se plantea
una disyuntiva, el usuario introduce el valor del síntoma en
forma interactiva. Las posibilidades de respuesta son fijas,
previsibles e invariables. Se puede abarcar intuitivamente
todo el panorama de posibilidades y, de hecho, es el propio
usuario quien decide, a lo largo de actuaciones fragmenta-
rias, el diagnóstico final. Aunque estos programas han sido
técnicamente superados, no deben menospreciarse, puesto
que contribuyen a un análisis detallado del proceso diagnós-
tico y se utilizan con frecuencia como nexo entre distintos
módulos de otros programas más complejos. También son
muy útiles para el cálculo de baremos, nomogramas o reso-
lución de funciones complejas. El análisis en el que se basan
puede utilizarse para construir árboles de decisión o bien re-
presentaciones del conocimiento.
Procedimientos diagnósticos basados
en el teorema de Bayes
El reverendo BAYES estableció en 1763 su teorema, base de
la teoría de las probabilidades condicionadas, de gran im-
portancia en medicina, y que además es origen de una con-
cepción particular de la estadística. El desarrollo del teorema
permite llegar a la siguiente fórmula:
P (E)
P (E si S) = P (S si E) ×
P (S)
En la que se establece que la probabilidad de estar enfer-
mo (E) teniendo el síntoma (S) (expresión denominada pre-
dictividad del síntoma) es igual al producto de la probabili-
dad de tener el síntoma si se está enfermo (sensibilidad del
síntoma) por el cociente entre las probabilidades de estar en-
fermo y de tener el síntoma (prevalencias de la enfermedad
y del síntoma, respectivamente).
La P (E) es conocida como la probabilidad a priori de es-
tar enfermo y la P (E si S) como la probabilidad a posteriori,
8
o condicionada, de estar enfermo, consecutiva al conoci-
miento del síntoma o de la realización de una prueba diag-
nóstica. La fórmula final puede escribirse también, después
de unas transformaciones algebraicas, de la siguiente ma-
nera:
Se × Pv
Pr+ =
Se × Pv + (1 – Sp) (1 – Pv)
expresada en función de parámetros epidemiológicos, don-
de Pr+ = predictividad positiva, Pv = prevalencia de la enfer-
medad, Se = sensibilidad del síntoma y Sp = especificidad del
síntoma. En la tabla 1.2 se expone la aplicación práctica
del teorema de Bayes.
Cuando en vez de síntomas, o variables de dos categorías,
se utilizan variables cuantitativas o continuas, como sería el
caso de resultados de laboratorio, puede resultar que la dis-
tribución de los valores en la población sana se superponga
con la correspondiente a la población enferma. La represen-
tación gráfica de los valores de la sensibilidad y de los com-
plementarios de la especificidad obtenidos empíricamente
determina un conjunto de curvas que se denominan curvas
ROC (Receiver Operating Characteristic), por su analogía con
las curvas similares de sensibilidad-especificidad de los re-
ceptores de radiofrecuencia. A partir de estas curvas, expresi-
vas del rendimiento diagnóstico, se puede elegir el valor co-
rrespondiente al punto óptimo para discriminar entre sanos y
enfermos. Por analogía, a los valores o casos clasificados
como verdaderos se los considera portadores de la informa-
ción, es decir, la “señal” en los receptores. A los valores o ca-
sos clasificados como “falsos” se los considera depositarios
de la incertidumbre o como el “ruido de fondo” de los apara-
tos de radio o de radar. El problema de discernir entre “se-
ñal” y “ruido” es vital en el tratamiento de la información clí-
nica.
Basándose en los supuestos teóricos comentados hasta
ahora se desarrollaron programas de ordenadores capaces
de establecer el diagnóstico de algunas enfermedades. Es-
TABLA 1.2. Tabla de contingencia para la evaluación de las
cualidades diagnósticas de un síntoma o una prueba
Síntomas Enfermedad
o prueba Sí No Total
Sí VP FP VP+FP
No FN VN FN+VN
Total VP+FN FP+VN
VP VN VP VN
Se = Sp = Pr+ = Pr– =
VP + FN FP + VN VP + FP FN + VN
La sensibilidad representa la probabilidad de presentar una
prueba positiva estando enfermo. La especificidad la de
presentar una prueba negativa estando sano
Las predictividades son la medida adecuada de la capacidad
diagnóstica; así, la predictividad positiva es la probabilidad de
estar enfermo teniendo una prueba positiva, y la predictividad
negativa es la probabilidad de estar sano con una prueba
negativa
VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN:
verdaderos negativos; Se: sensibilidad; Sp: especificidad; Pr+: predictividad
positiva; Pr–: predictividad negativa.

tos programas tuvieron una utilidad didáctica, pero poco
éxito en la práctica. Los procedimientos bayesianos direc-
tos tienden a ser hiperpredictivos, debido a que no siem-
pre hay una independencia de probabilidad entre los dife-
rentes síntomas, la cual es una de las condiciones de
aplicación del teorema de Bayes. Se han ideado procedi-
mientos para corregir la hiperpredictividad y en la actuali-
dad la aproximación bayesiana al diagnóstico médico se
sitúa en un contexto más complejo, como los métodos es-
tadísticos multivariantes, redes causales y la inteligencia ar-
tificial.
Métodos basados en la estadística multivariante
La estadística multivariante se aplica con menor frecuen-
cia al diagnóstico médico que a la investigación clínica. Los
paquetes estadísticos utilizados más corrientemente en inves-
tigación clínica, el BMDP, el SAS y el SPSS, incorporan proce-
dimientos como la regresión logística, el análisis discriminan-
te y otros que permiten un análisis riguroso. Los puntos que
se han de considerar en el contexto del diagnóstico médico
son el análisis de la causalidad, los métodos de selección de
variables y la teoría del reconocimiento de patrones, cuyo
conocimiento es un paso previo a la comprensión de los mé-
todos de la inteligencia artificial.
El análisis de la causalidad se basa en que la demostra-
ción de la determinación en medicina se fundamenta en
cuatro puntos:
1. Una secuencia temporal razonable, la cual implica que
la causa haya actuado antes de producirse el efecto, y no
después.
2. El concepto de causa suficiente, el cual implica que
cuando la hipotética causa está presente se produce siempre
el efecto.
3. El concepto de causa necesaria, que implica que para
que se produzca el efecto, la causa ha de estar presente y, si
no lo está, el efecto no se produce.
4. Causa necesaria y suficiente, situación que significa que
la causa ha de estar presente y siempre que lo está, además,
se produce el efecto.
La existencia de excepciones a esta lógica de la determi-
nación es origen de incertidumbre y se debe a que en medi-
cina los agentes causales suelen ser necesarios, raras veces
suficientes, a menudo muestran relaciones temporales varia-
bles y coexisten causas de todo tipo para un mismo efecto.
Se acepta una asociación de causalidad si la actuación del
factor considerado aumenta la frecuencia o la incidencia de
una enfermedad.
El problema de la selección de variables es una conse-
cuencia del análisis de la causalidad cuando son varios los
posibles factores concurrentes. La aproximación estadística
a los límites de la lógica no es sencilla y se suele acudir a la
modelización matemática. Los modelos lineales, de tipo car-
tesiano, son los más sencillos y el efecto esperado puede re-
presentarse por una ecuación de regresión múltiple o discri-
minante del tipo:
y = a + b1X1 + b2X2+ ... + bnXn
Las condiciones de aplicación de estos modelos no se dan
siempre y las relaciones pueden, además, no ser lineales. La
función de regresión logística se adapta mejor a este otro
tipo de problemas, con una fórmula general similar a:
1 proceso de la decisión y una de las que ha adquirido mayor
Y =
exp (a + b1X1 + ... + bnXn)
permitiendo también una selección de variables. Hay, ade-
más, otros procedimientos estadísticos que el lector encon-
trará en manuales especializados.
DIAGNÓSTICO INFORMATIZADO
Muestra
de patrones
controlados
Diseño
del clasificador
Clasificador
variable
Patrón incognita Clasificación
Modificación
del clasificador
Detector
de errores
Fig. 1.1. Esquema de un clasificador variable.
El reconocimiento de patrones es el resultado de la apli-
cación de un conjunto de variables agrupadas según una
función (función discriminante, logística, etc.), al que se de-
nomina “clasificador”. Se trata, pues, de analizar estadísti-
camente las agrupaciones naturales de signos y síntomas en
torno a diagnósticos. Es posible que el “clasificador estadísti-
co” que se construya sea distinto del “clasificador clínico”
que elaboraría un médico. Cada uno de ellos representa un
bloque evaluable con los mismos criterios de sensibilidad,
especificidad y predictividad que se han citado para un sín-
toma único. Si el resultado de la función de regresión, logísti-
ca u otra, es una magnitud continua, se pueden utilizar las
curvas ROC o de rendimiento diagnóstico para comparar re-
sultados. Los clasificadores pueden ser fijos o variables. En el
caso de los clasificadores variables el sistema es capaz de ir
modificando la matriz de probabilidades originaria, con lo
que puede decirse que es capaz de actualización o aprendi-
zaje, según el esquema de la figura 1.1.
Decisión médica
Desde el punto de vista intelectual, el proceso diagnóstico
puede considerarse como un proceso de decisión, que tiene
unos rasgos comunes, independientemente de que se trate
de una decisión política, médica o de otro tipo. Así, tradicio-
nalmente el médico procede a lo largo de varias etapas,
como la adquisición de datos, la anamnesis y la exploración.
Genera hipótesis diagnósticas, interpreta los hallazgos clíni-
cos y evalúa las hipótesis para concluir un diagnóstico. En el
análisis de la decisión se diferencia entre decisión clínica y
juicio clínico. Se considera la decisión como un proceso in-
telectual formalizable (es decir, expresable en un lenguaje
preciso de semántica unívoca), que lleva a una elección en-
tre varias posibilidades y que, como ya se ha indicado, es co-
mún a varias situaciones.
En la práctica cotidiana no se formaliza el proceso de de-
cisión, pero el hacerlo y dejar constancia de los pasos efec-
tuados facilitaría el análisis de los datos clínicos y tendría
otras muchas ventajas. Hay varias maneras de formalizar el
popularidad es la de los árboles de decisión. Esquemática-
mente, un árbol de decisión se origina en un “tronco” que
simboliza la situación de partida del problema. Del tronco
parten dos o más ramas que se bifurcan en sucesivas ocasio-
nes hasta alcanzar todo el abanico de evoluciones o resulta-
dos posibles para el caso en cuestión.
9
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
Aplicaciones de la inteligencia artificial
en el diagnóstico médico
La inteligencia artificial es una disciplina de la informáti-
ca, cada vez más amplia, que trata de la emulación por me-
dio de los ordenadores de potencialidades propias de la inte-
ligencia humana, como razonar, aprender, decidir y ejecutar.
Así, la robótica, la reproducción de la voz humana, el juego
de ajedrez, la solución de problemas matemáticos o el diag-
nóstico médico y otras muchas actividades pertenecen al
terreno de la inteligencia artificial. Existen dos líneas meto-
dológicas: una que pretende analizar y reproducir el pen-
samiento humano y otra que busca los resultados de una
conducta inteligente, sin reproducir la formalidad del pensa-
miento humano. Cabe decir que el pensamiento que repro-
ducen los ordenadores es el pensamiento verbalizable y
consciente, lo cual supone ya una limitación. El número de
sistemas de inteligencia artificial disponibles es tan grande
que es imposible llevar la cuenta de las aplicaciones resul-
tantes. Aquí se mencionarán sólo algunas de las que por sus
particularidades son representativas de las demás o han des-
empeñado un papel histórico.
El sistema MYCIN, desarrollado por SHORTLIFFE en la prime-
ra mitad de la década de los setenta, facilita consultas para
ayudar a los facultativos en el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades infecciosas.
El sistema INTERNIST dispone de varias versiones y fue
creado por POPLE hacia el año 1980. El motor de inferencia
de INTERNIST funciona en los dos sentidos: hacia delante,
de abajo arriba (bottom-up), cuando a partir de los datos del
paciente elabora una hipótesis diagnóstica según una estruc-
tura arborescente de la enfermedad, y de arriba abajo (top-
down), con encadenamiento hacia atrás, cuando a partir de
la hipótesis elaborada deduce todos los síntomas posibles
para aquella enfermedad y comprueba su existencia.
El sistema PIP (Present Illness Program) fue desarrollado
por PAUKER y SZOLOVITS en la segunda mitad de la década de
los setenta. Aborda el tema del motivo de la consulta actual
y desarrolla la solución de este problema como lo haría un
médico de cabecera.
El sistema EXPERT desarrollado por WEISS y KULIKOWSKI fue
diseñado para facilitar la construcción y prueba de modelos
de sistemas consultores. El sistema es complejo y se ha utili-
zado en aplicaciones reumatológicas.
Cabe añadir el sistema CADIAG de ADLANSSIG, desarrollado
en Viena en los años ochenta, que funciona integrado en un
sistema complejo de información hospitalaria. FIESCHI ha des-
arrollado el sistema SPHINX para el diagnóstico de las icteri-
cias, basándose en la definición de contextos (doloroso,
infeccioso, yatrógeno, etc.) encadenados por reglas de cono-
cimiento.
En España, programas como CAROUSEL para el diagnósti-
co de los vértigos, entornos como MILORD de LÓPEZ DE
MÁNTARAS, dotado de un sistema particular para el tratamien-
to de la incertidumbre, y aplicaciones como PNEUMON-IA
de VERDAGUER y SERRA, representan desarrollos importantes.
Razonamiento basado en casos
El razonamiento basado en casos (case based reasoning,
CBR) representa una orientación diferente del razonamiento
basado en reglas o en el conocimiento. Desarrollado predo-
minantemente en la universidad de Yale por SCHANK, alcanza
su madurez en la segunda mitad de la década de los ochen-
ta. Es pronto todavía para comparar resultados, dado que no
ha alcanzado aún pleno desarrollo en aplicaciones médicas.
10
Se basa en el análisis del razonamiento por analogía y en el
hecho de que, cuando el hombre se encuentra frente a una
situación nueva, rebusca en sus recuerdos una situación pa-
recida para poder comparar. La presentación repetida de ca-
sos permite establecer las reglas que definen un paradigma:
el caso ejemplo. Si el caso nuevo no muestra diferencias rele-
vantes, queda integrado en el paradigma que guarda la me-
moria, lo que significa diagnóstico concluido. Si las diferen-
cias son relevantes, el caso actual se mantiene vivo en otro
tipo de memoria más dinámica, en espera de nuevos casos
parecidos para definir un nuevo paradigma.
Redes neuronales
Bajo este epígrafe se agrupan sistemas desarrollados según
otro tipo de computación diferente de la de los ordenadores
tradicionales. Los ordenadores basados en redes neuronales
funcionan según la denominada computación conexionista
o en paralelo. Las redes neuronales son un intento de imitar
el funcionamiento del sistema nervioso, cuyo origen está en
los experimentos de los neurofisiólogos de los años cuarenta
para construir una neurona artificial. Los ordenadores pue-
den simular la existencia en su interior de circuitos de neu-
ronas, y estas estructuras se relacionan por una función de
cálculo matricial, que depende de la estructura de las cone-
xiones entre las distintas capas de neuronas y se utiliza para
resolver problemas. Hay un margen muy importante de em-
pirismo por cuanto las redes neuronales no se programan,
sino que se “entrenan”. Son capaces de aprender y de me-
morizar, estableciendo conexiones entre capas y varian-
do los valores de su estado de activación, según el entrena-
miento.
Perspectivas
Por último, cabe comentar que las perspectivas de la apli-
cación de la informática a la medicina se dirigen por el cami-
no de integrar tecnologías diversas, manejo de datos, de ima-
gen y exploraciones complementarias, en sistemas de infor-
mación complejos. En el campo del diagnóstico se intenta
crear sistemas de consulta que ayuden y simplifiquen el tra-
bajo del médico, y no que lo sustituyan. El enorme coste de
este tipo de investigaciones requiere la colaboración de am-
plios sectores profesionales y de instituciones, cuyos resulta-
dos se esperan en un próximo futuro.
Bibliografía especial
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SCHANK RC, SLADE SB. The future of artificial intelligence. Learning
from experience. Appl Artificial Intelligence 1991; 5: 97-107.
 Pronóstico
C. Rozman
En tiempos no muy lejanos, el éxito del médico era con
frecuencia valorado por el acierto conseguido en el pronósti-
co. Si el facultativo de turno sentenciaba: “Este paciente fa-
llecerá dentro de 4 semanas” y lograba acertar más o menos
en su apreciación futurológica, su fama corría de boca en
boca y su categoría era elevada poco menos que a cotas má-
gicas. Aún en los tiempos actuales el acierto pronóstico con-
sigue impresionar. Aunque el facultativo introduzca al formu-
lar el pronóstico todas las reservas y limitaciones propias del
caso, una aproximación más o menos precisa del tiempo
previsto de un desenlace sigue produciendo un gran impac-
to en los familiares del fallecido, quienes con frecuencia olvi-
dan todas las reservas expresadas por el pronosticador y pro-
penden a atribuirle una capacidad superior a la derivada de
un buen juicio clínico y de la experiencia. La sabiduría po-
pular valora tanto el pronóstico porque conoce sus limitacio-
nes. En efecto, la clásica aseveración “Más vale sentencia de
médico que de juez” es producto de muchos fracasos en la
actividad pronóstica.
¿Qué es un pronóstico? Reciben este nombre los intentos
de prever el futuro y, en nuestro caso, de formular las previ-
siones respecto a la evolución futura de un proceso patológi-
co que afecta a un individuo enfermo. Dentro de estas activi-
dades cabe distinguir dos aspectos claramente distintos:
a) magia, quiromancia y afines, y b) prospectiva o futurolo-
gía. Sólo esta segunda es una actividad científica, practicada
por quienes con pleno reconocimiento de sus limitaciones
se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pa-
sado y del presente.
Durante épocas pasadas, el médico adoptaba con frecuen-
cia al ejercer la actividad pronóstica actitudes de mago o adi-
vino o, en el mejor de los casos, actuaba de modo absoluta-
mente “impresionístico” o subjetivo, si bien basándose en
experiencias pasadas.
En años recientes, la actividad pronóstica recibe también
el impacto del rigor científico que en la actualidad tiende a
impregnar todo el ejercicio clínico. Así, se convierte en un
proceso cada vez menos “impresionístico” y más objetivo,
basado en un conjunto de métodos científicos y, por consi-
guiente, totalmente reproducibles.
El interés que ofrece la actividad pronóstica así enfocada
es múltiple. Por un lado, el paciente o sus familiares desean
conocer las previsiones futuras acerca del proceso patológi-
co que le afecta, y a ello les asiste un innegable derecho, por
cuanto numerosas e importantes decisiones pueden depen-
der de la prospectiva pronóstica. De ahí que el facultativo
deba prestar a esta faceta de la actividad clínica el mismo in-
terés que al diagnóstico o a la terapia. Por otro lado, el esta-
blecimiento del pronóstico más preciso posible es necesario,
a veces, para poder planificar mejor la estrategia terapéutica
adecuada, pues ésta difiere con frecuencia según los diver-
sos grupos pronósticos. Por último, durante la investigación
de nuevas modalidades de tratamiento, por ejemplo, en los
ensayos aleatorizados de nuevos medicamentos, las conclu-
siones podrán ser válidas únicamente si se ha procedido a
una estratificación pronóstica previa y adecuada de los di-
versos grupos analizados, con el objeto de que éstos sean
comparables entre sí.
Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronóstica:
a) según qué parámetro se pretende valorar con los intentos
de prospectiva clínica, y b) según quién es el objeto del que-
hacer pronóstico.
Entre los parámetros evaluados, el de mayor interés es la
supervivencia (pronóstico quoad vitam). La preocupación
por conservar la vida, tan propia de nuestra esencia instinti-
va, nos hace interesarnos en el pronóstico vital en primer lu-
gar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. “¿Qué
probabilidades tengo de sobrevivir a esta intervención o a
este tipo de tratamiento?”, o “¿Esta afección me va a acortar
la vida, y cuánto?”, son preguntas muy frecuentes que el pa-
ciente –o por él, sus familiares–, plantean al médico de tur-
no, con semblante en general no exento de ansiedad más o
menos pronunciada. Pero, además del parámetro supervi-
vencia, tiene interés pronóstico en la práctica clínica la eva-
luación de otros datos, como: a) la probabilidad de obtener
en una situación clínica determinada una curación total con
recuperación de todas las funciones orgánicas (restitutio ad
integrum), o, por el contrario, únicamente parcial (con de-
fectos residuales); b) la probabilidad de que un paciente
afecto de un proceso neoplásico y aparentemente curado re-
caiga, o, por el contrario, se mantenga la enfermedad en
remisión; c) la probabilidad de que un enfermo que haya su-
frido un infarto de miocardio desarrolle una asistolia o sufra
un segundo infarto, y d) la probabilidad de que un enfermo
con cirrosis hepática compensada sufra una descompensa-
ción icteroascítica o desarrolle una encefalopatía hepática.
Podrían aportarse otros numerosos ejemplos que constituyen
hoy día el objetivo de la actividad pronóstica, desarrollada
con métodos científicos. Gracias a innumerables aportacio-
nes dentro de este campo de la prospectiva clínica, actual-
mente disponemos de informaciones cada vez más precisas
que nos permiten prever la evolución de nuestros pacientes
con notable precisión.
Por lo que respecta a quién es el objeto del quehacer pro-
nóstico, cabe separar tres tipos fundamentales: 1) la prospec-
tiva que se refiere a la población general de un país; 2) la re-
lativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y
3) la que concierne a un sujeto aislado (pronóstico indivi-
dual).
El médico debería estar familiarizado con los conceptos
que constituyen la base de los distintos tipos de prospectiva,
e incluso con los métodos utilizados con mayor frecuencia.
1. La supervivencia de la población general española se
puede trazar a partir de las tablas de mortalidad que periódi-
camente publica el Instituto Nacional de Estadística, y queda
representada en las figuras 1.2 y 1.3. Es fácil observar que di-
fiere algo según el sexo. Además, es patente que tras una
leve inflexión inicial, correspondiente a la mortalidad infan-
til, la curva decrece muy poco hasta los 50-60 años, a partir
de los cuales su declinación es ya muy pronunciada. Con es-
tos datos se puede determinar la denominada esperanza de
vida. Ésta se define como la expectativa promedio de super-
vivencia de un individuo de sexo y edad determinados. La
representación gráfica de la actual esperanza de vida de la
población española queda reflejada en las figuras 1.4 y 1.5.
Como cabe advertir, ofrece dos características: a) es mayor
en el sexo femenino (al nacer –0 años en la gráfica– de 76,2
años en 1975) que en el masculino (70,4 años en 1975), y
b) sigue un modelo de decrecimiento lineal hasta aproxima-
damente los 60 años de edad, para a partir de entonces ad-
quirir un patrón de decrecimiento exponencial. En España,
la esperanza de vida ha experimentado una evolución alta-
mente favorable desde principios de siglo, pero parece que
dicho aumento se ha detenido de modo prácticamente total,
como si se estuviese alcanzando la máxima supervivencia
posible (life span de los anglosajones, y propia de cada espe-
cie animal). En efecto, para un recién nacido (ambos sexos)
la esperanza de vida en España era en 1900 de sólo 34,9
años, pero fue aumentando rápidamente y llegó en 1960 a
más del doble (69,8). Durante los 15 años siguientes el incre-
mento fue bastante escaso (73,3 años en 1975). A pesar de
que las proyecciones preveían una estabilidad de este pará-
11
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

80
Varones
100 Varones
70
90
80 60

Esperanza de vida (años)

Supervivencia (%)

70
50
60
50 40
40
30
30
20 20
10
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
0
Años
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (años)
Fig. 1.2. Curva de supervivencia de la población española (1975,
varones). Fig. 1.4. Esperanza de vida de la población española (1975, varones).

80
Mujeres
Mujeres
100
70
90
80 60
Esperanza de vida (años)
Supervivencia (%)

70
50
60
50 40
40
30
30
20 20
10
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
0
Años 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (años)
Fig. 1.3. Curva de supervivencia de la población española (1975,
mujeres). Fig. 1.5. Esperanza de vida de la población española (1975, mujeres).

metro hasta finales de siglo, la esperanza de vida sigue au-
mentando (76,5 años en 1985; 73,5 en varones y 79,8 años en
mujeres). Existe una viva discusión entre los expertos en este
campo sobre cuál va a ser la evolución futura. Para algunos
se está llegando ya a los límites de la máxima supervivencia
posible para la especie humana. Otros, en cambio, conside-
ran que en la primera mitad del siglo XXI la esperanza de vida
volverá a aumentar de modo notable, y experimentará un in-
cremento en 10-30 años.
2. Las curvas de supervivencia de un grupo de pacientes
afectos de una enfermedad concreta permiten ilustrar la de-
nominada historia natural de dicha entidad nosológica. Por
otro lado, ayudan a caracterizar el modelo de mortalidad de
la citada afección, a la vez que, mediante análisis comparati-
vos, aislar diversos datos pronósticos y determinar la eficacia
de determinados tratamientos. Para trazar las curvas citadas
con la máxima fiabilidad, habría que observar todo el grupo
en estudio hasta que falleciese el último enfermo. Ello en la
práctica es raramente factible, y se tardaría mucho tiempo
en obtener la información requerida. Para obviar estos in-
convenientes se recurre a los métodos actuariales (los más
conocidos son el de KAPLAN y MEIER, y el denominado de “ta-
blas de vida”), que permiten estimar la probabilidad de su-
pervivencia (o de otro parámetro que se quiera analizar,
como probabilidad de permanecer en remisión, etc.) de un
grupo de individuos, entre los cuales algunos son observados
hasta que se produce el suceso objeto de estudio (muerte o
recaída, en los dos ejemplos anteriores), pero otros son in-
cluidos en el análisis antes de que termine por completo su
observación.
El cálculo de la supervivencia actuarial y su representa-
ción gráfica (curva de supervivencia) tienen gran utilidad en
la caracterización del pronóstico global de una entidad no-
sológica, pues permiten obtener una serie de datos tanto
cuantitativos como cualitativos. Uno de los que más se em-
plea como expresión sintética de dicha curva es la denomi-
nada supervivencia mediana (percentil 50 de la superviven-
cia o, dicho de otro modo, el tiempo en que la curva
decrece al 50%). En la figura 1.6 se representa el modo de
obtener gráficamente y de forma muy sencilla este dato. De
la misma manera cabe determinar otros percentiles (75 y 25,
los más corrientes). La supervivencia mediana caracteriza
mejor la supervivencia global de un grupo que la superviven-
cia media, pues sobre ésta influyen con mayor intensidad los
valores extremos. En efecto, unos pocos individuos con una
supervivencia muy corta pueden determinar que la media
sea también muy breve, y viceversa.
A partir del análisis de tales curvas cabe obtener una idea
acerca de la función de riesgo. Ésta se define como la pro-
porción de pacientes que sufren la muerte (u otro suceso

12

1,0
0,9
Probabilidad de supervivencia
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
53
0,0
0 10 20 30 40 50 60
Meses
Fig. 1.6. Curva de supervivencia actuarial correspondiente a 328 pa-
cientes afectos de leucemia linfática crónica. Método gráfico para de-
terminar la supervivencia mediana, que resulta ser de 53 meses.
que se pueda estar estudiando mediante esta metodología)
en un intervalo o unidad de tiempo, en el supuesto de que
hayan entrado en dicho intervalo sin haber sufrido el suceso
en estudio (fallecimiento o cualquier otro). Cuando la fun-
ción de riesgo es constante a lo largo de todo el estudio, se
obtiene una curva como la de la figura 1.6, con una pen-
diente progresivamente menor, o de tipo exponencial. Este
fenómeno del riesgo constante se demuestra mejor si la cur-
va de supervivencia se representa en una escala semilogarít-
mica (fig. 1.7), en la cual el decrecimiento exponencial apa-
rece como una línea recta. Tal tipo de representación
gráfica permite obtener de modo aproximado una informa-
ción acerca de las variaciones de la función de riesgo a lo
largo de la observación de un grupo de individuos, sin que
en la práctica clínica habitual se requiera trazar directamen-
te la misma función de riesgo. En el caso de que la mortali-
dad sea constante y, por tanto, la función de riesgo no se
modifique a lo largo de la curva, cabe establecer relaciones
matemáticas entre los tres parámetros implicados: supervi-
vencia media, supervivencia mediana y función de riesgo
(λ). La supervivencia media se obtiene calculando la inver-
sa de λ (1/λ), y la supervivencia mediana aplicando la fór-
mula 0,693 (constante de decrecimiento exponencial)/λ. En
el ejemplo anterior, la función de riesgo es de 0,013 (o sea,
cada mes fallecen 1,3% de pacientes del grupo de los que
sobrevivían al principio del mes). Aplicando los cálculos ci-
tados, se obtiene una supervivencia mediana de 0,693/0,013,
es decir, de 53,3 meses, y una supervivencia media de
1/0,013 (76,9 meses).
Se han desarrollado métodos matemáticos mediante los
cuales se puede determinar si existe diferencia significativa
entre dos o más curvas de supervivencia (p. ej., entre pacien-
tes de sexo masculino y femenino, entre diversos grupos de
edad o entre grupos con características clínicas diferentes,
etc.). De ellos, el más conocido es el logrank test.
También existen técnicas (método del mojón, método de
Mantel-Byar) que permiten analizar la influencia que ejercen
sobre la supervivencia las denominadas variables depen-
dientes del tiempo, es decir, las que no se hallan presentes
en el individuo al inicio de la observación, sino que apare-
cen en el transcurso de la evolución. Una de las más frecuen-
temente analizadas con estas técnicas es la respuesta al trata-
miento. Por último, cabe mencionar métodos estadísticos
que permiten comparar la supervivencia real de un grupo de
pacientes con respecto a la teórica de la población general
que sería de esperar si la distribución del sexo y de la edad
fuera superponible. Tales técnicas son útiles para determinar
PRONÓSTICO
1,0
0,9
0,8
Probabilidad de supervivencia
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70
Meses
Fig. 1.7. Curva de supervivencia (representación semilogarítmica
del ejemplo anterior, tras eliminar la meseta final). Como cabe adver-
tir, el decrecimiento sigue una línea prácticamente recta, lo que signifi-
ca que la mortalidad del grupo es constante.
hasta qué punto una afección determinada reduce la super-
vivencia esperada.
3. El más importante en la práctica clínica es el pronóstico
individual, es decir, la prospectiva que se refiere a un indivi-
duo aislado, y que se analizará brevemente con respecto a la
supervivencia. En el caso de que el cuadro clínico no ofrez-
ca particularidad alguna que pueda influir, en el sentido de
mejorar o empeorar el pronóstico, se puede formular dicien-
do que los pacientes afectos de la entidad nosológica que se
presenta sobreviven por término medio el tiempo expresado
por la supervivencia mediana del grupo global. No obstante,
con respecto a numerosas enfermedades se dispone actual-
mente de parámetros pronósticos conocidos que permiten
precisar mejor la probabilidad de evolución de cada indivi-
duo concreto afecto de aquella enfermedad. Como ejemplos
más destacados cabe citar las afecciones oncológicas, que
son las que más comprometen el pronóstico vital y en las
que, por tal razón, más interesa la predicción evolutiva. El
sistema TNM (T = tumor, N = nódulo o adenopatía y M = me-
tástasis) se ha extendido a numerosas neoplasias sólidas y es
de gran utilidad clínica. Así, es bien sabido, por ejemplo, que
el pronóstico del cáncer de mama depende enormemente
no sólo de la presencia o ausencia de metástasis gangliona-
res en la axila, sino incluso del número de linfadenopatías lo-
corregionales que albergan el tumor. Asimismo, la presencia
o ausencia de adenopatías mediastínicas o de metástasis
condicionará el tipo de terapéutica que se ha de indicar en
un caso concreto de cáncer broncopulmonar. El sistema de
clasificación por estadios clínicos comenzó a aplicarse en el
pronóstico de la enfermedad de Hodgkin, para extenderse
después eficazmente a diversas hemopatías malignas, como
los linfomas malignos no hodgkinianos, la leucemia linfoide
crónica, el mieloma múltiple y otras. Estos métodos pronósti-
cos se van introduciendo progresivamente en la práctica de
numerosas afecciones, no sólo con respecto a la superviven-
cia, sino también en relación con otros sucesos cuya prede-
cibilidad pueda tener interés clínico.
Los métodos de clasificación pronóstica se han diseñado
siguiendo diversos procedimientos. Algunos han surgido de
modo relativamente impresionístico, por extrapolación a par-
tir de las observaciones clínicas pasadas. En la actualidad se
tienden a obtener por procedimientos considerados más or-
todoxos desde el punto de vista científico. Mediante estudios
comparativos de las curvas de supervivencia con respecto a
diversos datos clínicos (p. ej., en un grupo de pacientes con
una enfermedad concreta, determinando si viven más los va-
rones que las mujeres), se aíslan diversas variables pronósti-
13
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
cas individuales (en el ejemplo anterior, el sexo sería una va-
riable pronóstica si se demostrase una diferencia significativa
en la supervivencia comparando varones con mujeres). Una
vez aisladas las variables pronósticas individuales, se pro-
cede a averiguar, mediante métodos multivariantes (técnicas
de regresión múltiple, análisis de partición repetitiva, análisis
discriminante, análisis factoriales y análisis de componentes
principales), cuáles son las variables de mayor peso y cuáles,
por el contrario, aportan una información únicamente redun-
dante. A la vez, dichas técnicas permiten determinar cuanti-
tativamente la importancia pronóstica de cada variable o ais-
lar aquellas variables que en su conjunto caracterizan a
grupos pronósticos concretos. Mediante tales técnicas cabe
obtener modelos matemáticos que, una vez comprobada su
validez en series distintas a aquellas de las que se han deriva-
do los citados modelos, puedan ser aplicados con eficacia y
precisión cada vez mayores en el pronóstico individual.
Es evidente que la actividad pronóstica se basa actualmen-
te en técnicas científicas con intentos de precisión matemáti-
ca. Pero no hay que olvidar que se trata de técnicas probabi-
lísticas, es decir, métodos que no ofrecen una seguridad
absoluta, pues ello es inherente a cualquier modalidad de
prospectiva. Hay que tener en cuenta, por último, que tam-
bién en esta faceta sigue siendo importante el arte clínico de-
rivado de una prolongada experiencia, pues en ocasiones
Epidemiología
J. Roca Antònio y A. Muñoz
Introducción
La epidemiología estudia cómo se distribuye la enferme-
dad en la población y cuáles son los factores que están
relacionados con su aparición. Con tal objeto, se compara
la aparición de la enfermedad en diferentes subgrupos de la
población que se diferencian en determinadas característi-
cas, a fin de deducir qué elementos son clave en la aparición
o el desarrollo de la enfermedad. Habitualmente los subgru-
pos se comparan desde una de las siguientes aproximacio-
nes: o bien los grupos se diferencian en función de si están o
no expuestos a una circunstancia (p. ej., un factor del entor-
no, una actitud o conducta, un parámetro sanguíneo altera-
do, un conjunto de atenciones médicas o terapéuticas) que
se sospecha que puede desencadenar la enfermedad o in-
fluir en su evolución, o bien se diferencian en individuos que
presentan la enfermedad y en individuos sanos, en cuyo
caso se estudian los diferentes antecedentes entre los dos
grupos que podrían explicar la aparición o la ausencia de en-
fermedad. Esta forma de proceder constituye básicamente el
método epidemiológico.
El método epidemiológico permite, por tanto, identificar
factores que están relacionados con la probabilidad de que
un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo)
o un determinado curso clínico (factor pronóstico). Si el fac-
tor de riesgo aumenta la probabilidad de presentar la enfer-
medad, se referirá como factor de riesgo en sentido estricto,
mientras que en el caso contrario se trataría de un factor de
riesgo negativo o factor de protección.
En el campo de la clínica, el método epidemiológico ha
permitido caracterizar la historia natural de muchas enferme-
dades e identificar los factores que influyen en ellas, permi-
tiendo al clínico mejorar su capacidad de diagnosticar la en-
fermedad, de tratarla y de pronosticar la evolución de un
enfermo determinado.
14
permitirá, sobre todo al establecer un pronóstico individual,
descubrir matices de importancia que hayan podido escapar
a análisis matemáticos más complejos.
Bibliografía especial
CIAMPI A, THIFFAULT J, NAKACHE JP, ASSELAIN B. Stratification by stepwise
regression, correspondence analysis and recursive partition: A
comparison of three methods of analysis for survival data with co-
variates. Computational Statistics & Data Analysis 1986; 4: 185-204.
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INSTITUTO NACIONAL de ESTADÍSTICA. Tablas de mortalidad de la pobla-
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KAPLAN EL, MEIER P. Nonparametric estimation from incomplete ob-
servations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-481.
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PETO R, PIKE MC. Conservatism of the approximation Σ (O-E)2/E in the
logrank test for survival data on tumor incidence data. Biometrics
1973; 29: 579-584.
ROZMAN C, MONTSERRAT E, ROZMAN M, BLADÉ J, CERVANTES F. Análisis de
la respuesta al tratamiento. Consideraciones sobre las variables
pronósticas evolutivas (tiempo-dependientes). Med Clin (Barc)
1989; 92: 52-55.
Por ejemplo, para verificar si el tabaco era un factor de
riesgo para el cáncer de pulmón, se realizaron dos tipos
de estudios. En unos se partía de dos grupos de individuos
con características similares, pero uno se hallaba compuesto
por pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón (casos) y
otro por personas que no padecían cáncer de pulmón (con-
troles). Se observó que el consumo de tabaco era más alto
entre los casos que entre los controles, sugiriendo que aquél
estaba relacionado con la aparición de la enfermedad. Otros
estudios partieron de dos grupos de individuos cuya única
diferencia radicaba en que uno estaba formado por fumado-
res (grupo expuesto al tabaco) y el otro por no fumadores
(grupo no expuesto). Estos dos grupos se siguieron durante
varios años, observándose que la frecuencia de aparición de
la enfermedad en el grupo de fumadores era mayor que en
el grupo de no fumadores. El tabaco, por lo tanto, era un fac-
tor de riesgo de la enfermedad.
Los resultados de estos estudios se resumen en la tabla 1.3.
Si se estudian n personas nX+ expuestas al factor (tabaco) y
nX– no expuestas y la proporción de individuos que desarro-
lla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+) es diferente a la
de los no expuestos (c/nX–), se podría concluir que la exposi-
ción es un factor de riesgo, como es el caso del tabaco y el
cáncer de pulmón.
En este capítulo se presentarán conocimientos epidemio-
lógicos básicos y se revisarán tanto conceptos implicados en
TABLA 1.3. Tabla 2 × 2 que resume los datos de un estudio
epidemiológico
Enfermedad Enfermedad
Total
positiva negativa
Exposición positiva a b a + b = nX+
Exposición negativa c d c + d = nX–
Total a + c = nE+ b + d = nE– a+b+c+d=n

el diseño de un estudio, como aspectos analíticos fundamen-
tales.
Conceptos epidemiológicos para determinar
la frecuencia de enfermedades y para
identificar los factores de riesgo y pronóstico
La epidemiología utiliza tres “instrumentos” básicos para
determinar la frecuencia de enfermedades, los factores de
riesgo y los factores pronósticos de la enfermedad: a) las me-
didas de frecuencia que permiten cuantificar la aparición de
la enfermedad (o de la exposición) en diferentes grupos po-
blacionales; b) los tipos de diseños de estudios que permiten
obtener datos válidos y realizar inferencias, y c) los métodos
analíticos que permiten cuantificar la relación entre la enfer-
medad y sus determinantes.
Medidas de frecuencia
Se utilizan dos tipos básicos de medidas de frecuencia: las
de enfermedad y las de exposición.
Las medidas de frecuencia de enfermedad evalúan la pre-
valencia y la incidencia. El concepto de prevalencia se refie-
re a los casos de enfermedad que existen en un momento
dado en una población, y el de incidencia hace referencia a
los casos nuevos de enfermedad que van apareciendo. Por
lo tanto, un caso prevalente es todo aquel que está enfermo
en un momento dado, y un caso incidente es aquel que aca-
ba de contraer la enfermedad (p. ej., un caso prevalente de
SIDA es el que ha desarrollado la enfermedad hace ya tiem-
po, y un caso incidente el que la ha desarrollado reciente-
mente y para el cual se conoce la fecha o el tiempo en que
la enfermedad ha aparecido). Se describirá una medida de
prevalencia y tres de incidencia: la incidencia acumulada,
las odds (que en este capítulo se traducirá por oportunidad)
de enfermedad y la tasa de incidencia.
Se entiende por prevalencia (P) la probabilidad (también
denominada riesgo) de que un individuo de la población
presente la enfermedad de interés en un momento determi-
nado. La prevalencia se estima mediante la proporción de
personas que presentan una enfermedad en un momento
dado en una muestra de la población de interés. En una
muestra de 4.943 homosexuales de 4 ciudades de EE.UU. par-
ticipantes en el estudio MACS (Multicenter AIDS Cohort
Study), 1.880 resultaron ser seropositivos al virus de la inmu-
nodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) (casos prevalentes)
(CHMIEL et al, 1987); la prevalencia de seropositividad fue P =
1.880/4.943 = 0,38. En otras palabras, el 38% de la población
era seropositiva. La prevalencia, por lo tanto, se calcula divi-
diendo el número de casos prevalentes (enfermos) por el ta-
maño de la población (enfermos y no enfermos).
La incidencia acumulada (IA) de una enfermedad determi-
nada es la probabilidad de que un individuo de la población
desarrolle la enfermedad durante un período de tiempo de-
terminado. Se estima mediante la proporción de personas
que desarrollan la enfermedad en el período de estudio. De
1.665 participantes del estudio anterior seropositivos al HIV-1
y sin SIDA, 168 presentaron un primer episodio de neumonía
por Pneumocystis carinii entre julio de 1984 y julio de 1988
(PHAIR et al, 1990). Por lo tanto, se puede decir que el riesgo
(o probabilidad) de presentar una neumonía por P. carinii
en 48 meses era de 168/1.665 = 0,10. El numerador de la IA
corresponde a los casos incidentes, y el denominador al nú-
mero de no enfermos al inicio del período estudiado.
Mientras que tanto la prevalencia como la IA son proba-
bilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de probabi-
lidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de
presentar la enfermedad respecto a la probabilidad de no
presentarla. Para el ejemplo anterior, la probabilidad de pre-
sentar una neumonía por P. carinii en 48 meses era de
168/1.665; al no haber enfermado 1.665–168 = 1.497 indivi-
EPIDEMIOLOGÍA
duos, la probabilidad de no presentar la enfermedad es de
1.497/1.665. La oportunidad de enfermar en estos 48 meses
es por tanto:
Oportunidad Probabilidad de presentar neumonía =
=
de enfermar Probabilidad de no presentar neumonía
168/1.665 168
= = = 0,11 [1]
1.497/1.665 1.497
Como puede observarse, el valor de la IA (0,10) y el de la
oportunidad de enfermedad (0,11) son muy similares. Cuan-
to menor sea la probabilidad de enfermar, es decir, en el
caso de enfermedades de muy baja incidencia, más se acer-
carán la IA y la oportunidad.
La tasa de incidencia (TI) es el número de nuevos casos de
enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocu-
rren en una población determinada. Aunque se trata de un
concepto algo complejo, para los propósitos de este capítu-
lo, será suficiente definirla como la rapidez (promedio) con
que aparece una enfermedad determinada en una pobla-
ción. Si se sigue durante un período de t años a un número
de individuos ni que inicialmente no presentan enfermedad
y, al final del período, cierto número de ellos (nt) continúa li-
bre de enfermedad, la “rapidez” con que progresa la enfer-
medad en esta población puede estimarse como:
a
TI = [2]
ni + nt
[ ]
2
×t
Como puede observarse, el denominador de la tasa no
es más que el promedio del tamaño de la población durante
el período de estudio, multiplicado por la duración del pe-
ríodo.
La diferencia entre IA y TI consiste en que la primera ex-
presa la probabilidad de que un individuo de la población
presente la enfermedad en un período determinado, mien-
tras que la segunda mide la rapidez con que aparece la en-
fermedad en la población. Si se parte de una población pre-
viamente sana y en 10 años el 5% de los individuos presenta
la enfermedad, este valor (IA) no varía si todos los casos han
aparecido el primer año o el último, dato de gran relevancia
desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se mide
el TI, en el primer caso será mucho mayor que en el segundo
ya que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo
de medida es la que se estima en los estudios de superviven-
cia, bajo el nombre de hazard o hazard rate (tasa de peligro),
en los que la defunción sustituye a la aparición de enferme-
dad.
La medida de frecuencia de exposición más comúnmen-
te utilizada es la oportunidad de exposición, que expresa la
probabilidad de haber estado expuesto respecto a la proba-
bilidad de no haberlo estado. Siguiendo la notación de la
tabla 1.3, la oportunidad de exposición entre los enfermos
sería (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. Para los no enfermos sería
(b/nE–)/(d/nE–) = b/d.
Diseños básicos de estudios
La epidemiología ha desarrollado toda una serie de dise-
ños con la finalidad de obtener datos válidos, analizables e
interpretables. Estos diseños pueden ser observacionales o
experimentales (ensayos clínicos). En los primeros, el inves-
tigador se limita a observar cómo se comportan dos grupos
de población que se diferencian en algún factor relevante,
como puede ser una exposición determinada. Se puede rea-
lizar un estudio observacional mediante tres tipos diferentes
de diseño: el transversal, el de casos controles y el de cohor-
15
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
TABLA 1.4. Utilización de los diferentes modelos de regresión en función del tipo de variables en estudio
Dependiente (enfermedad) Independiente (exposición)
Datos independientes
Continua Dicotómica (binaria)
Continua Categórica
Continua Continua
Dicotómica (binaria) Categórica y/o continua
Número de sucesos por persona y año Categórica y/o continua
Tiempo hasta la enfermedad Categórica y/o continua
Datos correlacionados*
Continua Dicotómica (binaria)
Continua Categórica y/o continua
Dicotómica (binaria) Categórica y/o continua
Número de sucesos por persona y año Categórica y/o continua
Tiempo hasta la enfermedad Categórica y/o continua
OR: odds ratio (oportunidad relativa); RR: riesgo relativo.
*Datos apareados o medidas repetidas en el tiempo sobre un mismo grupo de individuos (estudios de cohorte).
te. En un estudio transversal se selecciona a unos individuos
de la población y se observa cuáles de ellos están expuestos
y cuáles no, o cuáles presentan la enfermedad y cuáles no.
En un estudio de casos y controles se escoge a un grupo de
enfermos y a un grupo de no enfermos y se comparan los
antecedentes de exposición de cada grupo. Finalmente, en
un estudio de cohortes se selecciona a un grupo de indivi-
duos expuestos y un grupo de no expuestos y se observa
cómo se desarrolla la enfermedad en ambos grupos. En re-
sumen, en un estudio transversal se selecciona la población
sin tener en cuenta su estado respecto a la enfermedad o ex-
posición, en el de casos y controles se selecciona a la pobla-
ción en función de su estado respecto a la enfermedad, y en
un estudio de cohortes el criterio de selección es la exposi-
ción. El diseño básico de estudios experimentales es el ensa-
yo clínico. En éste el investigador selecciona una serie de in-
dividuos y decide cuáles de ellos serán expuestos y cuáles
no.
Estudios transversales
Este tipo de diseño permite estimar la prevalencia de una
enfermedad o de una exposición y, en ciertas condiciones,
establecer la relación entre exposición y enfermedad. Se trata
de un tipo de diseño relativamente simple, rápido y poco cos-
toso si se compara con un diseño de cohortes y es especial-
mente útil en las fases iniciales de la investigación. Sin embar-
go, presenta la limitación de que, al medir simultáneamente
enfermedad y exposición, puede ser difícil establecer si existe
relación causal entre ambas. Así, por ejemplo, en un estudio
transversal se mide el nivel de vitamina A en suero (exposi-
ción) a todos los pacientes que han ingresado durante un
año en un hospital por cualquier causa y, paralelamente, se
determina qué pacientes han ingresado por cáncer (enferme-
dad). Si se observa que la prevalencia de cáncer en los pa-
cientes con niveles bajos de vitamina A es más alta que en los
que poseen un nivel alto, caben dos interpretaciones: a) la vi-
tamina A es un factor protector de cáncer o bien, b) el cáncer
produce una disminución de los niveles de vitamina A. Los
datos son compatibles con cualquiera de estas conclusiones
y, sin embargo, la trascendencia epidemiológica y las accio-
nes que deberían emprenderse totalmente diferentes.
El análisis de la relación entre la exposición (a un presun-
to factor pronóstico o de riesgo) y la enfermedad se realiza
mediante la prevalencia relativa (PR), que es la razón de la
prevalencia de la enfermedad en expuestos (PX+) respecto a
la prevalencia de enfermedad en los no expuestos (PX–), es
decir, PR = PX+/PX–. Esta medida indica cuántas veces es ma-
yor la prevalencia de la enfermedad en los individuos ex-
puestos respecto a los no expuestos. Cuanto más fuerte sea la
asociación entre la enfermedad y la exposición, mayor será
la prevalencia relativa (habrá más enfermos entre los indivi-
duos expuestos que entre los no expuestos).
16
Tipo de regresión Medida de asociación estimada
Lineal; prueba de la t de Student
Lineal; ANOVA
Lineal
Logística OR
Poisson RR
Cox Peligro relativo
Prueba de la t para datos apareados
Regresión con correlaciones
atenuadas
Regresión betabinomial
Gama-Poisson
Modelos de fragilidad
Estudios de casos y controles
En este tipo de estudio se selecciona un grupo de enfer-
mos (casos) y un grupo de individuos con las mismas carac-
terísticas que el anterior, pero no enfermos (controles) y se
comparan los antecedentes sobre la exposición. Si una o
más exposiciones son más frecuentes entre los casos que en-
tre los controles, se concluirá que están relacionadas con la
enfermedad. Este diseño es especialmente útil para estudiar
la etiología de enfermedades poco frecuentes. El punto clave
de este tipo de estudios es la selección de los controles. Éstos
han de ser totalmente comparables a los casos, para que al
hallar una exposición más frecuente en los enfermos, ésta se
pueda relacionar con la enfermedad sin incurrir en error. Si
esto no es así y, por ejemplo, los casos presentan con mayor
frecuencia que los controles una determinada exposición
que no está relacionada con la enfermedad, el investigador
concluirá, erróneamente, que esta exposición es una causa
de la enfermedad. Sin embargo, en la práctica, es difícil en-
contrar controles que cumplan exactamente esta condición
y, con toda probabilidad, los casos y los controles se diferen-
ciarán en otras exposiciones que no están relacionadas con
la enfermedad. Por esta razón, la estrategia que se utiliza
para seleccionar los controles es identificar a la población
que ha generado los casos incluidos en el estudio y seleccio-
nar individuos no enfermos de esta misma población (MUÑOZ
et al, 1993). De esta forma, se garantiza que cualquier control
que hubiese desarrollado la enfermedad habría sido un can-
didato para ser incluido en el estudio y que las exposiciones
no relacionadas con la enfermedad se distribuirán de forma
similar entre casos y controles. Así, por ejemplo, en el estu-
dio clásido de DOLL y HILL (DOLL et al, 1952) sobre el hábito
de fumar y el cáncer de pulmón, al escogerse como casos a
pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón en 20 hospi-
tales de Londres, se seleccionaron como controles a pacien-
tes ingresados en el mismo hospital y en el mismo tiempo
que se había diagnosticado el caso. Una vez seleccionados
los controles, existen métodos tanto en el momento del dise-
ño (apareamiento) como en el del análisis (estratificación y
métodos de regresión, tabla 1.4) para ajustar por las posibles
diferencias existentes entre casos y controles respecto a ex-
posiciones anteriores y garantizar que ambos grupos sólo se
diferencian en la enfermedad y en las exposiciones relacio-
nadas con ella.
Una vez identificada la población de la que se escogerán
los controles, existen dos formas distintas de seleccionarlos:
no apareados o apareados. En un estudio no apareado, los
controles se seleccionan de la población que ha generado
los casos sin ninguna restricción. Por el contrario, en uno
apareado, para cada caso se busca un control similar respec-
to a una serie de variables relevantes, por ejemplo, edad,
sexo u otras exposiciones que estén fuertemente relaciona-
das con la enfermedad, denominadas factores de confusión

que serán objeto de nuestra atención en un apartado especí-
fico. De esta forma se garantiza que los casos y los controles
sean comparables respecto a estas exposiciones y ninguna
de ellas aparecerá como causa de la enfermedad en el estu-
dio, debido a que con el apareamiento se ha forzado que la
frecuencia de las variables de apareamiento sea la misma en
los casos y en los controles.
El principal problema de este tipo de estudios es que pue-
den producir una estimación errónea de la relación entre ex-
posición y enfermedad si no se controlan las dos principales
fuentes potenciales de errores: la selección de los controles y
la medición retrospectiva de la exposición.
En este tipo de estudios, la fuerza de la asociación entre
exposición y enfermedad se mide mediante la denominada
odds ratio (OR) de exposición (que en este capítulo se tradu-
cirá como oportunidad relativa de exposición). Esta OR se
calcula de la misma forma que la prevalencia relativa, pero
utilizando las oportunidades de exposición en lugar de las
prevalencias. Como ya se ha indicado, la oportunidad de ex-
posición es la probabilidad de haber estado expuesto respec-
to a la probabilidad de no haberlo estado. Utilizando la nota-
ción de la tabla 1.3, la oportunidad de exposición entre los
casos es a/nE+ (probabilidad de haber estado expuesto) divi-
dida por c/nE+ (probabilidad de no haber estado expuesto),
es decir (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. De la misma forma, la oportuni-
dad de exposición entre los controles sería b/d. Por lo tanto,
la oportunidad relativa de exposición sería:
Oportunidad de exposición en casos
OR de exposición = = tes, ya que un estudio de casos y controles proporcionará el
Oportunidad de exposición en controles
a/c ad
= = [3]
b/d bc
Estudios de cohorte
En este tipo de estudio se seleccionan dos grupos similares
de individuos sin la enfermedad de interés, uno expuesto y
otro no, y se siguen durante un tiempo (en ocasiones años)
con el objeto de comparar entre ellos la aparición de la en-
fermedad. Los estudios de cohorte, a diferencia de los trans-
versales y los de casos y controles, permiten una medición
completa y en el tiempo de la relación entre exposición y en-
fermedad. En contraposición, presentan el problema de los
“perdidos de vista”, es decir, los individuos que no finalizan
el estudio y que pueden alterar los resultados.
Mientras que en un estudio de casos y controles se realiza
una lectura vertical de la tabla 1.3, en uno de cohorte se lle-
va a cabo una lectura horizontal. La medida básica de un es-
tudio de cohorte es la incidencia (en expuestos y en no ex-
puestos). Aunque pueden calcularse la IA y la TI, en este
apartado y a fin de simplificar, sólo se considerará la prime-
ra. La medida de asociación entre exposición y enfermedad
que se utiliza en este tipo de estudios es el riesgo relativo
(RR), que se obtiene a partir de la incidencia en expuestos y
en no expuestos. La IA en expuestos se calcula como la pro-
porción de expuestos que presentan la enfermedad. Según la
notación de la tabla 1.3 sería a/nX+, y no expuestos c/nX–. Por
lo tanto, el riesgo relativo sería:
RR = Incidencia en expuestos = a/nX+ [4]
Incidencia en no expuestos c/nX–
El RR indica cuántas veces es más frecuente la enferme-
dad en los individuos expuestos en comparación con los no
expuestos. En términos de riesgo (o probabilidad de que una
persona presente la enfermedad en un período de tiempo
determinado), el RR indica el número de veces que es mayor
(o menor) el riesgo de presentar la enfermedad en los ex-
puestos respecto a los no expuestos. Si la exposición (posi-
ble factor de riesgo o pronóstico) y la enfermedad no están
relacionadas, la incidencia en expuestos será la misma que
EPIDEMIOLOGÍA
en los no expuestos y el RR será 1. Si la incidencia es ma-
yor en expuestos (es decir, la exposición es un factor de ries-
go o un factor de mal pronóstico), el RR será mayor que 1 y
en el caso contrario inferior a 1. Cuanto más asociadas (posi-
tiva o negativamente) estén la exposición y la enfermedad,
más alejado de 1 estará el RR.
Otra medida de asociación que puede utilizarse en los es-
tudios de cohorte es la oportunidad relativa de enfermedad,
que se estima dividiendo la oportunidad de enfermedad en
expuestos, (a/nX+)/(b/nX+) = a/b, por la oportunidad de en-
fermedad en no expuestos (c/nX–)/(d/nX–) = c/d:
OR Oportunidad de enfermedad en expuestos
= =
de enfermedad Oportunidad de enfermedad en no expuestos
a/b ad
= = [5]
c/d bc
La oportunidad relativa indica cuántas veces la exposición
aumenta la oportunidad de enfermar. Si se compara la ecua-
ción anterior con la ecuación [3], puede observarse que la
oportunidad relativa de exposición estimada mediante un es-
tudio de casos y controles (ad/bc) es idéntica a la oportuni-
dad relativa de enfermedad estimada mediante un estudio
de cohortes (ad/bc). Por lo tanto, si se desea estimar la
OR de enfermedad asociada a una exposición determinada,
no es absolutamente necesario realizar un estudio de cohor-
mismo resultado de forma menos costosa.
Ensayos clínicos
Dada la variabilidad biológica y la evolución cíclica de las
enfermedades, no es fiable establecer la eficacia de terapias
a partir de la observación clínica diaria; la administración de
un tratamiento coincidente con el inicio de un período de ate-
nuación de una enfermedad crónica o de curación de una
enfermedad aguda o, simplemente, un efecto placebo pue-
den inducir a conclusiones erróneas. Debido a que no exis-
ten terapias exentas de costos de salud (efectos indesea-
bles o secundarios) o económicos, se han desarrollado los
ensayos clínicos que permiten evaluar su eficacia y eficien-
cia.
Un ensayo clínico es un estudio de cohorte en el cual el
investigador manipula la exposición, en forma análoga a ex-
perimentos en otros campos del saber. En su forma más sim-
ple, el investigador selecciona un grupo de individuos simila-
res y decide, al azar, quién será expuesto (tratado) y quién
no. Si los dos grupos son comparables respecto a todas las
variables que pueden influir en la aparición del efecto espe-
rado, y el método de asignación del tratamiento está libre de
sesgos, el investigador concluirá que las diferencias en la
aparición del efecto se deben a la intervención. Al ser el in-
vestigador quien decide el tipo de exposición y quien la reci-
be, este estudio sólo está éticamente justificado en el caso de
que la exposición sea beneficiosa para el individuo; en el
caso contrario, si se trata de un factor de riesgo, sólo podrán
aplicarse diseños observacionales.
En el diseño de un ensayo clínico existen dos puntos cla-
ve. En primer lugar, para evitar sesgos, el ensayo clínico debe
ser doblemente “ciego”, en el sentido de que ni los partici-
pantes del estudio ni los investigadores que están en relación
con ellos deben conocer qué tipo de tratamiento recibe
cada individuo. En segundo lugar, la asignación de los parti-
cipantes a un grupo u otro debe ser realizada al azar a fin de
evitar que, de forma sistemática, sean incluidos en uno de los
grupos los individuos con mayor o menor susceptibilidad al
tratamiento. El método utilizado debe ser reproducible y es-
tar documentado a fin de poder revisarlo si surgen proble-
mas. La forma recomendable es realizar la asignación basán-
dose en una tabla de números aleatorios. No es aceptable
una asignación basada en el número del Documento Nacio-
17
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
nal de Identidad, el número de historia clínica, la fecha de
nacimiento o, incluso, en el resultado de tirar una moneda al
aire. Finalmente, debe recordarse que el objetivo de la asig-
nación aleatoria es evitar sesgos derivados de la forma en
que se distribuyen los individuos, pero ello no garantiza que
los dos grupos que se han de comparar sean similares res-
pecto a las variables que puedan influir en el resultado. Si
existen importantes diferencias entre los dos grupos, éstas
deberán corregirse mediante un análisis estratificado o me-
diante los métodos de regresión.
Métodos analíticos
Conceptos básicos en el análisis de determinantes
de enfermedades
Para poder afirmar con cierta seguridad que existe una re-
lación entre exposición y enfermedad, es necesario evaluar
la calidad del estudio y la existencia de dos fenómenos, la
confusión y la interacción, cuya presencia y descripción ina-
decuada pueden conducir a inferencias erróneas.
Exactitud y precisión. En la gran mayoría de los estudios
epidemiológicos se compara una media, una proporción,
una tasa o una oportunidad entre dos grupos. Así, por ejem-
plo, se compara la media de la presión arterial sistólica de
las personas tratadas con un fármaco determinado (exposi-
ción) con la que presenta otro grupo tratado con un place-
bo. Para que la diferencia entre las medias pueda ser inter-
pretada como un efecto de la exposición, el estudio debe
ser exacto (ausente de sesgos) y preciso (con un error redu-
cido).
Un sesgo es una estimación incorrecta del efecto de una
exposición, que puede identificarse como un factor de ries-
go o de pronóstico sin serlo. Básicamente se produce por
una selección inadecuada de los individuos que forman par-
te del estudio o por una determinación incorrecta de la ex-
posición o enfermedad como consecuencia de una deficien-
te recogida de la información. Los sesgos aparecen debido a
un diseño inadecuado y, en el caso de que posteriormente
se detecten, ya no pueden corregirse en el momento del aná-
lisis. Es, por lo tanto, una cuestión que debe abordarse en el
momento de planificar el estudio y que el investigador debe
tener in mente al escribir el protocolo.
En el caso de que no existan sesgos, las pruebas de hipóte-
sis y los análisis de regresión permiten realizar una estima-
ción del efecto de la exposición. Las pruebas de hipótesis
permitirán establecer si la media de dos grupos es diferente
o si la incidencia de la enfermedad es distinta en expuestos y
no expuestos.
El error se produce fundamentalmente por la variabilidad
biológica (aunque también existe un componente debido a
la imprecisión de los aparatos de medida). La variabilidad
biológica es una consecuencia de que los fenómenos bioló-
gicos están influidos por numerosos factores causales, la
gran mayoría de los cuales son desconocidos e incontrola-
bles. Esta variabilidad se traduce, por ejemplo, en el hecho
de que no todos los fumadores desarrollen un cáncer de pul-
món o que algunos sí lo desarrollen. Es decir, la susceptibili-
dad a una exposición determinada varía de un individuo a
otro, y esta variabilidad puede ser una fuente de errores si no
se tiene en cuenta. Un estudio con un gran error producido
por la variabilidad biológica puede identificar diferencias en-
tre los dos grupos por simple azar, es decir, sin que la exposi-
ción esté relacionada con la enfermedad. La variabilidad
biológica, a diferencia de los sesgos, no puede eliminarse y
debe cuantificarse a fin de poder conocer con qué error se
ha medido el efecto de la exposición. Es decir, en el caso de
que se concluya que la exposición es un factor de riesgo (o
un factor pronóstico), será necesario conocer la probabili-
dad de que la conclusión sea errónea y de que las diferen-
cias encontradas se deban al puro azar. La estadística es el
instrumento que permite incorporar el error debido a la va-
18
riabilidad biológica, o azar, y evaluar si existen diferencias
entre los dos grupos que se comparan. El azar se incorpora
ya sea calculando un valor de p correspondiente a una prue-
ba estadística o bien mediante el cálculo de un intervalo de
confianza del parámetro estimado. El valor de p indica la
probabilidad de observar diferencias entre los dos grupos
que se comparan, bajo el supuesto de que la exposición no
es un factor de riesgo o un factor pronóstico de la enferme-
dad (es decir, en términos estadísticos, bajo el supuesto de
que la hipótesis nula es cierta). Valores de p bajos (se suele
decir que una p es baja si es igual o inferior a 0,05) indican
que es poco probable que las diferencias entre expuestos y
no expuestos (y que harían concluir al investigador que la
exposición es un factor de riesgo o un factor pronóstico)
sean consecuencia de la variabilidad biológica. Es decir, es
poco probable que la variabilidad biológica haya provocado
que el número de enfermos en el grupo expuesto sea diferen-
te que en el grupo de no expuestos. La prueba estadística
que debe utilizarse para el cálculo del valor de p depende
del tipo de variables que se está estudiando y de los objeti-
vos del estudio.
Confusión. Si se encuentra que una exposición determinada
está asociada (positiva o negativamente) a la enfermedad de
interés y se ha descartado el azar como explicación verosí-
mil de los resultados, se debe asegurar que la asociación no
está provocada o distorsionada por la intervención de una
tercera variable. Así, por ejemplo, si se encuentra una asocia-
ción entre la exposición a un producto químico y el cáncer
de pulmón (es decir, el cáncer de pulmón es más frecuente
entre los expuestos al producto químico que entre los no ex-
puestos), se deberá comprobar que dicha asociación no se
debe simplemente a que los expuestos al producto fuman
más que los no expuestos.
Para que una tercera variable “confunda” la relación entre
exposición y enfermedad debe cumplir dos condiciones. En
primer lugar, debe ser un factor de riesgo de la enfermedad,
es decir, la frecuencia de la enfermedad debe ser distinta en
los individuos que presentan el factor de confusión. En se-
gundo lugar debe distribuirse de forma desigual entre ex-
puestos y no expuestos y no ser consecuencia de la propia
exposición. Cualquier factor de riesgo (o de protección) que
se distribuya de forma desigual entre expuestos y no expues-
tos distorsionará la relación existente entre la exposición y la
enfermedad, disminuyéndola o aumentándola. Un hipotéti-
co ejemplo de confusión (ROCA et al, 1995) es el que se pro-
duciría al estudiar en los homosexuales si el consumo de
MDA, una anfetamina, junto con la actividad sexual aumenta
la probabilidad de ser seropositivo al HIV. En los análisis ini-
ciales de los datos del Estudio Multicéntrico de Cohortes so-
bre SIDA (MACS) se observó que los homosexuales consumi-
dores de MDA tenían más probabilidad de ser seropositivos
que los homosexuales no consumidores (CHMIEL et al, 1987);
en el ejemplo hipotético citado, la OR era de 2,22 (tabla 1.5),
indicando que la oportunidad de estar infectado es 2,22 ma-
yor en los homosexuales que consumen MDA. Supóngase
que los homosexuales que consumen MDA mantienen con
mayor frecuencia relaciones anales traumáticas que los no
consumidores. En este caso, la asociación entre consumo de
MDA y la infección por el HIV-1 podría ser debida, total o
parcialmente, a que las relaciones anales traumáticas actúan
como un factor de confusión. En otras palabras, los indivi-
duos que consumen MDA pueden tener una mayor probabi-
lidad de contagiarse por el HIV-1 simplemente por el hecho
de que son los que mantienen este tipo de relación. Obsérve-
se que cumpliría las condiciones anteriores: a) las relaciones
anales traumáticas representan un factor de riesgo para la en-
fermedad (infección por el HIV-1), es decir, están asociadas
a la enfermedad, y b) entre los consumidores de MDA existe
una proporción más alta de pacientes que presentan relacio-
nes anales traumáticas que entre los no consumidores: el fac-
tor de confusión se distribuye de forma desigual entre ex-
puestos y no expuestos (tabla 1.5).

A diferencia del error o de los sesgos, la confusión no apa-
rece ni por la variabilidad biológica ni por un diseño o una
recogida inadecuados de los datos. Es un problema inheren-
te a los datos, independiente del tamaño de la muestra o del
diseño del estudio y con el que se ha de convivir y controlar.
Interacción. El fenómeno de la interacción (o modificación
de efecto) se produce cuando una exposición (es decir, un
factor de riesgo o un factor pronóstico) actúa de diferente
forma según esté presente, o no, otro factor. En este caso se
dice que dicho factor modifica el efecto de la exposición.
Como ejemplo de interacción puede recordarse la del taba-
co y el asbesto o la de las aflatoxinas y el virus de la hepatitis
B. Las aflatoxinas producen carcinoma hepatocelular, pero
este efecto es distinto según que la persona tenga una infec-
ción crónica por el virus de la hepatitis B o no. En los HBsAg
negativos, el riesgo de presentar un cáncer de hígado es 1,9
veces mayor en una persona expuesta a las aflatoxinas que
en una no expuesta (ROSS et al, 1992). Sin embargo, entre
HBsAg positivos este riesgo es 12,5 veces mayor. Por lo tanto,
la infección por el virus de la hepatitis B es un factor modifi-
cador de la relación entre las aflatoxinas y el cáncer de híga-
do. La importancia de la modificación de efecto está deter-
minada, entre otras cosas, por el hecho de que no es posible
conocer el riesgo de una exposición para un individuo dado
si no se conoce el valor que adopta el modificador de efecto
en él. En caso de que exista interacción, si no se tiene en
cuenta, el investigador puede informar de una fuerte asocia-
ción entre una exposición y una enfermedad, y ésta ser debi-
da a que la asociación se mide en una población que posee
otra exposición que interactúa con la estudiada. Éste fue el
caso de las aflatoxinas: se informó de una fuerte asociación
entre su consumo y el desarrollo de cáncer de hígado, y ésta
era debida, en parte, a que la asociación se medía en pobla-
ciones con una prevalencia alta de hepatitis B.
Análisis estratificado
A continuación se presentarán los dos métodos básicos
para ajustar por los factores de confusión en el momento del
análisis y poder estimar de forma adecuada el riesgo cuando
existe confusión: la estratificación y los métodos de regresión.
La estratificación consiste en estudiar la asociación entre
exposición y enfermedad para cada subgrupo (o estrato) de
la población de estudio, definido de acuerdo con los valores
que toma la variable de confusión. Volviendo al ejemplo an-
terior de la asociación entre consumo de MDA y seropositivi-
dad al HIV-1, si se sospecha que las relaciones anales traumá-
ticas son un factor de confusión, se estudiaría la asociación
para los homosexuales con dichas relaciones y sin ellas. Esto
es lo que se ha realizado en la tabla 1.5 (B y C). En B se pre-
sentan los datos de la asociación entre consumo de MDA y la
positividad del HIV-1 para los individuos con relaciones ana-
les traumáticas. Como puede observarse, la OR es práctica-
mente 1, lo que indica que el hecho de consumir MDA no
aumenta la oportunidad de ser seropositivo al HIV-1 en los
homosexuales con relaciones anales traumáticas. En C se ha
realizado el mismo análisis, pero para los homosexuales sin
relaciones anales traumáticas. La OR en este caso es de 1, in-
dicando que el hecho de ser seropositivo al HIV-1 es inde-
pendiente del consumo de MDA. Es decir, al analizar la aso-
ciación entre el consumo de MDA y ser portador del HIV-1
en toda la población de homosexuales se observa que los
que consumen anfetaminas tienen un riesgo más elevado de
ser seropositivos (OR = 2,22; tabla 1.5 A). Sin embargo, esta
asociación desaparece después de controlar por un factor de
confusión (mantener relaciones traumáticas). Las OR de B y
C representan el efecto del consumo de MDA en la infección
por el HIV-1, ajustado por el tipo de relación sexual.
El análisis estratificado también permite evaluar si existe
una modificación del efecto de la exposición o interacción.
Se concluye que ésta existe si las OR calculadas en cada uno
de los estratos no son similares. Para el caso del ejemplo an-
terior, si la OR en B de la tabla 1.5 hubiese sido, por ejemplo,
EPIDEMIOLOGÍA
TABLA 1.5. Asociación (tablas 2 × 2) entre el consumo de la
anfetamina MDA (exposición positiva) y la seropositividad del HIV
(enfermedad positiva) en homosexuales, actuando las relaciones
anales traumáticas como factor de confusión (datos hipotéticos)
Consumo Seropositividad al HIV
Grupo Odds ratio
MDA Sí No Total
A) General Sí 79 57 136 2,22
No 63 101 164
B) Con relaciones anales Sí 72 45 117 1,14
traumáticas No 7 5 12
C) Sin relaciones anales Sí 7 12 19 1,00
traumáticas No 56 96 152
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tomada de ROCA J et al, 1994.
de 5 y en C de 1, indicaría que el efecto del consumo de
MDA es diferente según el tipo de relación sexual. Existiría
una interacción entre el consumo de MDA y las relaciones
anales traumáticas o, en otras palabras, éstas modificarían el
efecto del consumo de MDA: los homosexuales que mantie-
nen estas relaciones y consumen MDA tienen una oportuni-
dad de infección 5 veces superior respecto a los que no con-
sumen. En ausencia de dichas relaciones, el consumo de
MDA no tendría efecto alguno.
La estratificación es muy útil para estimar el efecto de la
exposición cuando sólo existe una variable de confusión. Sin
embargo, si existen varias, la estimación del efecto de la ex-
posición debe realizarse mediante los métodos de regresión.
Métodos de regresión
Los métodos de regresión permiten establecer cuál es la
influencia de cada una de las exposiciones estudiadas (varia-
bles “independientes”) sobre la variable de interés, habitual-
mente la enfermedad (variable “dependiente”). Aunque exis-
ten varios métodos de regresión, todos ellos son casos
particulares de un tipo más general de métodos estadísticos
denominados modelos lineales generalizados. Estos métodos
de regresión permiten estimar el efecto de una exposición,
ajustado por el efecto de varias variables de confusión. Así,
en el estudio de cohortes de Framingham se quería determi-
nar la magnitud de la asociación entre niveles aumentados
de colesterol y enfermedad coronaria. Sin embargo, existían
otros factores de riesgo que podían actuar como factores de
confusión en la asociación entre el colesterol y la enferme-
dad coronaria, al poder estar asociados a niveles aumen-
tados de colesterol: edad, hipertensión arterial, obesidad,
concentración de hemoglobina, consumo de tabaco y altera-
ciones del ECG (signos de hipertrofia ventricular izquierda).
Se utilizó el método de regresión logística, para estimar el
efecto de niveles aumentados de colesterol sobre el riesgo
de presentar enfermedad coronaria, ajustado por el efecto de
la edad, la presión sistólica, la obesidad, la hemoglobina, el
consumo de tabaco y las alteraciones del ECG (TRUETT et al,
1967). Los métodos de regresión permiten estimar el efec-
to de cada una de las variables citadas, ajustado por el efecto
de las demás. En otras palabras, permiten estimar el efecto “in-
dependiente” de cada una de las variables sobre el riesgo de
presentar enfermedad coronaria. En este caso, la regresión
permitió estimar el efecto de la hipertensión arterial sobre la
probabilidad de presentar una enfermedad coronaria, ajusta-
do por el efecto de los niveles de colesterol y de las restantes
variables. Esto puede formularse de la manera siguiente:
Enfermedad = β0 + β1 (colesterol) + β2 (edad) +
+ β3 (presión arterial sistólica) + β4 (peso relativo) + [6]
+ β5 (hemoglobina) + β6 (cigarrillos/día) + β7 (ECG)
es decir, la enfermedad (variable dependiente) es función
de una serie de factores de riesgo (variables independientes),
19
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
las β1, β2, ..., β7, denominadas coeficientes de la regresión, in-
dican la influencia “independiente” de cada uno de los fac-
tores de riesgo sobre la aparición de la enfermedad. Todos
los modelos de regresión pueden formularse de forma análo-
ga aunque, dependiendo del tipo, adoptan diferentes aspec-
tos. La regresión utilizada dependerá del tipo de variable de
interés que se desee estimar. Por otra parte, según el tipo
de regresión, variará el significado concreto de las β. En la ta-
bla 1.4 se presentan algunos métodos de regresión en fun-
ción del tipo de variable. A continuación se expondrán so-
meramente tres de estos métodos.
Si la variable dependiente es dicotómica, es decir, sólo
puede tomar dos valores posibles (p. ej., enfermo/no enfer-
mo, vivo/muerto, curado/no curado), la regresión adecuada
es la logística. Para el ejemplo anterior del estudio de Fra-
mingham, la ecuación (llamada también modelo) de regre-
sión adopta la forma:
ln
(1 –PrPr(X)(X)) = β + β (colesterol) + β (edad) +
0 1 2 los datos fueron analizados mediante la siguiente regresión
+ β3 (presión arterial sistólica) + β4 (peso relativo) + [7]
+ β5 (hemoglobina) + β6 (cigarrillos/día) + β7 (ECG)
Aunque no se entrará en su significado, sí es importante
saber que los coeficientes β1, β2,... β7 permiten estimar la OR
simplemente calculando eβ, donde e es la base de los logarit-
mos neperianos (e = 2,7183...). En el estudio de Framingham,
el modelo hallado para los varones con los datos de 12 años
de seguimiento fue:
ln (1 –PrPr(X)(X)) = –10,90 + 0,01 (colesterol) + 0,07 (edad) +
+ 0,02 (presión arterial sistólica) + 0,01 (peso relativo) –
– 0,08 (hemoglobina) + 0,36 (cigarrillos/día) + 1,05 (ECG) [8]
Este modelo indica, por ejemplo, que la OR de la asocia-
ción entre presentar un ECG anormal y enfermedad corona-
ria, ajustado por el efecto de las otras variables, es de OR =
e1,05 = 2,86. Es decir, dados dos varones de la misma edad y
con los mismos valores de colesterol, presión arterial, peso,
hemoglobina y consumo de tabaco, pero uno con alteracio-
nes del ECG y otro no, el primero tiene una oportunidad de
presentar una enfermedad coronaria en 12 años 2,86 veces
superior. Por lo tanto, este modelo permite comparar a las
personas con alteraciones del ECG con las que no las presen-
tan. También indica que la OR para un aumento del coleste-
rol de 15 mg es (e0,01)15 = 1,16. Cuanto mayor es el coeficiente
β asociado a una exposición determinada, mayor es la fuerza
con que se asocia a la enfermedad.
Cuando la variable dependiente es una tasa de incidencia
(p. ej., tasa de mortalidad, tasa de incidencia de cáncer),
debe utilizarse la regresión de Poisson. Este método se ha
empleado, por ejemplo, para estimar la tendencia de las ta-
sas de seroconversión en las 4 ciudades de EE.UU. que parti-
cipan en el estudio MACS (KINGSLEY et al, 1991). Usando los
datos de Baltimore, el logaritmo de la tasa de incidencia (en
este caso, tasa de seroconversión) según una regresión de
Poisson es:
ln (tasa de seroconversión) = β0 + β1x1 =
= –3,365 – 0,278 × (semestre) [9]
La variable “semestre” adopta el valor 0 para el segundo
semestre de 1984, 1 para el primer semestre de 1985 y así su-
cesivamente. Los dos coeficientes β0 y β1 son significativos. El
signo del coeficiente β1 de la variable semestre es negativo,
indicando que la tasa de seroconversión disminuyó de forma
significativa durante el período estudiado. Tomando el anti-
logaritmo del coeficiente (e–0,2728 = 0,76) se obtiene en qué
porcentaje disminuye por semestre (en este caso, en un
24%).
Siempre que la variable dependiente sea el “tiempo hasta
un suceso” determinado (p. ej., “tiempo hasta una recidiva”,
20
es decir, el tiempo que transcurre entre el diagnóstico y la
aparición de una recidiva, o el “tiempo hasta la muerte”,
tiempo entre el diagnóstico y la muerte), el modelo de regre-
sión adecuado es el de tasas de peligro proporcionales o de
Cox, método de análisis de supervivencia. Para estudiar la in-
fluencia del alcohol en la mortalidad por enfermedad coro-
naria en el estudio de Framingham (FRIEDMAN et al, 1986) se
utiliza este tipo de regresión, siendo la variable dependiente
el tiempo que transcurre sin producirse fallecimiento por en-
fermedad coronaria. La cantidad de alcohol, expresada en
onzas de etanol, que los participantes declararon consumir
en la segunda visita después de entrar en el estudio, actuó
como variable independiente. Al analizar esta relación en
mujeres no fumadoras, se investigaron como posibles varia-
bles de confusión la presión arterial sistólica, los niveles de
colesterol, los signos electrocardiográficos de hipertrofia ven-
tricular, el peso relativo y los niveles de hemoglobina. A fin
de estimar el efecto independiente del consumo de alcohol,
de Cox:
h (t)
ln( ) h0 (t)
= β1x1 + β2x2 + β3x3 + β4x4 + β5x5 = β1 (onzas etanol) +
+ β2 (colesterol) + β3 (alteraciones en el ECG) + [10]
+ β4 (peso relativo) + β5 (hemoglobina)
En este modelo, los coeficientes βi permiten estimar el de-
nominado peligro relativo (del inglés, relative hazard), equi-
valente –en los análisis de supervivencia– al riesgo relativo.
En este caso, el valor de β1 = 0,039, significa que la tasa de
peligro (equivalente a la tasa de incidencia) de fallecer por
enfermedad coronaria, para dos individuos de las mismas ca-
racterísticas, si uno de ellos consume una onza de alcohol
más que el otro, es e0,039 = 1,04 veces mayor. Si el consumo
fuera de 10 onzas mayor, la tasa de peligro sería 1,0410 = 1,48
veces mayor.
Los métodos de análisis que se han presentado son útiles
cuando el individuo sólo aporta un único conjunto de medi-
das (p. ej., una sola determinación de linfocitos CD4). Sin
embargo, en los estudios de cohorte cada individuo es medi-
do repetidas veces (p. ej., se determinan los CD4 cada 6 me-
ses). Estas medidas repetidas están intrínsecamente correla-
cionadas y no pueden ser analizadas mediante los métodos
expuestos. En la tabla 1.4 se presentan de forma esquemática
algunos métodos para ese tipo de situaciones.
Conclusión
En este capítulo se han presentado los conceptos básicos
de la epidemiología y los métodos utilizados para diseñar es-
tudios válidos y generalizables a diferentes poblaciones. Los
estudios epidemiológicos contrastan hipótesis específicas
respecto a la asociación entre exposición y enfermedad. Los
métodos estadísticos utilizados sumarizan los datos obteni-
dos a través de los estimadores que miden la frecuencia rela-
tiva de la enfermedad entre expuestos y no expuestos. El
análisis multivariante permite determinar el efecto simultá-
neo de varios factores de riesgo o exposiciones que típica-
mente determinan la aparición de la enfermedad en la po-
blación de riesgo. El método epidemiológico ha permitido
ampliar la comprensión de la enfermedad y proponer accio-
nes concretas para mejorar el estado de salud, tanto indivi-
dual como de la comunidad.
Bibliografía especial
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Prevención
Ll. Salleras Sanmartí
Introducción
El Webster Dictionary define el término prevención como
el “acto de evitar que algo pase”. Según esta definición, casi
todas las actividades de la vida diaria podrían ser considera-
das como prevención. Lo mismo cabría decir de las activida-
des de la medicina, ya que su objetivo último es evitar la in-
capacidad o la muerte.
Pero en el ámbito médico, el término prevención se reser-
va para las actividades que tienen como objetivo evitar las
enfermedades, en contraposición al término curación. De
hecho, la medicina se ha definido como el “arte y la ciencia
de prevenir y curar las enfermedades”.
Cabe destacar que no toda la prevención es médica. Cual-
quier intervención que permita reducir la probabilidad de
aparición de una enfermedad, tanto si es de carácter médico
(p. ej., las vacunaciones) como si no lo es (p. ej., las inter-
venciones legislativas, medioambientales o sociales), es una
medida de prevención.
La prevención médica se amplía hoy en día a las actuacio-
nes que se aplican durante la etapa presintomática, con obje-
to de detectar la afección precozmente (cribado), lo cual en
algunos casos mejora el pronóstico en comparación con el
tratamiento efectuado cuando el diagnóstico se establece en
la fase florida de la enfermedad.
A principios de siglo, cuando los procesos patológicos pre-
dominantes eran de naturaleza infecciosa, la prevención de
las enfermedades y la mejora de la salud de la población de-
pendían fundamentalmente de medidas preventivas “no mé-
dicas” dirigidas al control sanitario del medio ambiente y de
los alimentos. Estas actividades son desarrolladas por profe-
sionales sanitarios no médicos (veterinarios, farmacéuticos,
ingenieros sanitarios, etc.) basándose en conocimientos
científicos aportados por ciencias distintas de la medicina
(veterinaria, farmacia, ingeniería sanitaria, etc.).
En la actualidad, en los países occidentales desarrollados,
en los que la contaminación del medio ambiente (agua, aire,
alimentos, etc.) está ya en gran medida controlada y en los
que los problemas de salud predominantes son las enferme-
dades crónicas y los accidentes, la prevención de las enfer-
medades y la mejora de la salud de la población dependen
principalmente de medidas de prevención “médica” (inmu-
nizaciones, consejo médico, quimioprofilaxis, quimiopreven-
ción y cribados), es decir, de las actividades preventivas que
se ejecutan sobre las personas (actividades de “promoción
de la salud y prevención de las enfermedades”). Estas activi-
dades se basan en conocimientos científicos aportados por
las ciencias médicas y las llevan a cabo el médico y su equi-
PREVENCIÓN
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po, en general en el ámbito de la atención primaria aunque
también se pueden aplicar en otros ámbitos (escuela, fábri-
ca, etc.).
Niveles de prevención
Cualquier enfermedad o situación mórbida es el resultado
de un proceso dinámico. Los agentes causales o factores de
riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan con el
huésped (cuya mayor o menor susceptibilidad a la enferme-
dad está condicionada en gran medida por su carga genéti-
ca) dando lugar a la enfermedad. En ausencia de tratamien-
to, ésta sigue su curso, el cual puede llevar a la curación, a la
cronicidad, a la invalidez o a la muerte. Con tratamiento, si
es efectivo, el curso se modifica favorablemente hacia la cu-
ración. La enfermedad no es pues estática, sino dinámica y
sigue un curso o historia natural.
En medicina preventiva es importante atender a la historia
natural de la enfermedad. En ella cabe distinguir tres perío-
dos:
1. El período prepatogénico o de susceptibilidad se carac-
teriza porque están presentes los factores que favorecen o
determinan el desarrollo de la enfermedad. Estos factores
pueden ser ambientales (agentes de naturaleza infecciosa, fí-
sica, química, etc.), conductuales (dieta inadecuada, taba-
quismo, consumo excesivo de alcohol, uso de drogas) o en-
dógenos (sexo, edad, predisposición familiar). Algunos de
estos factores son necesarios (pero no suficientes) para que
se produzca la enfermedad. El ejemplo más claro es el de los
agentes causantes de enfermedades infecciosas. Otras veces,
el factor no es absolutamente necesario para que se desarro-
lle la enfermedad, la cual puede ocurrir en su ausencia, pero
su presencia se asocia a una probabilidad incrementada
de aparición de la afección. Éste es el caso de los factores de
riesgo de las enfermedades crónicas (hipertensión, tabaquis-
mo, hipercolesterolemia, obesidad, etc.).
Los factores de riesgo pueden ser inmutables o suscepti-
bles de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son fac-
tores inmutables que no pueden ser modificados, pero ayu-
dan a identificar a los grupos de individuos que requieren
mayor vigilancia y supervisión. Otros factores, por el contra-
rio, son susceptibles de modificación. Por ejemplo, el taba-
quismo puede ser eliminado, y la hipertensión, controlada
con un buen tratamiento.
En la mayoría de las enfermedades, la interacción de to-
dos estos factores con el huésped acaba desencadenando el
estímulo productor de la enfermedad (comienzo biológico),
momento en que se inicia el período patogénico.
21
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
Historia natural de la enfermedad
Interacción entre los factores
productores de enfermedades
(agentes factores de riesgo) y el huésped
Producción del estímulo
Período prepatogénico
Protección Promoción de la salud
de la salud y prevención de la enfermedad
Inmunizaciones
preventivas
Saneamiento ambiental Quimioprofilaxis
Higiene alimentaria y quimioprevención
Educación sanitaria
Prevención primaria
Niveles de prevención
Fig. 1.8. Niveles de prevención.
2. El período patogénico tiene dos estadios: el presintomá-
tico y el de enfermedad clínica. Durante el período presinto-
mático no hay signos clínicos de la enfermedad, pero, como
consecuencia del estímulo causal citado, ya se ha producido
el comienzo biológico y se han iniciado los cambios anato-
mopatológicos responsables de la enfermedad (p. ej., arte-
riosclerosis, alteraciones premalignas). En el estadio clínico
los cambios en los órganos y tejidos son ya suficientemente
importantes para que aparezcan signos y síntomas de la en-
fermedad en el paciente.
3. El último período de la historia natural de la enfermedad
refleja el resultado del proceso: muerte, incapacidad, estado
crónico o recuperación de la salud.
Las actividades preventivas se clasifican en dos niveles:
prevención primaria y secundaria.
La prevención primaria tiene por objeto disminuir la proba-
bilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un punto
de vista epidemiológico pretende reducir su incidencia. Las
medidas de prevención primaria actúan en el período prepa-
togénico de la historia natural de la enfermedad, antes del
comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de
los agentes y/o factores de riesgo con el huésped determine
la producción del estímulo causante de la enfermedad.
Hoy en día suelen distinguirse dos tipos de actividades de
prevención primaria (fig. 1.8): las de protección de la salud,
que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, que se llevan a
cabo sobre las personas (educación sanitaria, inmunizacio-
nes preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevención).
La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no
ha existido o, si ha existido, ha fracasado.
Una vez que ha aparecido y actuado el estímulo causante de
la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la interrup-
ción de su progresión mediante el tratamiento precoz y oportu-
no, en la etapa presintomática, lo cual en algunos casos mejora
el pronóstico de la afección en comparación con el tratamiento
efectuado después de diagnóstico habitual. Mediante la aplica-
ción de procedimientos de selección a personas sanas (criba-
dos) es posible la detección precoz de algunas enfermedades
crónicas en la etapa presintomática y, una vez establecido el
diagnóstico, la instauración del tratamiento precoz.
22
Reacción del huésped al estímulo
Estadio Primeros signos Enfermedad
presintomático y síntomas avanzada Convalecencia
Período patogénico
Cribados
Prevención
secundaria
Métodos de prevención en el ámbito clínico.
Medicina clínica preventiva
La medicina clínica preventiva, es decir, la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad mediante acciones que
inciden sobre las personas, ejecutadas en el ámbito clínico, se
lleva a cabo mediante cuatro grandes grupos de acciones pre-
ventivas: tres de prevención primaria (inmunizaciones preventi-
vas, quimioprofilaxis y quimioprevención, y educación sanita-
ria) y una de prevención secundaria (cribados).
Inmunizaciones preventivas
Las inmunizaciones son el instrumento más clásico de la
medicina preventiva en el terreno de la enfermedad infeccio-
sa. Se exponen con detalle en la sección Enfermedades in-
fecciosas.
Quimioprofilaxis y quimioprevención
Esta profilaxis consiste en la administración de fármacos
(antibióticos, ácido acetilsalicílico) o productos biológicos
(estrógenos, antiestrógenos) a personas asintomáticas como
prevención primaria para reducir el riesgo de desarrollar una
enfermedad. En general se utiliza el término quimioprofilaxis
cuando el objetivo es la prevención de una enfermedad in-
fecciosa, y el de quimioprevención si se trata de prevenir una
enfermedad crónica. La quimioprofilaxis se estudia con deta-
lle en la sección Enfermedades infecciosas.
Más reciente es la introducción de la quimioprevención
para la prevención de las enfermedades crónicas no transmi-
sibles (ácido acetilsalicílico para la prevención del infarto de
miocardio en los varones asintomáticos mayores de 40 años
con alto riesgo de padecer la enfermedad, estrógenos en mu-
jeres posmenopáusicas asintomáticas pero con riesgo eleva-
do de desarrollar osteoporosis). En la actualidad se están
efectuando numerosos ensayos controlados para evaluar la
eficacia y la seguridad de la quimioprevención con diferen-
tes agentes inhibidores (betacarotenos, vitamina A, retinoi-
des, etc.) en la prevención primaria de diferentes tipos de
cáncer. En el National Cancer Institute de EE.UU., se llevan a

cabo 23 de estos estudios. Para la prevención del cáncer de
mama se ha propuesto recientemente la realización de ensa-
yos controlados de quimioprevención con tamoxifeno en las
mujeres posmenopáusicas, estando en este momento en cur-
so de realización varios estudios piloto. Si se demuestra su
eficacia y seguridad, el papel de estos agentes en la medici-
na clínica preventiva del futuro será muy importante.
Educación sanitaria
La educación sanitaria impartida mediante el consejo mé-
dico en el ámbito clínico asistencial es el instrumento con
mayor potencial preventivo de la medicina clínica preven-
tiva.
Los comportamientos y estilos de vida insanos constituyen
el principal determinante de la salud en los países industriali-
zados en la actualidad. En estos países, la promoción de la
salud es principalmente una cuestión de comportamientos
(conductas en relación con la alimentación, ejercicio físico,
sueño, reposo, recreación, relaciones interpersonales, etc.).
Del mismo modo, la prevención de la enfermedad está tam-
bién relacionada en gran medida con el control de los facto-
res conductuales ya que, en la actualidad, los estilos de vida
son una de las causas más significativas de las enfermedades
crónicas (cardiovasculares, cáncer, cirrosis hepática, etc.),
de los accidentes (sobre todo de los de tráfico) y de otros
muchos problemas de salud (enfermedades venéreas, drogo-
dependencias, embarazo no deseado, etc.).
La escuela, los medios de comunicación de masas y los
servicios clínicos asistenciales, en especial los de atención
primaria, son los principales ámbitos donde se desarrollan
las actividades de educación sanitaria. Los responsables de
su aplicación, médicos y profesionales de enfermería, ade-
más de tener un importante papel activo en el consejo médi-
co, cumplen también un importante papel pasivo o ejemplar
como “modelos” en el caso de hábitos muy extendidos entre
la población (p. ej., tabaco y alcohol).
El primer paquete preventivo de tipo institucional que in-
cluyó la educación sanitaria entre las actividades preventivas
ofrecidas a la población adulta fue el del Institute of Medicine
de la National Academy of Sciences de EE.UU., elaborado en
1978. Todos los informes emitidos posteriormente (el infor-
me canadiense, el del American College of Physicians, el de
la American Medical Association o el de la US Preventive Ser-
vices Task Force) han insistido en la importancia del consejo
médico. Entre las medidas preventivas disponibles para los
clínicos, las más importantes son las dirigidas a modificar los
estilos de vida insanos de sus pacientes. Las actividades de la
medicina convencional (p. ej., las pruebas diagnósticas o los
chequeos) pueden tener menos valor para los pacientes que
otras actividades, por ejemplo la educación sanitaria de indi-
viduos asintomáticos que tradicionalmente se ha considera-
do que no formaban parte del ámbito del médico práctico.
La prevención primaria mediante el consejo médico de fac-
tores de riesgo tan importantes como el consumo de tabaco,
la falta de actividad física, la alimentación desequilibrada, el
consumo excesivo de alcohol, el consumo de drogas ilega-
les, la falta de uso del cinturón de seguridad al conducir ve-
hículos de motor, etc., tiene mucha mayor importancia para
la promoción de la salud y la prevención de las enferme-
dades que afectan a los ciudadanos, que la prevención
secundaria mediante pruebas de detección de las enferme-
dades crónicas y los factores de riesgo, seguidas de su trata-
miento precoz.
Cribados
En su concepto más amplio, el cribado se puede definir
como la aplicación de procedimientos de selección (cuestio-
nario, examen físico, test) a poblaciones de individuos apa-
rentemente “sanos” con objeto de identificar en la fase de la-
tencia, durante el período subclínico detectable, a aquellos
que pueden estar enfermos o que tienen un riesgo incremen-
PREVENCIÓN
tado de padecer una enfermedad determinada porque pre-
sentan un factor de riesgo determinado. Se trata sólo de ha-
cer una selección, es decir, de separar a los individuos que
pueden estar enfermos o que tienen el riesgo de padecer una
determinada enfermedad de los que no.
Cuando la prueba de cribado se aplica a grandes pobla-
ciones no seleccionadas, el proceso se denomina cribado
masivo (mass screening) o cribado de población. La realiza-
ción de fotoseriaciones a todos los empleados de una empre-
sa multinacional, o el cribado tuberculínico de todos los ni-
ños de primer curso de EGB de una escuela son ejemplos de
este tipo de cribado, muy utilizado por la salud pública en el
pasado. La medicina clínica, en cambio, emplea las pruebas
de cribado en un contexto diferente. Su interés por las enfer-
medades o los factores de riesgo no conocidos no se refiere
a la población total sino a los pacientes que atiende. Cuando
un clínico busca una enfermedad o factor de riesgo median-
te pruebas de cribado aplicadas a un paciente que consulta
por motivos que no tienen nada que ver con la enfermedad
o afección investigada, se dice que está haciendo búsqueda
activa de casos (case finding). En ambos casos se trata de cri-
bados, pero en el de masas se aplican a un conjunto de
población no seleccionada, mientras que en la búsqueda ac-
tiva de casos, ésta se lleva a cabo en los pacientes individua-
les del médico.
La distinción entre el cribado masivo y la búsqueda activa
de casos es sutil pero importante. En el caso del cribado de
masas en una fábrica o en una escuela, los profesionales que
efectúan los exámenes (en general personal sanitario no mé-
dico) no tienen responsabilidad personal alguna en el segui-
miento de los pacientes que presentan resultados anormales,
quienes son remitidos a su médico para confirmar el diag-
nóstico y, en su caso, efectuar el tratamiento. Numerosos es-
tudios han demostrado fallos en esta fase de seguimiento en
personas a las que se ha detectado una anormalidad en un
cribado masivo, lo que representa una importante limitación
de este procedimiento. En la búsqueda activa de casos, en
cambio, el clínico tiene la responsabilidad explícita de se-
guir a los pacientes con resultados anormales. Si el clínico
no se compromete a efectuar el seguimiento posterior de los
pacientes que presentan resultados anormales, es preferible
que no practique la búsqueda activa de casos.
El supuesto básico, implícito en los cribados, de que la de-
tección precoz de una enfermedad crónica en una etapa pre-
sintomática mejora el pronóstico de la afección, incremen-
tando la expectativa de vida y reduciendo la mortalidad, no
siempre se ha confirmado cuando la efectividad de la detec-
ción y la intervención precoces se han evaluado mediante
estudios experimentales, los cuales son los únicos que mini-
mizan la presencia de sesgos. Por otro lado, los resultados
falsos positivos generan, a menudo, una importante angustia
innecesaria en el caso de enfermedades de pronóstico grave,
como el cáncer. Además, en el cribado masivo es muy fre-
cuente el incumplimiento por parte de los individuos positi-
vos de las recomendaciones de seguimiento para confirmar
el diagnóstico y efectuar el tratamiento en una fase precoz.
Por último, los costes de los cribados masivos son cada vez
más elevados, con lo que se plantean también problemas de
eficiencia.
El primer problema, el de la efectividad, ha conducido al
abandono de los chequeos multifásicos anuales y a la reco-
mendación de llevar a cabo sólo los cribados que hayan de-
mostrado ser efectivos en estudios epidemiológicos bien di-
señados, si es posible de tipo experimental. El cribado del
cáncer de mama en las mujeres mayores de 50 años, el de la
hipertensión y el del colesterol son ejemplos que parecen
claros. En cambio, los cribados de cáncer de pulmón no han
demostrado, hasta el presente, su efectividad.
En cuanto a los otros problemas, la angustia innecesaria
de los falsos positivos, la falta de seguimiento de los indivi-
duos positivos hasta la confirmación del diagnóstico y, en su
caso, el tratamiento y las cuestiones relacionadas con los
costes, es indudable que si los cribados son efectivos quedan
23
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
ampliamente compensados por los beneficios de salud que
proporcionan a la población. De todas formas, estos últimos
problemas se evitan en gran parte cuando se lleva a cabo en
la modalidad de búsqueda activa de casos, ya que el propio
médico que realiza el cribado es el responsable del segui-
miento de los casos positivos hasta la confirmación diagnós-
tica y el tratamiento precoz y oportuno en los que resultan
ser verdaderos positivos. Con esta modalidad de cribado
también se reducen en gran medida los problemas de ansie-
dad en los falsos positivos y los relacionados con los costes.
Por todo ello, hoy día todo el mundo está de acuerdo en
que el futuro de los cribados es la búsqueda de casos en la
asistencia primaria. El médico aprovecha la visita del pacien-
te, cualquiera que sea el motivo, para interrogarlo, explorarlo
y someterlo a pruebas en busca de factores de riesgo o de
enfermedades no relacionadas con los síntomas que lo han
llevado a la consulta. Como es lógico, las actividades de bús-
queda activa de casos se deben llevar a cabo de acuerdo
con un calendario y un paquete de preguntas, exámenes y
pruebas de selección preestablecidas, según los problemas
de salud prevalentes en la comunidad, la evidencia disponi-
ble de la efectividad de la detección precoz de estos proble-
mas y la edad y el sexo del paciente.
Integración de la prevención en la práctica
médica
La práctica médica se lleva a cabo en el marco de los ser-
vicios de asistencia sanitaria que, clásicamente, se ha dividi-
do en dos niveles, asistencia extrahospitalaria y asistencia
hospitalaria, actualmente denominadas atención primaria
(atención de primer nivel) y atención hospitalaria, respectiva-
mente.
Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misión
fundamental la promoción y la restauración de la salud de los
habitantes de la comunidad a la que sirven mediante accio-
nes médicas preventivas y curativas. En los sistemas de asis-
tencia sanitaria integrada, los dos tipos de acciones se pres-
tan de forma integrada en los mismos servicios y por el
mismo personal, en especial a nivel primario. En el ámbito
hospitalario las acciones son principalmente curativas.
La promoción de la salud y la prevención de la enferme-
dad en el ámbito clínico, mediante acciones de prevención
primaria, se lleva a cabo con tres tipos de intervenciones pre-
ventivas: educación sanitaria (counselling), inmunizaciones
preventivas (vacunaciones e inmunizaciones pasivas) y qui-
mioprofilaxis-quimioprevención.
Algunas de estas medidas (las vacunaciones) se han apli-
cado clásicamente en España en los servicios sanitarios
municipales, es decir, independientes de los servicios de
asistencia. Hoy en día nadie discute la necesidad de la inte-
gración de estas medidas preventivas con las asistenciales a
nivel primario. En algunos casos, no obstante, por razones
operativas es conveniente aplicar las vacunas en otros ámbi-
tos (ejército, escuela). Los ejemplos más claros son las vacu-
naciones triple vírica y antihepatitis B de los niños de 11 y 12
años que en España se llevan a cabo en las escuelas.
La prevención secundaria en el ámbito clínico se realiza
mediante los cribados. De las dos modalidades posibles de
cribado, el masivo y la búsqueda activa de casos, este último
es el que más se ajusta a las necesidades y conveniencias de
los servicios de salud, de los médicos prácticos y de los pa-
cientes, ya que permite llevar a cabo la detección precoz en
el marco de los servicios clínicos asistenciales.
Mediante la búsqueda activa de casos, los miembros del
equipo de atención primaria intentan hallar, por medio del
interrogatorio, la exploración física y las pruebas pertinentes,
enfermedades o pruebas de salud (tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, alimentación desequilibrada, falta de
ejercicio físico, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, ex-
ceso de peso) no relacionadas con los signos y síntomas que
han llevado al paciente a su consulta. Según un calendario y
24
un esquema de trabajo preestablecido por los expertos en el
tema, en función de los problemas de salud existentes en la
comunidad y de la efectividad de las intervenciones disponi-
bles para su prevención, investigan la posible presencia de
un factor de riesgo o enfermedades en su paciente y, si los
encuentran, el médico procede, una vez confirmado el diag-
nóstico, a tomar las medidas oportunas para su corrección.
Esto es muy beneficioso para el paciente, en términos de pre-
vención secundaria, y no es muy costoso, en términos eco-
nómicos, para el sistema de salud.
Según GRAY y PEREIRA, la asistencia primaria es el marco
ideal para las actividades de cribado mediante la búsqueda
activa de casos por las siguientes razones principales: a) pro-
porciona acceso a toda la población; b) incluso las personas
menos motivadas por la prevención acuden a estos servicios
cuando se encuentran enfermas; en Inglaterra se ha podido
comprobar que el 75% de los pacientes asignados a un médi-
co primario acuden, como mínimo, una vez al año a su con-
sulta y el resto acude, al menos, una vez cada 5 años; c) per-
mite la integración de las actividades preventivas con las
curativas, y d) los problemas descubiertos son diagnostica-
dos y tratados en los mismos servicios, lo que favorece el se-
guimiento del problema hasta su solución.
No obstante, es preciso reconocer que en España, hasta
muy recientemente (años setenta), la mayoría de los criba-
dos se efectuaban fuera del ámbito clínico: escuelas, fábri-
cas, ejército y centros de reconocimiento médico privados
(exámenes de salud para la obtención del carnet de condu-
cir, para la suscripción de una póliza de seguro de vida, che-
queos para ejecutivos), en la modalidad de cribado masivo.
En los EE.UU., Francia o Alemania, la situación era similar.
En los años veinte, la American Medical Association y la Me-
tropolitan Life Insurance Company recomendaron la práctica
del examen médico anual (exámenes periódicos de salud
multifásicos o chequeos) a todas las personas adultas, por
considerarlo beneficioso a largo plazo para la salud de los
examinados. Desde entonces hasta muy recientemente, el
chequeo anual fue considerado, junto con las vacunaciones,
el paradigma de la medicina preventiva por los médicos
prácticos de todo el mundo. En EE.UU. proliferaron las orga-
nizaciones de mantenimiento de la salud que ofrecían a sus
clientes exámenes de salud multifásicos anuales, previo
pago de un módico abono anual. En Francia y Alemania,
con un sistema sanitario no integrado, las cajas de la Seguri-
dad Social financiaron la puesta en marcha de centros de
medicina preventiva con objeto de ofrecer exámenes perió-
dicos de salud a sus asegurados.
Hacia los años setenta, el coste creciente de estos exáme-
nes, las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta
en marcha de métodos refinados para el estudio de la efica-
cia y de la efectividad de los cribados pusieron en duda el
valor de los chequeos anuales. Los médicos clínicos empeza-
ron a preocuparse por el tema y, como consecuencia de los
trabajos y recomendaciones de grupos de expertos y organi-
zaciones científicas, en los últimos años se están abandonan-
do en EE.UU. y en la mayoría de los países desarrollados y se
están sustituyendo por intervenciones preventivas escalona-
das, programadas según un calendario y un paquete de inter-
venciones preestablecidos, de acuerdo con los problemas de
salud prevalentes en la comunidad y la edad y el sexo del pa-
ciente.
Cabe destacar que el paquete incluye alguno de los criba-
dos clásicos de los chequeos, pero también intervenciones
de prevención primaria (vacunaciones, educación sanita-
ria).
Las recomendaciones de mayor trascendencia han sido
las efectuadas por la Canadian Task Force on Periodic Health
Examination (1979), la American Cancer Society (1980) y la
US Preventive Services Task Force (1989).
En España, las únicas recomendaciones efectuadas sobre
la integración de las actividades preventivas en la práctica
asistencial son las de la Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria y las del Departament de Sanitat i Se-
 TRATAMIENTO. PRINCIPIOS GENERALES

TABLA 1.6. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos período de 5 años, se recomienda aprovechar estas visitas
sanos. Cribados para realizar acciones preventivas. Esta estrategia permitirá
llegar a cubrir a casi toda la población. El modelo integrado
Técnica de Edad entraña, no obstante, el riesgo de que se produzca lo que Tu-
Entidad Sexo Frecuencia
cribado (años)
dor HART llamaba la “ley de atención inversa”: los ancianos y
Exceso de peso Medida peso/talla* ≥ 15 V/M Cada 5 años los más enfermos son quienes más consultan y, por tanto, es
Hipertensión Determinación de ≥ 15 V/M Cada 2 años posible que también éstos sean los que reciban más accio-
arterial la presión arterial nes preventivas, mientras que los más jóvenes, que posible-
Hipercoleste- Determinación de ≥ 20 V/M Cada 5 años mente serían los más beneficiados por estas medidas, que-
rolemia la colesterolemia
Cáncer de mama Mamografía y 51-65 M Cada 2 años
dan descubiertos por el hecho de frecuentar poco las
exploración física Cada año consultas.
Cáncer de cuello Citología vaginal 20-30 M Cada 3 años Para llevar a cabo estas actividades preventivas sistemáti-
de útero Citología vaginal 31-65 Cada 5 años cas es imprescindible la utilización de la historia clínica. En
Consumo Interrogatorio ≥ 15 V/M Cada 2 años ella sería aconsejable disponer de una hoja de registro de ac-
excesivo tividades preventivas, sencilla y específica, en la que se reco-
de alcohol gieran todas las actividades realizadas y que pudiera servir
*Talla: una medición a los 15 años y otra a los 20. también como recordatorio para los profesionales, facilitan-
Tomada de SALLERAS LL et al. do al mismo tiempo la evaluación de las actividades desarro-
lladas.
TABLA 1.7. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos
sanos. Educación sanitaria
Bibliografía especial
Consejo Edad (años) Sexo Frecuencia
CANADIAN TASK FORCE ON THE PERIODIC HEALTH EXAMINATION. The periodic
Alimentación ≥ 15 V/M A criterio de los facultativos* health examination. Can Med Assoc J 1979; 121: 1.193-1.254.
Ejercicio físico ≥ 15 V/M A criterio de los facultativos* HAYWARD RSA, STEINBERG EP, FORD DE, ROIZEN MF, ROACH KW. Preventi-
Tabaco ≥ 15 V/M A criterio de los facultativos* ve care guidelines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114: 758-783.
ETS y SIDA 15-44 años V/M A criterio de los facultativos* LAWRENCE RS, MICKALIDE A. Preventive services in clinical practices:
Accidentes ≥ 15 V/M A criterio de los facultativos* Designing the periodic health examination. JAMA 1987; 257: 2.205-
Bucodentarias ≥ 15 V/M A criterio de los facultativos** 2.207.
ETS: enfermedades de transmisión sexual. SALLERAS LL. La medicina clínica preventiva. El futuro de la preven-
*Se recomienda hacerlo como mínimo cada 2 años. ción. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 5-12.
**Se recomienda hacerlo como mínimo una vez por año. SALLERAS LL, MARTÍN ZURRO A, BERTRÁN JM, GENÉ JM, FORES D, TABERNER
Tomada de SALLERAS LL et al. JL, TARÍN G, RIBOT J. La integración de la prevención en la práctica
asistencial. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 35-41.
SPITZER WO, MANN KV. The Public’s health is too important to be left
guretat Social de la Generalitat de Catalunya. Las vacunacio- to public health workers. A Commentary on guide to clinical pre-
ventive services. Ann Intern Med 1989; 111: 939-942.
nes se exponen en la sección Enfermedades infecciosas. En TEUTSCH SM. A framework for assessing the effectiveness of disease
las tablas 1.6 y 1.7 se exponen las recomendaciones relativas and injury prevention. MMWR 1992; 41 (N.o RR 3): 1-12.
a los cribados y la educación sanitaria. THE US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive
Dado que casi toda la población contacta por algún moti- services. An assessment of the effectiveness of 169 interventions.
vo con alguno de los servicios médicos asistenciales en un Baltimore, Williams and Wilkins, 1989.

Tratamiento. Principios generales

C. Rozman

El tratamiento farmacológico tiene en la práctica clínica
tanto peso que le dedicamos un capítulo especial. Los princi-
pios que deben regir el resto de las modalidades terapéuticas
se exponen en las líneas siguientes.
Tratar a un paciente es algo que no consiste únicamente
en diagnosticar una enfermedad y prescribir para ella una te-
rapia medicamentosa preestablecida. Tal enfoque no diferi-
ría del automatismo de un ordenador. El tratamiento correc-
to de un enfermo implica que el médico ha comprendido los
efectos globales de una afección sobre la persona enferma,
tanto los físicos como los psíquicos, económicos y sociales, y
que no sólo se percata de dichos efectos sino que es sensible
a ellos. Tal enfoque clínico del problema del paciente re-
quiere una capacidad de comunicación eficaz tanto con él
como con su familia y su entorno social. El único modo de
desarrollar correctamente la actividad terapéutica es combi-
nar el tratamiento medicamentoso, dietético y físico con el
debido apoyo psicológico derivado de la profunda compren-
sión humana que debería impregnar todo el ejercicio de la
medicina, desembocando, en suma, en una terapia integral.
Tratamiento dietético
Con excesiva frecuencia, al establecer el tratamiento el
médico se limita a la prescripción medicamentosa, olvidán-
dose de otros apartados terapéuticos de importancia no des-
deñable. Entre tales capítulos cabe señalar el tratamiento
dietético.
Sin necesidad de convertirse en especialista en dietética,
el médico generalista debe tener experiencia en prescribir
dietas para las situaciones más habituales en su práctica. Y
tal prescripción no será sólo teórica (p. ej., tantos gramos de

25
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
proteínas, tantos de grasas y tantos de hidratos de carbono),
sino que consistirá en el desarrollo práctico de los compo-
nentes culinarios de las principales comidas.
En otras partes de esta obra se especifican los detalles co-
rrespondientes a numerosos aspectos de la dietética, tanto
por lo que respecta a los conocimientos básicos (tipo de ali-
mentos, elementos alimentarios imprescindibles, contenido
calórico, equilibrio entre distintos componentes, composi-
ción de los alimentos, etc.), como en lo que concierne a su
aplicación en numerosas situaciones específicas. Aquí se se-
ñala únicamente la necesidad de que el médico sea cons-
ciente de la gran importancia práctica que posee este capítu-
lo terapéutico. Algunas situaciones clínicas requieren su
particular atención desde el punto de vista dietético. Así, de-
bería conocer cómo desarrollar una dieta hiposódica, pues
es un contrasentido prescribir una gran cantidad de diuréti-
cos en el curso de la hipertensión arterial o de la asistolia,
mientras el paciente ingiere abundante sal. Confiar la cura-
ción de una úlcera péptica sólo al reposo, los antiácidos y
los antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la
bomba de hidrogeniones, sin una cuidadosa prescripción
dietética, constituye obviamente una incorrección. Un error
común de la población general, al que contribuyen no po-
cos médicos con sus prescripciones, es querer modificar el
estreñimiento crónico mediante el uso exclusivo de los la-
xantes, los cuales únicamente contribuyen a que la situación
se perpetúe, amén de provocar numerosos efectos secunda-
rios. Dicha situación sólo consigue aliviarse o solucionarse
del todo con una inteligente aplicación de una dieta rica en
residuos. Las colecistopatías (litiásicas o funcionales) y diver-
sos problemas metabólicos (obesidad, diabetes mellitus, diá-
tesis úrica) cierran el capítulo de los problemas clínicos muy
comunes en la práctica, a los que el médico debe prestar su
atención desde el punto de vista dietético.
Tratamiento físico
En la medicina actual, excesivamente burocratizada, el
médico práctico tiende a remitir al paciente al especialista
correspondiente ante cualquier problema que no sea estric-
tamente elemental. A tenor de esta tendencia suele requerir
el concurso del rehabilitador si surge una circunstancia clíni-
ca en la que esté indicada la terapia física. No obstante, hay
situaciones frecuentes en la clínica que son fácilmente sol-
ventables por el generalista, con tal de que se tome la moles-
tia de enseñar al enfermo la práctica de unos cuantos ejerci-
cios físicos, los cuales, además, complementarán o incluso
pueden sustituir a la terapia medicamentosa. Así, por ejem-
plo, ante una periartritis escapulohumeral parece absurdo in-
sistir en una terapia prolongada con productos antirreumáti-
cos –que por otro lado tan a menudo ocasionan efectos
secundarios– y olvidarse de la práctica de unos simples ejer-
cicios que consiguen curar con rapidez la mayoría de los ca-
sos de esta molesta dolencia. Ante las lumbalgias, tan fre-
cuentes en la práctica, no es inteligente prescindir de la
cama dura y de los ejercicios vertebrales, y confiarlo todo a
la medicación. Un buen médico general sabe aconsejar a su
paciente en otras numerosas situaciones que requieran el
concurso de la terapia recuperadora, como hemiplejías, in-
26
farto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca, o las fracturas. El arte terapéutico no puede prescindir
del eficaz concurso de los tratamientos físicos.
Apoyo psicológico
En toda la actuación médica, sea diagnóstica o sobre todo
terapéutica, es de extrema importancia el apoyo psicológico
que el médico presta a su paciente. Éste no debe ser tenido
por puro objeto del interés diagnóstico y terapéutico, sino
que es preciso que por parte del médico reciba la considera-
ción de lo que es una persona. Las actitudes del médico du-
rante el ejercicio de su profesión son captadas por el enfer-
mo, el cual suele estar influido por ellas. Toda la actuación
del facultativo puede fracasar estrepitosamente si no consi-
gue establecer una correcta relación con su paciente. En
ella, el médico deberá huir de las deformaciones viciosas en
cualquiera de los extremos, sea una frialdad distante o bien
una transferencia excesiva. Una buena relación médico-pa-
ciente se caracteriza por un componente afectivo en virtud
del cual el médico desea el bien de su paciente, en concreto
la curación de su enfermedad o el alivio de las molestias, y
procura comprenderlo de modo global, no tan sólo en las fa-
cetas orgánicas, sino también psíquicas y anímicas. Parte de
dicha relación es el riguroso cumplimiento del secreto médi-
co, y la creciente confianza del paciente hacia su facultativo.
Se trata, como señala LAÍN, de una relación amistosa, médica-
mente amistosa. Amistosa porque en ella entran todos los
componentes de la amistad; médicamente amistosa porque
tiene, como es lógico, las limitaciones que derivan de que se
trata de una relación médica.
Un coadyuvante principal del apoyo psicológico es la pa-
labra sugestiva. En efecto: “El verbo consolar no debe ser
hoy entendido como pura acción humanitaria, sino como
operación en alguna medida técnica, puesto que el consuelo
del médico, si no cura, por lo menos alivia” (LAÍN). La psico-
terapia verbal no será considerada como monopolio de los
psiquiatras y psicoterapeutas, sino que debe ser sabiamente
administrada por el médico general durante el ejercicio dia-
rio de su profesión. Una palabra adecuada del médico que
muestra su comprensión y afecto hacia el paciente cura tan-
to las afecciones psíquicas como numerosas alteraciones or-
gánicas, particularmente de tipo funcional, que abundan en
la medicina diaria.
En suma, la terapéutica debe ser integral y, por tanto, diri-
girse al paciente en toda su dimensión de persona.
Bibliografía especial
ALPERS DH, CLOUSE RE, STENSON WF. Manual de terapéutica nutricio-
nal. Barcelona, Salvat Editores, 1990.
NICHOLS PJR. Rehabilitación en medicina. Barcelona, Salvat Editores,
1984.
PEMBERTON CM, GASTINEAU CF. Manual de dietética de la Clínica Mayo.
Barcelona, Medici, 1984.
WOODLEY M, WHELAN A. Manual de terapéutica médica del Depart-
ment of Medicine, Washington University; School of Medicine,
Saint Louis, Missouri, 8.a ed. Barcelona, Ediciones Científicas y
Técnicas, 1993.
 Tratamiento farmacológico
S. Erill Sáez
Tratamiento farmacológico
Resulta difícil imaginar que en la actualidad pudiera plan-
tearse una situación, como la que se daba hace escasamente
un siglo, en la que se considerase la terapéutica como una
parte secundaria del quehacer médico. Los progresos de la
química farmacéutica y, en el momento actual, de la biotec-
nología han puesto en manos del clínico una serie de instru-
mentos capaces de conseguir la resolución de diversos proce-
sos o, por lo menos, de aportar un alivio sintomático crucial.
La complejidad de este arsenal terapéutico y los avances en
el conocimiento de los mecanismos que rigen sus efectos
han hecho que la utilización de recursos farmacológicos por
parte del médico no sea una simple reacción automática a
una etiqueta diagnóstica, sino que exija una consideración
precisa de las características del paciente y de los tipos de tra-
tamiento que mejor se acoplen a aquéllas. No es posible ana-
lizar dentro de los límites de esta obra las propiedades parti-
culares de los diferentes agentes o grupos farmacológicos,
pero sí resulta conveniente prestar atención a los factores de-
terminantes de la respuesta a un fármaco por parte del orga-
nismo, los cuales consideraremos de modo resumido.
Lugar de acción de los fármacos y acceso a él
En la inmensa mayoría de los casos, la acción de un fár-
maco, beneficiosa o adversa, resulta de su interacción con
una estructura molecular a la que denominamos receptor. Es-
tos receptores pueden estar localizados en la superficie celu-
lar o en el interior de la célula e, incluso, en el propio nú-
cleo. Algunos de estos receptores están identificados, y de
algunos se conoce su estructura química y disposición en el
espacio, pero a menudo el término “receptor” identifica sólo
un concepto, derivado de precisos estudios farmacológicos y
bioquímicos. En cualquier caso, es legítimo considerar que
la interacción fármaco-receptor es clave para el efecto de los
medicamentos, y que la concentración del fármaco en el en-
torno del receptor (lo que a menudo se denomina biofase)
es determinante para la magnitud de este efecto.
Pocas veces se dan casos en los que un fármaco se apli-
que directamente a su biofase y, en general, para que acceda
a ella debe existir un proceso de ingreso en el organismo, a
través de mecanismos de absorción. Poco hay que decir de
la inyección intravenosa o intrarterial como formas de entra-
da de un fármaco en el organismo y, aparte de la considera-
ción del posible depósito en el punto de inyección, seguido
del paso más o menos lento a la sangre, tampoco cabe consi-
derar las vías subcutánea e intramuscular. La vía digestiva,
por el contrario, sí merece atención.
Cuando un fármaco se administra por vía oral debe disol-
verse en los líquidos digestivos para que pueda ser absorbi-
do, y esta disolución puede desempeñar un papel clave. Por
ejemplo, algunos medicamentos sólo se disuelven bien en el
estómago, y cualquier circunstancia, farmacológica, fisiológi-
ca o patológica (como la migraña) que modifique el vacia-
miento gástrico puede alterar notablemente la absorción, y
por lo tanto el patrón de respuesta a ellos. A su vez, el propio
proceso de absorción depende de una serie de factores. Es
obvio que las características anatómicas del intestino delga-
do, determinantes en la absorción de nutrientes, cuentan
también en lo que respecta a la absorción de fármacos, pero
este último proceso tiene una complejidad que no puede pa-
sar inadvertida. En primer lugar, a efectos de absorción de
fármacos, cabe considerar las paredes de todo el tubo diges-
tivo como una serie de estructuras lipídicas en las que el fár-
maco debe disolverse para atravesarlas y acceder a la circu-
lación sanguínea. Vistas así las cosas, es obvio que la absor-
ción de un fármaco dependerá de su liposolubilidad. Ésta es
función de la estructura química, pero en muchos casos
depende también del pH del medio en que se encuentre el
fármaco. Si éste tiene capacidad de disociarse (es decir,
reacciona como un ácido o una base), la fracción ionizada
es siempre muy poco liposoluble, y dado que el grado de io-
nización varía con el pH del medio, éste resulta un elemento
clave para las posibilidades de absorción. Así, por ejemplo,
un medicamento que se comporte como un ácido débil,
como sucede con los barbitúricos o los antiinflamatorios no
esteroideos, tenderá a absorberse en el estómago, dado que
su pH fuertemente ácido se opone a la ionización de ácidos
más débiles. Por el contrario, las sustancias de tipo básico,
como la morfina y otros alcaloides, no se absorben en el es-
tómago porque al nivel de pH presente en éste se encuen-
tran totalmente disociadas.
El transporte de los fármacos en la sangre y su distribución
en el organismo merecen asimismo atención especial. Por
una parte, como es lógico, los fármacos circulan en la sangre
disueltos en el agua plasmática, pero existe también una
fracción que se encuentra unida a las proteínas del plasma
(y aun en contados casos, una fracción que se halla atrapada
en los hematíes). La unión de los fármacos a las proteínas
plasmáticas es un fenómeno interesante y hoy día bien cono-
cido, aunque a menudo es objeto de interpretaciones trivia-
les que son causa de confusión. En principio, cabe aceptar
que los fármacos de naturaleza ácida tienen una particular
afinidad por la albúmina plasmática, y que los de naturaleza
básica tienden a unirse a una glucoproteína, el orosomucoi-
de. Estas afinidades determinan que la cantidad total de uno
de estos fármacos en la sangre quede distribuida en dos frac-
ciones. Una de estas fracciones, denominada fracción libre,
corresponde al fármaco que se halla simplemente disuelto
en el agua plasmática, y la otra, fracción ligada, corresponde
al que está unido –por una serie de enlaces débiles de tipo fi-
sicoquímico– a las proteínas plasmáticas. La proporción de
ambas fracciones dependerá del grado de afinidad del fár-
maco por las proteínas. Así, dentro de una misma familia de
fármacos puede haber productos con una fijación del 20-
30%, como la ampicilina, y otros en los que ésta alcance el
98%, como la flucloxacilina. Es importante señalar que sólo
la fracción libre es capaz de acceder al entorno del receptor,
pero no hay que perder nunca de vista que el proceso de fija-
ción de los fármacos a las proteínas plasmáticas es absoluta-
mente dinámico y que, como veremos más adelante, no son
válidos muchos razonamientos simplistas basados en una
concepción estática de estas dos fracciones.
La fijación de un fármaco a las proteínas plasmáticas des-
empeña un papel importante en su distribución en el or-
ganismo, pero existen otros factores que condicionan este
proceso. Un fármaco fuertemente unido a las proteínas plas-
máticas puede quedar acantonado en el espacio intravascu-
lar (como sucede con algunos colorantes y medios de con-
traste), pero otros, debido a su gran liposolubilidad, pueden
distribuirse en todo el espacio intersticial y, aun en algunos
casos, encontrarse a igual concentración en toda el agua cor-
poral. Dada la particular estructura de los capilares celulares
y de los plexos coroideos (ausencia de poros y superposi-
ción de membranas), el acceso al SNC representa una forma
extrema en la que tanto la liposolubilidad de un fármaco
27
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
como su grado de fijación a las proteínas pueden determinar
que una sustancia ejerza o no efectos centrales.
La frecuente aparición del término en la literatura médica
obliga a hacer mención del denominado volumen aparente
de distribución (Vd). En esta expresión la palabra “aparente”
es básica, aunque por desgracia se olvida a menudo, y un
concepto sumamente útil en el establecimiento de las pautas
de dosificación queda reducido a una simple fuente de con-
fusión. El volumen aparente de distribución de un fármaco
expresado en litros o en litros por kilogramo (L/kg), resulta
de un cálculo matemático basado en la dosis administrada y
en la concentración de fármaco detectada en la sangre. Pa-
sando a un terreno totalmente ajeno, imaginemos que quere-
mos medir el volumen de una piscina en un jardín. Si la pis-
cina es de forma absolutamente regular bastará multiplicar el
área de la base por la altura, pero si es de forma irregular,
con paredes onduladas y fondo variable, una aproximación
geométrica resultará imposible. En este caso cabe recurrir a
la química: basta verter en la piscina una cantidad conocida,
medida en gramos, de un colorante, agitar hasta conseguir
una disolución uniforme, tomar una muestra del agua y me-
dir la concentración del colorante en ella, expresándola en
gramos por litro (g/L). Obviamente, el cociente de dividir la
cantidad vertida por la concentración hallada nos dará exac-
tamente el volumen en litros de la piscina. Un razonamiento
semejante puede hacerse en el caso de medicamentos, y es
posible calcular su volumen de distribución basándonos en
la concentración en el plasma inmediatamente después de
la administración intravenosa y en la dosis administrada. No
puede olvidarse, con todo, que el procedimiento descrito
para la medición del volumen de la piscina funciona sólo en
el caso de que se consiga una difusión uniforme del coloran-
te. Si éste tuviera una afinidad especial por algunas estructu-
ras, como podrían ser el metal de la rejilla del desagüe o de
las escalerillas, y se fijara a ellas, la concentración medida en
el agua podría ser muy baja y el cálculo sugerido daría valo-
res anormalmente altos para el volumen de la piscina. Una si-
tuación del todo semejante se da en el caso de la distribu-
ción de fármacos en el organismo. Muchos de ellos tienen
afinidad por estructuras particulares (ya sean las proteínas
plasmáticas, ciertas proteínas tisulares o incluso los propios
huesos) y el volumen calculado es siempre un volumen apa-
rente de distribución. En algunos casos la cifra obtenida
coincide con un volumen fisiológico (p. ej., plasma o líquido
intersticial) y cabe imaginar que ello representa el volumen
real de distribución de un fármaco, pero no debe sorprender
encontrar referencias a volúmenes de distribución de cente-
nas o incluso miles de litros que, evidentemente, no corres-
ponden a ningún espacio orgánico, sino que simplemente
traducen la fijación de parte de la sustancia administrada a
alguna estructura extravascular. En cualquier caso, el con-
cepto de volumen aparente de distribución es clave para es-
tablecer pautas de dosificación de medicamentos y para
comprender las relaciones matemáticas que definen cuanti-
tativamente el movimiento de los fármacos en el organismo
o la farmacocinética.
Es evidente que los fármacos, al igual que otras sustancias
exógenas, no permanecen indefinidamente en el organismo,
sino que están sujetos a un proceso de eliminación. Esta eli-
minación puede realizarse directamente, a través de vías de
excreción fisiológicas como son la renal o la biliar, o puede
verse facilitada por un proceso previo de biotransformación
en sustancias más fácilmente excretables, al que se denomi-
na simplemente metabolismo. De hecho, los procesos de me-
tabolismo de fármacos tienden a transformarlos en sustan-
cias menos liposolubles, con lo cual se evita, por ejemplo,
que puedan reingresar en la circulación general por reabsor-
ción a través del túbulo renal después de haber sido excreta-
das a través del glomérulo. Los sistemas enzimáticos respon-
sables del metabolismo de fármacos abundan en el hígado,
que constituye el órgano más importante de la economía a
este respecto, pero se dan también en otras estructuras,
como el riñón y, como es hasta cierto punto lógico, en luga-
28
res de acceso de sustancias extrañas al organismo, como el
pulmón, la piel y sobre todo la pared intestinal.
La abundancia de sistemas de biotransformación de fár-
macos en el hígado y el intestino puede tener consecuencias
no sólo en la eliminación de un fármaco ya absorbido, sino
en el posible acceso de un producto a la circulación sistémi-
ca. De hecho, cuando un fármaco administrado por vía oral
alcanza la circulación sistémica ha sufrido un proceso de ab-
sorción y ha “sobrevivido” a los procesos de biotransforma-
ción de la pared intestinal y del hígado, un órgano estratégi-
camente situado entre el intestino y la circulación general.
En muchos casos la cantidad de fármaco que pasa por estos
puntos de biotransformación en su camino hacia la circula-
ción general es tan grande en relación con la capacidad en-
zimática de estos procesos, que este metabolismo previo al
ingreso en la circulación sistémica no tiene trascendencia al-
guna. En otros, no obstante, esta biotransformación “presisté-
mica”, o efecto de primer paso, como habitualmente se la co-
noce, es tan importante que se pierde una parte significativa
de la medicación administrada, dándose una situación hasta
cierto punto equivalente a la que produciría una absorción
incompleta. El término biodisponibilidad tiene que ver con
ambos procesos y se utiliza para designar el porcentaje de
fármaco que alcanza la circulación sistémica en forma no
modificada tras su administración. Según una definición de
este tipo, la biodisponibilidad de un producto administrado
por vía intravenosa es, automáticamente, del 100%. Cuando
se trata de evaluar la biodisponibilidad de un fármaco por
vía oral se mide habitualmente el área total bajo la curva de
niveles plasmáticos (véase más adelante), comparándola
con la obtenida tras la administración intravenosa. La biodis-
ponibilidad de un fármaco es función tanto de su posibilidad
intrínseca de absorción como de los factores de tipo farma-
céutico que la condicionan (tamaño de las partículas, grado
de compresión, presencia de dispersantes, etc.), aparte de
los fenómenos de primer paso. Por ello, no debe sorprender
que se den variaciones entre preparados de distintos oríge-
nes y que estas variaciones puedan tener repercusiones tera-
péuticas. A modo de ejemplo un tanto extremo, cabe citar el
caso de un brote de cuadros de sobredosificación de difenil-
hidantoína registrado en Australia a mediados de los años se-
senta, cuando una compañía fabricante de este antiepilépti-
co decidió modificar el excipiente inerte de estas cápsulas
sustituyendo simplemente el sulfato cálcico, empleado hasta
entonces, por lactosa. Es evidente que el concepto de biodis-
ponibilidad es importante al comparar diversos preparados
de una misma sustancia, pero no debe olvidarse cómo se
calcula. Por ello, es correcta la expresión de que dos produc-
tos con igual biodisponibilidad son bioequivalentes, pero la
expresión “equivalencia terapéutica” debe reservarse para
hacer referencia a la existencia de una eficacia y seguridad
clínica análogas (fig. 1.9).
Tradicionalmente se ha considerado que la fijación de los
fármacos a las proteínas plasmáticas es un factor que se
opone a su biotransformación, en tanto que sólo la fracción
libre puede acceder a los lugares de metabolismo. Esto es
cierto en muchos casos, pero hay que tener en cuenta que
algunos fármacos son metabolizados por sistemas enzimáti-
cos tan eficientes que todo el fármaco que llega con la san-
gre es biotransformado, ya que el equilibrio entre fracción
fija y fracción libre se desplaza rápidamente en favor de ésta
al ir siendo metabolizado el fármaco. En estos casos, en los
que la biotransformación es dependiente del flujo, poco im-
porta cuál sea el grado de fijación a las proteínas. De hecho,
un aumento de la fracción fija (como puede darse en el
caso de ciertas bases cuando aumenta el orosomucoide del
plasma en respuesta a una inflamación o traumatismo) pue-
de traducirse en un aumento de la cantidad de fármaco pre-
sente en la sangre y, por lo tanto, en un metabolismo más rá-
pido.
Por lo que respecta a la excreción renal de fármacos, la vía
cuantitativamente más importante, cabe señalar que sólo la
fracción libre es filtrada por el glomérulo, en tanto que los
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

9
6,0
Concentración en plasma

4,0 7

Concentración en plasma
6
2,0
5
x
4
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 3
Tiempo (h) x/2
2

Fig. 1.9. Niveles plasmáticos de dos preparados imaginarios con 1

igual biodisponibilidad, pero distinta eficacia (la línea de puntos pue-
de corresponder tanto a la concentración mínima eficaz como a la
concentración máxima tolerada). 1 2 3 4 5 6 7 8 9

t1/2
sistemas de secreción activa a través del túbulo tienen una
Tiempo
eficacia tan elevada que todo el fármaco que llega con la
sangre es excretado al túbulo, si este fármaco tiene afinidad
por estos sistemas de transporte activo (en rigor sólo afectan Fig. 1.10. Representación esquemática de la caída de niveles plas-
a ácidos y bases fuertes). Una vez en el túbulo, un fármaco máticos de un fármaco administrado por vía intravenosa y en el que
será eliminado con la orina o recaptado a la circulación sis- la llegada a la sangre y la distribución en el organismo fueran instan-
témica primordialmente en función de su grado de liposolu- táneas. t1/2: vida media.
bilidad, ya que si es muy soluble en lípidos podrá atravesar
la pared tubular y ser reabsorbido.
repetidas, es que una curva de caída de niveles de tipo expo-
nencial indica que la cantidad que se elimina es proporcio-
Farmacocinética nal a la que existe en el organismo, y no una cantidad cons-
El devenir de un fármaco en el organismo, condicionado tante por unidad de tiempo. Precisamente por ello se ha
por los procesos de absorción, distribución y eliminación introducido un término relacionado con los anteriores y que
descritos, puede ser expresado en términos cuantitativos de goza de gran popularidad, aunque es de utilidad relativa. Se
forma relativamente simple. Un elemento clave en las expre- trata del tiempo de vida media plasmática (t1/2 o semivida
siones farmacocinéticas lo constituye la concentración del plasmática) de un fármaco. Esta expresión sirve para definir
fármaco en el plasma, a la que cabe considerar como un re- el tiempo que debe transcurrir para que una concentración
flejo aceptable de la concentración en la biofase. Cuando se determinada pase a ser la mitad. Lógicamente, el t1/2 depen-
determinan seriadamente en el tiempo las concentraciones
plasmáticas de un fármaco, se obtiene prácticamente siem-
pre una gráfica en la que se distinguen una fase que refleja el
incremento de niveles en plasma a medida que progresa la
absorción y una fase que refleja la eliminación del fármaco.
Este tipo de curvas pueden ser analizadas matemáticamente.
Para simplificar consideraremos el caso más sencillo, aten-
diendo sólo a la fase de eliminación en un caso hipotético
de administración instantánea por vía intravenosa (fig. 1.10).
El análisis de la curva nos indica que obedece a una ecua-
ción exponencial del tipo:
Concentración en plasma

Ct = Co e–kt

en la que Co es la concentración inicial, Ct es la concentra-

ción en un tiempo t tras la administración, y k es una cons-
tante que traduce la capacidad que tiene el organismo de eli-
minar este fármaco (constante de eliminación). De hecho,
una transformación logarítmica de la ecuación anterior da:

ln Ct = ln Co – kelt

Ésta es la ecuación de una recta, lo que indica que si en

lugar de las concentraciones se utilizan sus logaritmos natu-
rales lo que se obtiene es una gráfica, como la de la figura
1.11, en la que la pendiente de la recta es la constante de eli-
minación. Obviamente, cuanto mayor sea la constante de
Tiempo
eliminación, más verticalizada estará la recta, lo que se tra-
ducirá en una disminución más rápida de los niveles plasmá-
ticos a medida que transcurre el tiempo tras la administra- Fig. 1.11. Recta obtenida al representar los datos de la figura 1.10,
ción. Un aspecto que no puede pasar inadvertido, y que recurriendo a los logaritmos naturales de las concentraciones en plas-
tiene consecuencias cuando el fármaco se administra a dosis ma, en lugar de a los valores directos de estas concentraciones.

29
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

La administración de una sola dosis de fármaco no es, des-

10 de luego, la situación más frecuente. Cuando un medica-
mento se emplea a dosis repetidas se produce una acumula-
9
ción progresiva hasta que se alcanza un estado estacionario
8 (fig. 1.12) en el momento en que la cantidad eliminada entre
cada toma resulta ser la misma que la dosis absorbida.
7
Concentración en plasma

Cee La concentración plasmática media en esta fase de equili-

6 brio estacionario (Cee) está dada por la ecuación:
5 Cee = fD = fD
4
Cl × I Vd × kel × I

3 es decir, tal como dicta la lógica, directamente proporcional

a la fracción de dosis absorbida (D) e indirectamente pro-
2
porcional al volumen de distribución, a la constante de eli-
1 minación y al intervalo entre dosis (I). Por último, y para ter-
minar con esta serie de expresiones matemáticas, cabe
mencionar que cuando un medicamento se administra con
1 2 3 4 intervalos regulares, el tiempo que debe transcurrir hasta que
Tiempo (días) se alcanza el estado de equilibrio es de 4-5 vidas medias.

Fig. 1.12. Niveles plasmáticos de un fármaco tras la administración
de dosis repetidas cada 6 h. Se muestran tanto la curva de concentra-
ciones máximas y mínimas como la concentración media (línea de
puntos). Cee : concentración en estado estacionario.
de de la constante de eliminación, y la ecuación que los rela-
ciona es:
t1/2 = 0,693
kel
Otro concepto de primera importancia es el de aclara-
miento (Cl). De modo análogo a lo que sucede en las prue-
bas de función renal, puede definirse el aclaramiento de
un fármaco por el organismo como el volumen de sangre
depurada de aquél por unidad de tiempo. El aclaramiento
no deja de ser una constante de proporcionalidad entre la
tasa de eliminación y la concentración en sangre, por lo
que, en última instancia y refiriéndonos a la vía intraveno-
sa para mayor simplicidad, puede expresarse como la rela-
ción entre la cantidad total eliminada (que por fuerza es
idéntica a la dosis administrada) y el área bajo la curva de
concentraciones plasmáticas (ABC), como expresión inte-
grada de las distintas concentraciones en plasma a lo largo
del tiempo:
Cl = Dosis
ABC
Dado que el área bajo la curva es función matemática de
la concentración inicial (Co) y de la constante de elimina-
ción:
ABC = Co
kel
Monitorización de niveles plasmáticos
El estrecho margen terapéutico de algunos fármacos y el
avance en las técnicas analíticas han llevado a postular en
muchos casos la conveniencia de ajustar el tratamiento de
acuerdo con las concentraciones plasmáticas del fármaco.
No cabe duda de que en el caso de algunos aminoglucósi-
dos, la teofilina, el litio y ciertos antiepilépticos, digitálicos y
antiarrítmicos, la determinación de los niveles plasmáticos
del fármaco al cabo de un tiempo de su administración pue-
de ser un elemento de notable utilidad, aunque sólo sea, por
citar un caso extremo, para identificar a aquellos pacientes
que aseguran seguir el tratamiento prescrito y que, en reali-
dad, no lo cumplen en absoluto. No obstante, es posible que
se haya exagerado un tanto y que en algunos casos estemos
asistiendo más a un ajuste de los niveles que al auténtico tra-
tamiento de un paciente. En primer lugar, habría que deter-
minar la concentración de fármaco libre, lo que plantea cier-
tamente dificultades y, además, debería estar fuera de toda
duda que la respuesta al fármaco es un proceso directamen-
te relacionado con la concentración plasmática, sin que
cuenten otros factores (como el nivel de potasio en sangre
en el caso de los digitálicos) o intervengan procesos de regu-
lación. En algunos casos estos procesos de regulación son
más o menos aparentes, como sucede en respuesta a un hi-
poglucemiante, pero en otros pueden pasar totalmente inad-
vertidos o incluso resultar paradójicos. Así, por citar dos
ejemplos diferentes, la respuesta antihipertensiva a una con-
centración determinada de prazosín en sangre es distinta
cuando esta concentración se alcanza al ir incrementándose
los niveles tras la toma del fármaco, que cuando se llega a
esta misma concentración al ir descendiendo los niveles des-
pués de haberse alcanzado un máximo, y otro tanto sucede
con la sedación producida por benzodiazepinas. En última
instancia, hay que insistir una vez más en que un acto tera-
péutico es mucho más que una simple reacción automática
a unas cifras o características determinadas.

se obtiene que:
Interacciones farmacológicas
En la literatura médica de estas dos últimas décadas
Cl = Dosis kel abundan los trabajos experimentales o de revisión sobre el
Co problema de las interacciones farmacológicas, pero no son
raros los casos en que se describen simples artefactos sin re-
y por lo tanto: percusión terapéutica alguna, y en muchas revisiones junto
Cl = Vd × kel a auténticas interacciones clínicamente relevantes se citan
otras puramente basadas en consideraciones teóricas no
Esta última ecuación expresa claramente que el aclara- sustentadas. En principio, cabe aceptar que con la adminis-
miento de un fármaco por el organismo depende tanto de la tración conjunta de varios fármacos pueden darse tres tipos
constante de eliminación como del volumen aparente de de interacciones farmacológicas. Las interacciones de tipo
distribución (Vd), lo que tiene, como veremos enseguida, re- farmacocinético derivan de la influencia de un fármaco so-
percusiones en terapéutica. bre la absorción, distribución o eliminación de otro, en tan-

30

to que las interacciones de tipo farmacodinámico se produ-
cen en el propio receptor, y las denominadas interacciones
de efecto resultan de la suma algebraica de efectos media-
dos por receptores distintos. No vale la pena dedicar espa-
cio a analizar las interacciones de efectos, y por lo que res-
pecta a las de tipo farmacodinámico basta con hacer
referencia a la acción de agonistas y antagonistas, como
pueden ser la morfina y la naloxona en el terreno de los
opiáceos. En cambio, resulta obligado comentar algunos as-
pectos de las interacciones farmacocinéticas. Las centradas
en el proceso de absorción son notablemente raras y los po-
cos casos bien documentados hacen referencia a la conoci-
da interacción entre cationes divalentes (calcio, hierro) y te-
traciclinas o quinolonas en detrimento de la absorción de
estos antibióticos, o a los cambios en la velocidad y tasa
de absorción de diversos productos por agentes que modifi-
quen intensamente el pH del estómago o que alteren la mo-
tilidad de este órgano. Por el contrario, las posibles interac-
ciones debidas al desplazamiento de un fármaco por otro
en sus uniones a las proteínas plasmáticas han sido objeto
de una atención especial, en general para crear confusión.
Es evidente que ocurren desplazamientos y que éstos pue-
den demostrarse perfectamente en experimentos in vitro,
pero no hay que olvidar que la situación in vivo es mucho
más dinámica. En efecto, imaginemos que un paciente está
siendo tratado con un fármaco A y que en un momento de-
terminado inicia un tratamiento con otro B, capaz de des-
plazar a aquél en sus puntos de unión a la albúmina (la
capacidad de fijación del orosomucoide es tan grande que
difícilmente pueden darse situaciones de saturación o des-
plazamiento). La interacción que se producirá tendrá como
resultado un incremento de la fracción libre de fármaco A e,
inicialmente, de la concentración de fármaco libre, que es
lo que importa. No obstante, dado que el aumento de fárma-
co libre implica una mayor posibilidad de difusión a los teji-
dos o de filtración glomerular, y también, en muchos casos,
de biotransformación, tenderá a crearse un nuevo equilibrio
en virtud del cual, a las pocas horas, la concentración de
fármaco A libre será la misma que antes, ya que si bien la
fracción libre será mayor, habrá disminuido la concentra-
ción total (fig. 1.13). En estas circunstancias es evidente que
una interacción de este tipo sólo tendrá trascendencia clíni-
ca cuando el aumento pasajero de la concentración de fár-
maco libre sea determinante para que se desencadene un
efecto farmacológico. Como fácilmente se comprende, esto
es más bien excepcional y los ejemplos se limitan casi a los
hipoglucemiantes orales (por cuanto un pico de liberación
de insulina puede desencadenar una hipoglucemia sintomá-
tica) y a los fármacos con acciones indeseables a nivel cen-
tral, en los que un pico puede asociarse a una disminución
del nivel de conciencia o a una crisis convulsiva. Por otra
parte, el posible desplazamiento de la bilirrubina por sulfa-
midas o por otros fármacos fuertemente fijados a la albúmi-
Fármaco
libre
Fármaco
fijado
Situación
antes del
desplazamiento
Fig. 1.13. Secuencia de niveles plasmáti-
cos de un fármaco tras una interacción con
desplazamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
na es una realidad que se inscribe en este capítulo de facili-
tación del acceso de un tóxico al SNC.
Los datos de la literatura con respecto a interacciones en
los procesos de metabolismo y excreción son, por lo general,
más coherentes. En lo que respecta al metabolismo, un fár-
maco puede comportarse como inhibidor o como facilita-
dor, hablándose en este último caso de inductores enzimáti-
cos. Los problemas pueden plantearse tanto al introducir un
nuevo tratamiento, que incremente o merme en función de
estos efectos la eficacia de otro en curso, como al interrum-
pir una medicación que actuaba como inductor o inhibidor.
Es bien conocido el caso de la aparición de hemorragias en
pacientes en los que la dosis de un anticoagulante oral se ha-
bía ajustado estando bajo los efectos de un inductor enzimá-
tico, y en los que la tasa de protrombina cae precipitadamen-
te al suspenderse el tratamiento con el inductor y alcanzarse
niveles más elevados del anticoagulante en la sangre. Por úl-
timo, cabe citar que las interacciones en la excreción se dan
cuando un fármaco modifica fuertemente el pH de la orina
o cuando se trata de productos que compiten por los meca-
nismos tubulares de secreción activa. A este respecto, es clá-
sico el ejemplo de la penicilina (un ácido fuerte) y el probe-
necid (otro ácido fuerte).
Modificaciones de la dosificación en circunstancias
especiales
En ciertas circunstancias fisiológicas, en particular en las
edades extremas de la vida, la cinética de los fármacos en el
organismo puede verse notablemente afectada. No corres-
ponde aquí tratar del caso del niño, pero sí es obligado ha-
cer referencia a que en el anciano se produce toda una serie
de cambios que, por lo menos en teoría, podrían afectar la
absorción, distribución y eliminación de fármacos. Así, por
ejemplo, es corriente encontrar referencias a los cambios de
pH o motilidad gástrica en individuos de edad avanzada,
pero se dispone de muy pocos datos precisos con respecto a
modificaciones en la absorción de fármacos en este grupo
de edad, y los que existen tienden a indicar que este proceso
no está necesariamente alterado en estos individuos. En todo
caso, cabe esperar que disminuya el efecto de primer paso,
debido a una merma global de la capacidad de biotransfor-
mación y que, en consecuencia, pueda aparecer aumentada
la absorción de productos como el propranolol y otros blo-
queadores beta.
En la edad avanzada se aprecian cambios importantes en
la composición corporal, con una reducción significativa
de la masa magra y un aumento de tejido adiposo, a la vez
que se registra una disminución en la concentración de albú-
mina plasmática y un cambio importante en el flujo sanguí-
neo a diversos órganos. Todo ello podría traducirse en efec-
tos acusados sobre la distribución de fármacos, pero estos
efectos no han sido bien cuantificados y la única recomen-
Administración de fármaco desplazante
Desplazamiento Redistribución Nuevo
y eliminación equilibrio
del fármaco
desplazado
31
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
dación posible se centra en extremar la prudencia, como es
lógico, en el uso de fármacos en este grupo de edad.
Por lo que respecta a la biotransformación y excreción de
fármacos, existen abundantes datos indicativos de que am-
bos procesos tienden a deprimirse con la edad, pero, aun
así, es difícil formular recomendaciones específicas y debe-
mos limitarnos, una vez más, a recomendar cautela, evitando
la poliprescripción innecesaria, y supervisión estricta en el
tratamiento farmacológico de pacientes de edad avanzada.
La posibilidad de que en éstos esté alterada no sólo la cinéti-
ca del fármaco, sino también, en algunos casos, la propia res-
puesta del receptor, ciertamente refuerza esta sugerencia.
Terapéutica farmacológica en pacientes con insuficiencia
renal o hepática
Dado que el riñón es el lugar principal de la excreción de
fármacos del organismo, una insuficiencia renal puede oca-
sionar su retención, que será tanto más intensa cuanto más
dependa el fármaco de los mecanismos de excreción renales
para su eliminación. Cuando un fármaco es eliminado exclu-
sivamente por vía renal, existe una correlación estricta entre
la constante de eliminación y el grado de función renal, ex-
presado como aclaramiento de creatinina. En otros casos, en
los que la eliminación depende tanto de la excreción renal
como de la biotransformación hepática, la existencia de una
insuficiencia renal tendrá menor repercusión en cuanto a
una posible acumulación del fármaco. Con todo, no puede
olvidarse que los metabolitos del fármaco (no siempre nece-
sariamente inactivos) pueden ser excretados por el riñón, y
que la insuficiencia renal se acompaña a menudo de altera-
ciones cuantitativas y cualitativas de las proteínas plasmáti-
cas y, aun a veces, de perturbaciones en el metabolismo de
fármacos.
En un paciente con insuficiencia renal puede resultar
obligado modificar la pauta de dosificación de diversos me-
dicamentos. En la mayoría de estos casos resulta más apro-
piado alargar los intervalos entre las dosis que reducir éstas.
Sólo con algunos fármacos, muy pocos, se prefiere dismi-
nuir las dosis sin variar los intervalos entre ellas. Por último,
existen casos en los que es imprescindible modificar tanto
la magnitud de las dosis como los intervalos entre ellas, y
aun existen fármacos cuyo uso se recomienda evitar por
completo en pacientes con insuficiencia renal moderada o
grave.
Por lo que respecta a pacientes con insuficiencia hepática,
los problemas que se plantean son relativamente distintos.
No puede pasar inadvertido que el hígado aloja múltiples sis-
temas enzimáticos involucrados en el metabolismo de fárma-
cos, y existen datos que indican que no todas las vías meta-
bólicas se afectan por igual en la enfermedad hepática. De
hecho, son numerosos los fármacos normalmente metaboli-
zados en el hígado de los que no se detecta acumulación en
el organismo aun ante formas graves de enfermedad hepáti-
ca. Por otra parte, es importante tener en cuenta la peculiar
sensibilidad de diversos sistemas y funciones en el paciente
con hepatopatía crónica. En rigor, los efectos indeseables
observados al tratar farmacológicamente a pacientes con he-
patopatía crónica son casi siempre debidos a esta particular
sensibilidad y no a una retención anómala del fármaco en el
organismo. Por todo ello, resulta obligado hacer referencia a
la necesidad de evaluar atentamente los efectos de la medi-
cación prescrita, ajustando cuidadosamente las dosis y evi-
tando aquellos productos que se sabe son peligrosos en esta
entidad patológica.
32
Efectos adversos de los medicamentos.
Factor beneficio/riesgo
El enorme progreso en la terapéutica farmacológica regis-
trado en relativamente poco tiempo ha llevado quizás al des-
arrollo de una confianza ilimitada en las posibilidades del
tratamiento. Por una parte, la idea de que todo puede resol-
verse con medicamentos se ha traducido en una exigencia
de remedios rápidos y contundentes para todo tipo de males
y en un uso indiscriminado de fármacos en situaciones en
las que otro tipo de actuación sería quizá más adecuado. Por
otra parte, se ha olvidado con notable facilidad el viejo con-
cepto de que todo fármaco útil es potencialmente peligroso,
y cuando se han producido accidentes la reacción no ha
sido siempre suficientemente mesurada.
Es evidente que los medicamentos aportan beneficios,
pero no debe olvidarse que a veces son causa de efectos ad-
versos y que el médico tiene la obligación de intentar conse-
guir el máximo beneficio con el mínimo riesgo. Ello sólo es
posible si se tiene un conocimiento correcto de las acciones
de los distintos medicamentos y de su margen de dosifica-
ción, a la vez que cada caso concreto es objeto de atención
particular. No es posible citar aquí, por razones obvias, todos
los efectos indeseables que pueden causar los medicamen-
tos. Nos limitaremos a recordar que raras veces un fármaco
ejerce un solo efecto, y que los efectos colaterales, en par-
ticular si la dosis no se ajusta correctamente, pueden ser cau-
sa de problemas. Por otra parte, existen casos de particular
susceptibilidad. Los pacientes de edad avanzada, por ejem-
plo, pueden mostrar respuestas anómalas tanto en función
de una alteración de la farmacocinética como de la especial
sensibilidad de algunos receptores, y una situación parecida
se da, como ya se ha mencionado, en pacientes con insufi-
ciencia hepática. También se sabe que una serie de factores
de índole genética pueden condicionar la aparición de una
respuesta anómala a algunos fármacos, y se han descrito tan-
to casos de déficit en la capacidad de biotransformación de
fármacos (malos hidroxiladores, acetiladores lentos) como
circunstancias en las que la característica heredada redunda
en una particular sensibilidad a ciertos productos (anemia
hemolítica por agentes oxidantes en individuos con déficit
en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Por último, no puede
olvidarse que algunos fármacos tienen capacidad antigénica
y que otros pueden comportarse como haptenos, por lo que
las reacciones de hipersensibilidad constituyen un apartado
importante en el capítulo de reacciones adversas a los medi-
camentos.
Bibliografía especial
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 Ética médica
D. Gracia
Los problemas éticos de la medicina clínica
El ejercicio de la medicina ha planteado siempre proble-
mas éticos y exigido del médico una elevada calidad moral,
como lo demuestra la ininterrumpida serie de documentos
deontológicos que jalonan la historia de la medicina occi-
dental, desde sus inicios en la época hipocrática hasta la ac-
tualidad. Sin embargo, en ninguna otra época como en la
nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas
morales a los médicos, y nunca como ahora se ha requerido
una adecuada formación ética de los profesionales sanita-
rios. Esto explica que la literatura sobre ética médica y clíni-
ca haya crecido exponencialmente en los últimos años, dan-
do lugar a la elaboración de un amplio cuerpo de doctrina,
hoy indispensable en la formación de un buen profesional.
Las razones de este cambio son de tres tipos:
1. Un factor que ha desencadenado multitud de proble-
mas y conflictos éticos ha sido el enorme progreso de la tec-
nología sanitaria en los últimos 30 años. La puesta a punto, a
partir de los años sesenta, de diferentes procedimientos de
sustitución de funciones orgánicas consideradas vitales (la
diálisis y el trasplante de riñón en el caso de la función renal;
la respiración asistida en el de la función respiratoria; las téc-
nicas de reanimación, desfibrilación, etc., en el de la función
cardíaca; la alimentación parenteral en el de la función di-
gestiva, etc.) ha permitido medicalizar de modo hasta hace
poco insospechado el período final de la vida de las perso-
nas e incluso replantear la propia definición de muerte. El
nuevo concepto de muerte cerebral permite hoy diagnosticar
como muertas a personas cuyo corazón aún late y que, por
ello y de acuerdo con la definición clásica, están vivas.
Por otra parte, la concentración de las técnicas de soporte vi-
tal en unos nuevos servicios hospitalarios, conocidos desde
los años sesenta con el nombre de unidades de cuidados in-
tensivos (UCI), plantea un nuevo conjunto de problemas éti-
cos: ¿a quiénes se debe ingresar en estas unidades y a quié-
nes no?, ¿cuándo pueden desconectarse los respiradores?,
¿qué pacientes deben ser reanimados y cuáles no?, ¿hay que
tener en cuenta en todo esto sólo los criterios médicos o tam-
bién la voluntad de los pacientes? y ¿qué papel desempeñan
en la toma de decisiones los familiares, las instituciones ase-
guradoras y el Estado?
Aún más espectaculares que las tecnologías del final de la
vida son aquellas otras que permiten manipular su comien-
zo: ingeniería genética, inseminación artificial, fecundación
in vitro, transferencia de embriones, diagnóstico prenatal,
etc. ¿Qué principios éticos deben regir la actividad del médi-
co en estos dominios?, ¿cómo establecer la diferencia entre
lo moral y lo inmoral en una sociedad tan plural como la
nuestra, en la que no resulta nada fácil poner de acuerdo a
las personas sobre los conceptos de bueno y malo? La lista
de preguntas podría incrementarse fácilmente.
Esta revolución tecnológica, sin precedentes en toda la
historia de la medicina, está obligando a cambiar los proce-
dimientos de tomas de decisiones. Hasta hace muy pocos
años el médico se limitaba a ser un mero colaborador de la
naturaleza, que era la que decidía prácticamente todo, des-
de el nacimiento hasta la muerte. Hoy esto no es así. El médi-
co ha pasado de ser un simple servidor de la naturaleza a ser
su señor, hasta el punto de que puede, dentro de ciertos lími-
tes que sin duda irán ampliándose en el futuro, prolongar la
vida más allá del límite considerado “natural”. Ahora bien,
cuando esto sucede, cuando la vida y la muerte dejan de ser
fenómenos “naturales” por hallarse de algún modo goberna-
dos por el hombre, es lógico que se plantee la pregunta acer-
ca de quién debe tomar las decisiones: ¿el médico?, ¿el pa-
ciente?, ¿la familia? De este modo, la revolución tecnológica
ha desembocado en una segunda revolución, la de quién
puede, debe y tiene que tomar las decisiones que afectan
el cuerpo de una persona. La respuesta tradicional fue que el
médico y, en último caso, los familiares. La respuesta que se
ha ido imponiendo en estas últimas décadas es que tal pre-
rrogativa corresponde en principio sólo a los pacientes. Es la
segunda nota característica de la medicina actual: el fenóme-
no de emancipación de los pacientes y su mayor protagonis-
mo en el proceso de toma de decisiones.
2. La ética médica clásica se basó en el principio de que la
enfermedad no sólo altera el equilibrio somático o corporal
del hombre, sino también el psíquico y moral. El dolor trans-
forma de tal modo la capacidad de juicio del ser humano,
decía ya Aristóteles, que le impide tomar decisiones pruden-
tes. Por eso, la virtud primaria y casi única del enfermo había
de ser la “obediencia”. La relación médico-paciente era por
naturaleza asimétrica, vertical, ya que la función del médico
consistía en mandar y la del enfermo en obedecer. El este-
reotipo clásico de buen enfermo ha sido siempre el de un ser
pasivo, que no pregunta ni protesta, y que establece con su
médico relaciones muy parecidas a las de un niño pequeño
con su padre. De ahí que la actitud médica clásica fuera “pa-
ternalista”. En la relación médico-paciente el médico asumía
el papel de padre autoritario, que busca el mayor bien del
paciente pero sin contar con su voluntad. Así se explica que
a lo largo de la historia de la medicina sea posible encontrar
una enorme profusión de códigos éticos de los médicos,
pero ninguno de los enfermos. Éstos han surgido hace esca-
samente 20 años. Sólo a principios de la década de los seten-
ta comenzó a interpretarse la relación sanitario-paciente
como un proceso de negociación entre personas adultas,
ambas autónomas y responsables. Con ello se intentó sosla-
yar el proceso de infantilización al que se vio sometido el pa-
ciente en el modelo clásico. Las relaciones sanitarias, se dice
ahora, serán tanto más maduras cuanto más adultas, y para
esto último es preciso que el enfermo deje de ser considera-
do como un menor de edad. Fueron los propios pacientes
los que comenzaron a reivindicar este tipo de trato, exigien-
do que se les respetase un conjunto de derechos (que dieron
origen, a partir de 1972, a la aparición de los códigos de de-
rechos de los enfermos), el principal de los cuales es el de-
nominado derecho al consentimiento informado. En la rela-
ción sanitaria el profesional tiene la información técnica, y el
paciente adulto la capacidad de consentir o decidir. Ningu-
no de los dos puede hacer nada sin el otro. Ambos son nece-
sarios, y todo acto médico consiste en un proceso de nego-
ciación o entendimiento entre las dos partes, exactamente
igual que sucede en los demás aspectos de la vida humana:
en las relaciones de pareja, en la familia, en la vida social y
política, etc. En todos estos ámbitos de la vida humana se ha
pasado de unas relaciones verticales o impositivas, a otras
más horizontales o participativas. La medicina no podía ser
una excepción. Esto ha hecho ganar en madurez a las rela-
ciones sanitarias, pero también en conflictividad. También
éste es un fenómeno que se ha producido en todos los de-
más ámbitos de las relaciones humanas. Tales relaciones se
han hecho más inestables, al tiempo que han ganado en ma-
durez. No está dicho que lo más estable sea por definición lo
más humano y ético. Muy al contrario, sucede que el equili-
brio humano es siempre inestable y necesita de un continuo
proceso de ajustamiento.
3. El tercer frente de conflictos éticos tiene que ver con el
acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la dis-
tribución equitativa de unos recursos económicos limitados
33
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
y escasos. Nuestra época es la primera de la historia que ha
intentado universalizar el acceso de todos los ciudadanos a
la asistencia sanitaria. Parece que la propia idea de justicia
exige asegurar que todos los hombres tengan cubiertas unas
necesidades tan básicas como las sanitarias. Ahora bien,
¿qué son necesidades sanitarias?, ¿cómo diferenciar en el
ámbito de la salud lo necesario de lo superfluo? Los econo-
mistas aseguran que en el campo sanitario toda oferta crea
su propia demanda, con lo cual el consumo de bienes de sa-
lud es, en teoría, prácticamente ilimitado. ¿Hay obligación
moral de cubrir esas necesidades crecientes en virtud del
principio de justicia?, ¿cómo establecer unos límites raciona-
les? Dado que en el área sanitaria las necesidades serán
siempre superiores a los recursos, ¿qué criterios utilizar para
la distribución de recursos escasos?
La convergencia de estos tres tipos de factores ha determi-
nado que la medicina actual sea completamente distinta a la
de cualquier época anterior. Puede afirmarse sin miedo a
errar que la relación médico-paciente ha cambiado en los úl-
timos 25 años más que en los anteriores 25 siglos, es decir,
que desde el comienzo de la medicina occidental, en tiempo
de los médicos hipocráticos, hasta los años sesenta. Esto es
también lo que ha hecho que la ética médica haya adquirido
en nuestros días una dimensión muy superior a la de cual-
quier otra época. Ha sido preciso crear toda una nueva disci-
plina, que hoy se conoce con el nombre de bioética.
Bioética médica
El término bioética fue utilizado por primera vez por POT-
TER en 1970. Su objeto de estudio lo constituyen los proble-
mas éticos planteados por las ciencias de la vida, no sólo por
la medicina o por las ciencias de la salud. La bioética médi-
ca es la parte de la bioética que intenta poner a punto méto-
dos de análisis y procedimientos de resolución de los proble-
mas éticos planteados por las ciencias medicosanitarias.
Estos procedimientos han de cumplir unos cuantos requisi-
tos que, como mínimo, son los siguientes:
1. La bioética médica ha de ser una ética civil o secular, no
directamente religiosa. Hasta hace muy pocos años las éticas
médicas tenían carácter directamente confesional y religio-
so. Hoy esto es imposible, aunque sólo sea porque los países
occidentales han perdido la uniformidad de creencias reli-
giosas. De hecho, en un hospital moderno conviven creyen-
tes, agnósticos y ateos, y dentro de cada uno de estos grupos
coexisten códigos morales muy distintos. Por otra parte, estas
mismas sociedades han elevado a la categoría de derecho
humano fundamental el respeto por las creencias morales de
todos (derecho de libertad de conciencia). Esto no significa
que no sea posible un acuerdo moral sobre los mínimos
aceptables por todos y a todos exigibles, que constituya el
núcleo de la “ética civil” de la colectividad. Lo que quiere
decir es que dicho acuerdo habrá de ser racional y no direc-
tamente “creencial”. En el campo específico de la bioética
médica esto significa que, aun teniendo todas las personas
derecho al escrupuloso respeto de su libertad de conciencia,
las instituciones sanitarias están obligadas a establecer unos
mínimos morales exigibles a todos. Éstos ya no podrán fijarse
de acuerdo con los mandatos de las morales religiosas, sino
desde criterios estrictamente seculares, civiles o racionales.
La bioética médica ha de ser, pues, una bioética secular o
civil.
2. Ha de ser, además, una ética pluralista, es decir, que
acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conju-
garlos en una unidad superior. Este procedimiento, que en el
orden político ha generado los usos democráticos y parla-
mentarios, tiene su propia especificidad en el ámbito de la
ética. Por principio cabe decir que una acción es inmoral
cuando no resulta universalizable al conjunto de todos los
seres humanos, esto es, cuando el beneficio de algunos
se consigue mediante el perjuicio de otros. Esto siempre se
debe a que la decisión no ha sido suficientemente “pluralis-
34
ta” o “universal”. Si al tomar una decisión moral tuviéramos
en cuenta a la humanidad entera, no hay duda de que los in-
tereses particulares de las personas concretas se anularían
entre sí, y quedaría sólo el interés común, el bien común. De
ahí que el pluralismo no tenga por qué ser un obstáculo para
la construcción de una ética, sino más bien su condición de
posibilidad. Sólo el pluralismo universal puede permitir una
ética verdaderamente humana.
3. El tercer requisito que ha de cumplir la bioética actual
es la de ser autónoma, no heterónoma. Se denominan heteró-
nomos los sistemas morales en los que las normas le son im-
puestas al individuo desde fuera, en tanto que autónomos
son los sistemas que parten del carácter autolegislador del
ser humano. Las éticas heterónomas son de muy diversos ti-
pos: naturalistas (el criterio de bondad lo constituye el orden
de la naturaleza), sociológicas (el criterio de moralidad se
basa en las normas y convenciones propias de cada socie-
dad), teológicas (los criterios son los presentes en los libros
revelados), etc. Las éticas autónomas consideran que el cri-
terio de moralidad no puede ser otro que el propio ser huma-
no. Es la razón humana la que se constituye en norma de
moralidad, y por ello mismo en tribunal inapelable: eso es lo
que se denomina “conciencia” y “voz de la conciencia”.
4. De todo esto se desprende que la ética médica tiene
que ser racional. Racional no es sinónimo de racionalista. El
racionalismo ha sido una interpretación de la racionalidad
que ha pervivido durante muchos siglos en la cultura de Oc-
cidente, pero que hoy resulta por completo inaceptable. La
tesis del racionalismo es que la razón puede conocer a priori
el todo de la realidad y que, por tanto, es posible construir
un sistema de principios éticos desde el que se deduzcan
con precisión matemática todas las consecuencias posibles.
Tal fue el sueño de BARUC ESPINOSA en su Ethica more geome-
trico demonstrata. Al menos desde la época de GÖDEL, sabe-
mos que ni la propia razón matemática tiene capacidad de
establecer sistemas completos y autosuficientes, lo cual de-
muestra que la racionalidad humana tiene siempre un carác-
ter abierto y progrediente, con un momento a priori o princi-
pialista y otro a posteriori o consecuencialista. La razón ética
no es una excepción a esta regla y, por tanto, ha de desarro-
llarse siempre a ese doble nivel.
5. Finalmente, la moderna ética médica aspira a ser univer-
sal y, por tanto, a ir más allá de los puros convencionalismos
morales. Una cosa es que la razón humana no sea absoluta, y
otra que no pueda establecer criterios universales, quedán-
dose en el puro convencionalismo. La razón ética, como la
razón científica, aspira al establecimiento de leyes universa-
les, aunque siempre abiertas a un proceso de continua revi-
sión.
Problemas de fundamentación de la bioética
Todos los sistemas bioéticos intentan cumplir con las cin-
co condiciones anteriores. El principio de la moralidad está
en el hecho de que los seres humanos se sienten “responsa-
bles” de sus actos y, por tanto, internamente “obligados” a
actuar de una manera determinada. La responsabilidad y la
obligación son fenómenos directamente derivados del he-
cho de la racionalidad. Los seres racionales tienen estas ca-
racterísticas y, por ello, son individuos normales, del mismo
modo que tienen otras características que los hacen sujetos
de otros valores específicamente humanos, como los estéti-
cos o los lógicos.
El origen de la vida moral está siempre en la comproba-
ción que uno hace en sí mismo y que, por definición, tiene
que ampliar al conjunto de todos los seres racionales, de que
es sujeto de obligación y de responsabilidad. Ser sujeto mo-
ral, dijo KANT, es ser “fin” en sí mismo y no sólo “medio”. En
esto se diferencian las “personas” de las “cosas”. Las perso-
nas son fines en sí mismos, porque son sujetos morales, en
tanto que las cosas naturales son medios, porque no adquie-
ren carácter o condición moral más que con respecto a las

personas. De ello se deduce que el principio básico de la
vida moral es siempre el respeto de todos los seres huma-
nos como fines en sí mismos y el respeto de las demás cosas
como medios para los seres humanos.
A esta conclusión se llega desde puntos de vista y funda-
mentaciones de la ética muy distintos. En la tradición anglo-
sajona es frecuente que se llegue a esta conclusión por vía te-
leológica o utilitarista, en tanto que en la tradición europea
son más frecuentes las fundamentaciones deontológicas o
principialistas. Es importante no perder de vista, en cualquier
caso, que la conclusión a la que llegan es completamente si-
milar.
El utilitarismo moral es una creación típicamente anglosa-
jona, gestada en la época comprendida entre BENTHAM y
STUART MILL. Por supuesto, este utilitarismo, que tenía como
máxima la consecución del mayor bien para el mayor núme-
ro de personas, ha dejado paso en la actualidad a otro que,
por influencia continental europea, sobre todo de KANT, con-
sidera que las normas éticas han de cumplir siempre con el
principio de universalización, de modo que el criterio no
puede ser ya el del mayor bien para el mayor número, sino el
del máximo bien para todos. Pero esta versión del utilitaris-
mo es también anglosajona. El ejemplo más representativo
está probablemente en el “prescriptivismo” de RICHARD HARE,
para quien el criterio ético fundamental ha de consistir en “la
atribución de igual importancia a los intereses iguales de to-
dos los ocupantes de todos los papeles”. Un discípulo de
HARE muy influyente hoy en la bioética anglosajona, PETER
SINGER, ha formulado esto de modo aún más conciso: el prin-
cipio básico de la ética es el de “igual consideración de los
intereses” de todos los implicados.
La tradición continental europea ha seguido por lo gene-
ral otra vía para expresar el principio de igual consideración
y respeto por todos los seres humanos. En general, no parte
del principio de utilidad, y por tanto de maximización de los
intereses de todos los implicados, sino de la constatación de
un hecho primario, que la razón descubre en sí misma como
absoluto e imperativo. Este hecho es, en la formulación de
KANT, que todos los seres humanos son fines y no sólo me-
dios y que, por tanto, deben ser tratados como tales, y la Hu-
manidad como el reino de los fines.
Es importante advertir que tanto en una tradición como en
la otra, el principio general de respeto de los seres humanos
tiene un carácter estrictamente “formal”, lo que significa que
en sí no manda o prescribe nada concreto, aunque sí es la
forma de todo mandato que tenga carácter prescriptivo. Se
trata, pues, del patrón de medida de los actos en tanto que
morales, lo que KANT denominó el “canon” de la moralidad,
pero de nada más. Para que cualquier proposición tenga ca-
rácter deontológico o prescriptivo debe de ajustarse a ese cri-
terio general que es el canon de la moralidad, pero este ca-
non en sí no es prescriptivo y, por tanto, no dicta ninguna
obligación moral concreta; es, simplemente, el patrón de me-
dida de toda obligación moral, la forma de todo mandato
deontológico.
Esa distinción es importante, pues permite diferenciar con
nitidez dos tipos de imperativos morales. Unos son los impe-
rativos meramente formales, que carecen de contenido ma-
terial o concreto y que, por tanto, no obligan a nada en con-
creto, aunque definen la forma de toda obligación. Estos
imperativos son los más radicales que pueden formularse en
ética, y por eso tienen un carácter absoluto e incondiciona-
do, son siempre verdaderos y carecen de excepciones. De
este tipo son el principio de igual consideración y respeto de
todos los seres humanos, o el de su consideración como fi-
nes y no como medios, etc. Son principios que, en orden a
todo el ulterior desarrollo moral, tienen el carácter de últi-
mos e incondicionados y, por tanto, de absolutos. Por ello
obligan siempre y carecen de excepciones. Siempre hay que
tratar con consideración y respeto a los seres humanos y
siempre hay que respetar los intereses de los seres humanos,
como dirían HARE y SINGER. Lo que sucede es que todavía no
hemos dicho qué entendemos en concreto por seres huma-
ÉTICA MÉDICA
nos o cuáles son los intereses concretos que hay que respe-
tar. Esto es lo que significa que tales principios tienen un ca-
rácter meramente formal.
A partir de esos principios formales, es preciso formular
normas o criterios concretos, es decir, dotados de contenido
material, que nos digan lo que está permitido o prohibido.
Por ejemplo, si debemos respetar a todos los seres humanos,
parece claro que no los podemos matar o que no podemos
mentirles. Los principios de respeto de la vida y de veracidad
son materiales, puesto que definen como buenos ciertos ac-
tos humanos concretos, y como malos sus contrarios. Esos
principios tienen, pues, contenido material y, además, po-
seen carácter deontológico; es decir, mandan hacer ciertas
cosas y evitar otras. Lo que sucede es que ya no tienen la
contundencia y la absolutez del principio formal. Así, con
respecto al principio formal hemos señalado que obligaba
siempre y que no tenía excepciones, en tanto que los manda-
tos de contenido material no obligan siempre y tienen excep-
ciones: hay veces que está moralmente permitido matar, y
otras muchas en que nos vemos obligados a no decir la ver-
dad y aun a mentir. Por eso, estos imperativos no tienen ca-
rácter categórico sino hipotético: su moralidad depende
siempre de las condiciones materiales, de las circunstancias
y de las consecuencias.
En bioética se considera que estos imperativos hipotéti-
cos, que derivan directamente del imperativo formal de igual
consideración y respeto de todos los seres humanos, pueden
reducirse a cuatro o formularse en forma de cuatro princi-
pios, los de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justi-
cia. El primero y más importante es, sin duda, el de autono-
mía, ya que del principio formal deriva directamente el
hecho de que todo ser humano debe ser considerado y res-
petado como un sujeto moral autónomo y que, por tanto, él
es el agente moral primario, el responsable de sus propias
decisiones. En principio, nadie puede coartar la libertad mo-
ral de los individuos y la primera obligación moral de todos
ellos es realizar su vida de un modo responsable, responder
ante su propia conciencia de su particular proyecto de vida.
Esto es lo que suele denominarse “felicidad”, el objetivo vital
de cada persona. En él está la primera obligación moral de
todo ser humano, en llevar la propia vida a plenitud, confor-
me a sus capacidades y posibilidades. Esto es algo que cada
uno tiene que llevar a cabo de forma autónoma y es lo que
explica que haya tantos proyectos de felicidad como per-
sonas. Por esto también unos pueden considerar “beneficio-
so” para el logro de ese proyecto de vida que se han pro-
puesto cosas que para otros pueden no serlo. Dicho de otra
manera, la “autonomía” define el horizonte de las cosas be-
neficiosas para mí, lo que en bioética se denomina benefi-
cencia. Autonomía y beneficencia son dos principios ínti-
mamente relacionados entre sí. No hay autonomía sin
beneficencia ni beneficencia sin autonomía. Luego veremos
las consecuencias que esto tiene en la relación médico-
enfermo.
Hay, pues, un nivel de principios éticos materiales de ca-
rácter deontológico, que son los de autonomía y beneficen-
cia. Ellos definen la ética “privada” de las personas, es decir,
sus obligaciones morales intransitivas, las que pueden impo-
nerse a sí mismos (ser médico o aviador o misionero) y que
marcan el máximo moral al que aspiran. Los principios de
autonomía y beneficencia definen la “ética de máximos”, es
decir, el máximo moral exigible por cada individuo a sí mis-
mo, y que puede ser distinto del que se exijan los demás a sí
mismos. Todos queremos ser felices, y hasta todos tenemos
la obligación de serlo, pero cada uno lo será de una manera
distinta. Por eso las obligaciones morales de este nivel tienen
carácter privado e intransitivo. Yo puedo considerarme obli-
gado a hacer muchas cosas que, sin embargo, no puedo
obligar a los demás a que hagan. Si las hacen, será porque
aceptan libremente mi punto de vista, es decir, porque pien-
san como yo. Pero en principio nadie puede obligar a otro a
actuar conforme a su peculiar idea de la felicidad. La coac-
ción convertiría la acción en no autónoma y, por tanto, haría
35
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
por completo imposible toda esta dimensión de la moralidad
humana.
Pero la moralidad no se agota en este nivel de lo privado e
intransitivo. Hay otra moralidad que es pública, compuesta
por obligaciones claramente transitivas. En efecto, el princi-
pio de igual consideración y respeto de todos los seres hu-
manos parece exigir, además del respeto de la diversidad de
los proyectos de vida, la uniformidad en ciertas cuestiones
básicas o comunes, es decir, en las acciones transitivas, en
las relaciones entre los seres humanos. Esto es lo que defi-
nen los principios de no maleficencia y de justicia, que tam-
bién están íntimamente relacionados entre sí, hasta el punto
de poder considerarlos como dos facetas de un mismo prin-
cipio, el de igualdad básica y respeto mutuo en la vida so-
cial. En este nivel, pues, a diferencia del anterior, el criterio
básico no es el del respeto de la diversidad de códigos éti-
cos, sino el de exigencia de igualdad básica, de respeto, aun
coactivo, de un mismo código de reglas mínimas de convi-
vencia. Por eso, éste no es el nivel de la ética de máximos,
sino de la ética de mínimos. Lo que constituye este nivel es
el mínimo de deberes que han de ser comunes a todos y que
todos debemos cumplir por igual. Este mínimo define la éti-
ca pública de una sociedad, y tal es la razón de que tenga
por garante al Estado. El Estado surge para proteger y promo-
ver el cumplimiento de los deberes propios de este nivel,
que por ello mismo tienen el carácter de públicos. Estos de-
beres se refieren al respeto de la integridad física de las per-
sonas (no maleficencia) y a su no discriminación en la vida
social (justicia). Estos deberes se establecen por consenso
público y general y toman forma también pública. De ahí
que se plasmen en derecho. El principio general del derecho
es la igualdad de todos ante la ley, la no discriminación de
nadie y la posibilidad de exigencia coactiva de sus precep-
tos. De ahí que los mandatos de este nivel obliguen, una vez
establecidos por vía legítima, a todos los miembros de la so-
ciedad, aun en contra de su voluntad.
A partir de aquí es posible definir de modo más preciso el
concepto de autonomía. Por autonomía se entiende en bioé-
tica la capacidad de realizar actos con conocimiento de cau-
sa y sin coacción. Naturalmente, los principios de no malefi-
cencia y de justicia son de algún modo independientes del
de autonomía y jerárquicamente superiores a él, ya que obli-
gan aun en contra de la voluntad de las personas. Entre
aquéllos y éste hay la misma diferencia que entre el bien co-
mún y el bien particular. Yo puedo, debo y tengo que perse-
guir mi bien particular, pero también tengo obligación, en
caso de conflicto, de anteponer el bien común al propio
bien particular. Los principios universales o de bien común,
como son el de no maleficencia y el de justicia, tienen priori-
dad sobre el principio particular de autonomía. Esto es algo
que parece evidente y que, en cualquier caso, está en la base
de toda la ética y el derecho occidentales. No parece fácil
cuestionarlo de raíz. Por otra parte, aquello que es beneficio-
so lo es siempre para mí y en esta situación concreta, razón
por la cual es incomprensible separado de la autonomía. No
se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aun-
que sí estamos obligados a no hacerle mal (no maleficen-
cia). Poner sangre a un testigo de Jehová es un acto negativo
de beneficencia, precisamente porque va en contra del pro-
pio sistema de valores del individuo, es decir, porque se opo-
ne al proyecto de vida, al ideal de perfección que se ha traza-
do en la vida. La beneficencia depende siempre del propio
sistema de valores y por ello tiene, a la postre, un carácter
subjetivo, a diferencia de lo que sucede con los principios de
no maleficencia y justicia.
De todo esto puede concluirse que los cuatro principios se
ordenan en dos niveles jerárquicos, que podemos denomi-
nar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1,
está constituido por los principios de no maleficencia y de
justicia, y el nivel 2 por los de autonomía y beneficencia. El
primero es el propio de la ética de mínimos, y el segundo es
el de la ética de máximos. Naturalmente, en caso de conflic-
to entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el 2.
36
Dicho de otro modo, las obligaciones públicas siempre tie-
nen prioridad sobre las privadas. A los mínimos morales se
nos puede obligar desde fuera, en tanto que la ética de máxi-
mos depende siempre del propio sistema de valores, es de-
cir, del propio ideal de perfección y felicidad que nos haya-
mos marcado. Una es la ética del “deber” y otra la ética de la
“felicidad”. También cabe decir que el primer nivel es el pro-
pio de lo “correcto” (o incorrecto), en tanto que el segundo
es el propio de lo “bueno” (o malo). Por eso el primero es el
propio del Derecho, y el segundo el específico de la Moral.
Esta teoría de los dos niveles tiene la ventaja de recoger la
sabiduría de siglos y evitar extremismos doctrinarios. Estos
extremismos han consistido siempre en la identificación de
los dos niveles y, por tanto, en la anulación de la diferencia
entre ellos. Un extremismo, el propio de todos los totalitaris-
mos políticos, consiste en negar el nivel 2, convirtiendo todo
en obligaciones de nivel 1. Todos tienen que ser felices por
decreto y compartir el mismo ideal de perfección y felicidad.
Éste ha sido el sino de todas las utopías. Y siempre ha sucedi-
do que la negación del nivel 2 ha llevado a la degradación
moral de las personas y de la misma sociedad.
El extremismo opuesto es el de negar el nivel 1, convirtien-
do todo en nivel 2. Ésta ha sido siempre la utopía liberal ex-
trema y libertaria. Tampoco esto es posible. Es necesario res-
petar los dos niveles y conceder a cada uno su parte. La ética
clásica distinguió siempre entre dos tipos de deberes, los lla-
mados de obligación perfecta o de justicia, y los de obliga-
ción imperfecta o caridad. Ambos son expresión precisa de
la teoría de los niveles.
Cuestiones de procedimiento
Sería ingenuo pensar que con un sistema de principios,
sea éste el que fuere, se pueden solucionar a priori todos los
problemas morales. Los principios han de ser por definición
generales, y los conflictos éticos son concretos, particulares.
Esto hace que siempre se haya considerado necesario esta-
blecer en el proceso de razonamiento ético un segundo mo-
mento, distinto del de los puros principios. Si éste es racional
y a priori, el momento de particularidad se caracteriza por
ser experiencial y a posteriori. Siempre ha habido que admi-
tir ese segundo momento, que Aristóteles denominó phróne-
sis, prudencia, y que se caracteriza por tener en cuenta las
consecuencias del acto o de la decisión. Por esto cabe decir
que el razonamiento moral consta de dos pasos, uno princi-
pialista, deontológico y a priori, y otro consecuencialista, te-
leológico y a posteriori. El primero sirve para establecer las
“normas”, y el segundo las “excepciones” a la norma.
Un buen ejemplo de esto lo tenemos en el tema de la men-
tira. En principio siempre hay que decir la verdad, pues de
no hacerlo así estaríamos incumpliendo la norma de tratar a
todos con igual consideración y respeto y, por tanto, estaría-
mos obrando injusta y maleficentemente. A pesar de ello, to-
dos somos conscientes de que no siempre podemos decir la
verdad. Hay circunstancias que nos obligan a no decir toda
la verdad y, a veces, hasta a mentir. Éste es el caso de la clá-
sicamente conocida como “mentira piadosa”. La mentira pia-
dosa no puede justificarse más que como una “excepción” a
la norma, impuesta por las circunstancias. Creemos que en
esa situación concreta los males que seguirían al decir la ver-
dad son tales que se impone hacer una excepción. La excep-
ción la justificamos en el mismo principio de siempre, el de
que todos los hombres merecen igual consideración y respe-
to. Lo que sucede es que en esa situación concreta pensa-
mos que el decir la verdad no es tratar a esa persona con
consideración y respeto y que, por lo tanto, el principio ge-
neral de la moralidad nos permite saltar por encima de la
norma, que en ese caso no es adecuada o correcta.
Este momento tiene una enorme importancia en bioética.
No en vano ésta es una disciplina nacida para resolver situa-
ciones particulares y, por tanto, con vocación de convertirse
en un procedimiento de toma de decisiones. Por todo lo ya

TABLA 1.8. Procedimiento de toma de decisiones en ética clínica
1. Sistema de referencia moral
Premisa ontológica: el hombre es persona y, en tanto que tal,
tiene dignidad y no precio
Premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son
iguales y merecen igual consideración y respeto
2. Momento deontológico del juicio moral
Nivel 1: no maleficencia y justicia
Nivel 2: autonomía y beneficencia
3. Momento teleológico del juicio moral
Evaluación de las consecuencias objetivas o de nivel 1
Evaluación de las consecuencias subjetivas o de nivel 2
4. Juicio moral
Contraste del caso con la “regla”, como se encuentra expresada
en el punto 2
Evaluación de las consecuencias del acto, para determinar si es
necesario hacer una “excepción” a la regla, de acuerdo con
el punto 3
Contraste de la decisión tomada con el sistema de referencia
(punto 1)
Toma de decisión final
Tomada de GRACIA D, 1991
dicho, este procedimiento debe constar de varios pasos, que
están esquemáticamente representados en la tabla 1.8.
Método de la bioética clínica
A partir de estos procedimientos puede elaborarse un mé-
todo específico de análisis de las cuestiones éticas en la
práctica clínica. Este método habrá de partir, naturalmente,
del estudio de casos concretos y, por tanto, de historias clíni-
cas. De ahí la importancia de un modelo de historia clínica
suficientemente amplio para dar cabida a los problemas mo-
rales. Uno muy recomendable es la historia clínica por proble-
mas de WEED, ya que permite identificar los distintos proble-
mas de un paciente, ya sean éstos biológicos, humanos o
éticos, y seguir la evolución de cada uno de ellos. La expe-
riencia demuestra que no puede abordarse el análisis de los
problemas éticos de una historia clínica si antes no se han es-
tudiado bien los problemas biológicos. Así, por ejemplo, no
tiene sentido plantearse si a un paciente se le pueden extraer
órganos para trasplante si antes no hay certeza de que se ha-
lla en muerte cerebral, ni es posible discutir los problemas
éticos del estado vegetativo permanente si no se ha procedi-
do antes a un cuidadoso diagnóstico del caso. De ahí que la
primera parte de cualquier método de bioética clínica haya
de estar constituida por la historia clínica del paciente. Sin
una buena historia clínica en la que se analicen los proble-
mas biológicos, su etiología y su previsible evolución, no es
posible el ulterior análisis ético.
Es necesario que en la historia clínica se identifiquen no
sólo los problemas biológicos, sino también los éticos. La ex-
periencia demuestra que en las historias conflictivas hay por
lo general más de un problema ético. Conviene identificarlos
todos, para después ir analizándolos uno tras otro, separada-
mente. Es un hecho comprobado por quienes trabajan en el
campo de la ética clínica que el error que cometen con ma-
yor frecuencia quienes se inician en el manejo de estas técni-
cas consiste en mezclar en la discusión unos problemas con
otros, de modo que al final no se sabe sobre cuál de ellos se
está realmente discutiendo.
Cada problema moral debe someterse al mismo proceso
analítico. De igual modo que los problemas biológicos se es-
tudian siempre con la misma pauta, la propia de la historia
clínica biológica, para el estudio de los problemas morales
debe seguirse también un procedimiento siempre idéntico,
que en esencia es el descrito con anterioridad. Primero hay
que contrastar el caso con los principios deontológicos, tan-
ÉTICA MÉDICA
TABLA 1.9. Modelo de evaluación de la competencia
Categoría n.o 1: Pacientes con nivel de competencia mínimo
Criterios de competencia
1. Conciencia básica de la propia situación
2. Asentimiento explícito o implícito a las opciones
que se le proponen
Son competentes en esta categoría
• Niños, retrasados mentales, dementes seniles moderados
Son incompetentes en esta categoría
• Inconscientes, comatosos, individuos en estado vegetativo
permanente, autistas
Decisiones médicas que pueden tomar
a) Consentir tratamientos eficaces
b) Rechazar tratamientos ineficaces
Categoría n.o 2: Pacientes con nivel de competencia mediano
Criterios de competencia
1. Comprensión de la situación médica y del tratamiento médico
2. Capacidad de elección basada en las expectativas médicas
Son competentes en esta categoría
• Adolescentes (de más de 12 años), retrasados mentales leves,
ciertos trastornos de la personalidad
Son incompetentes en esta categoría
• Trastornos emocionales graves, fobia al tratamiento, alteraciones
cognitivas
Decisiones médicas que pueden tomar
a) Consentir tratamientos de eficacia dudosa
b) Rechazar tratamientos de eficacia dudosa
Categoría n.o 3: Pacientes con nivel de competencia elevado
Criterios de competencia
1. Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y el tratamiento
2. Decisión racional basada en consideraciones relevantes
que incluyen creencias y valores sistematizados
Son competentes en esta categoría
• Adultos con mayoría de edad legal, enfermos reflexivos
y autocríticos, poseedores de mecanismos maduros
de compensación
Son incompetentes en esta categoría
• Enfermos indecisos, cambiantes o ambivalentes, histéricos
con defensas neuróticas
Decisiones médicas que pueden tomar
a) Consentir tratamientos ineficaces
b) Rechazar tratamientos eficaces
Tomada de GRACIA D, 1991.
to de nivel 1 como de nivel 2. Es fundamental tener en cuen-
ta que la relación clínica es siempre y por principio de nivel 2,
ya que está constituida por un individuo que cree tener una
necesidad sanitaria y que de forma autónoma acude a un
médico en busca de ayuda cualificada. El principio ético
que hace presente el enfermo en la relación es el de autono-
mía, y el del médico es el de beneficencia. Lo que ambos
quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan
la autonomía del paciente con la beneficencia técnica del
médico. El modo de lograrlo es mediante la puesta en prácti-
ca del consentimiento informado (que debe estar protoco-
lizado en hojas especiales de la historia clínica). El médico
informa al paciente lo que tiene y los procedimientos
terapéuticos existentes, y el enfermo decide de forma autó-
noma sobre ellos, es decir, sobre si consiente o no consiente
en su realización. En principio, pues, la relación clínica es
una típica relación de nivel 2. Si el paciente no es competen-
te para decidir (un modelo de evaluación de competencia es
el que refleja la tabla 1.9), entonces deberán hacerlo en su
lugar sus familiares y allegados y, en último caso, el juez. El
médico nunca debe tomar la decisión, salvo en los casos de
extrema urgencia.
Puede suceder que el paciente quiera algo que está tipifi-
cado en esa sociedad como maleficente o como injusto, es
37
PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
decir, como contrario a los preceptos de nivel 1. En este
caso, el médico no puede acceder a los deseos del enfermo,
ya que se hallan fuera de su competencia. Cuando el enfer-
mo quiere algo que va en contra de la ley pública, el médico
no sólo no puede colaborar en el acto, sino que muchas ve-
ces debe comunicarlo al juez. Tal es lo que sucede, por
ejemplo, en el caso de malos tratos a los niños.
Otra posibilidad es que el paciente quiera algo que la ley
no prohíbe y que, por tanto, en esa sociedad no está tipifica-
do como maleficente o injusto, pero que el médico conside-
ra inmoral. En este caso, éste debe abstenerse de actuar, sal-
vo en caso de urgencia, alegando objeción de conciencia y
derivando al paciente hacia otro profesional. El respeto de la
libertad moral de las personas exige también el respeto del
disenso racional sobre las cosas que un sociedad considera
maleficentes (o no maleficentes) y justas (o injustas). De
esos disensos ha dependido, en buena medida, el progreso
moral de las sociedades, como lo demuestran los procesos
de abolición de la esclavitud, la pena de muerte, etc.
Los principios de nivel 1 fijan el marco dentro del cual se
establece la relación médico-paciente. Este marco está go-
bernado por los principios de no maleficencia y de justicia,
que detentan, respectivamente, el juez y los gestores sanita-
rios. Dentro de este marco, la autonomía del enfermo y la be-
neficencia del médico definen en cada caso el contenido
concreto de esa relación.
Comités institucionales de ética
Es muy probable que los actos medicosanitarios sean hoy
mejores que los de cualquier otra época de la historia de la
medicina, no sólo desde el punto de vista técnico, sino tam-
bién desde el punto de vista moral. Sin embargo, también
son, como ya señalamos, mucho más conflictivos. La conflic-
tividad no es en sí mala o negativa, sino una característica in-
herente a la condición humana, que, eso sí, debe reducirse
en cuanto sea posible. En el marco de la relación sanitario-
paciente, hay veces en las que el conflicto es tan agudo que
ya no existe posibilidad de resolverlo desde dentro de la pro-
pia relación. Por eso conviene que las instituciones sanitarias
tengan instancias específicas de resolución de conflictos mo-
rales, que además eviten que éstos traspasen los límites del
ámbito sanitario y lleguen a los tribunales. A tal efecto se han
creado los comités institucionales de ética (CIE) o comités
asistenciales de ética (CAE), compuestos por representantes
de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miem-
bros de la comunidad. La función de tales comités, que por
lo general tienen carácter consultivo, no decisorio, es mediar
en los conflictos éticos y ayudar a la toma de decisiones en
aquellos casos en los que se les pida consejo. La razón de
que no estén compuestos sólo por médicos, ni sólo por per-
sonal sanitario, sino que incluyan también a representantes
de los usuarios, es porque, según hemos dicho, las decisio-
nes éticas sólo son correctas si tienen en cuenta los puntos
de vista de todos, y no sólo los de algunos. No hay duda de
que, en principio, los comités abiertos y plurales son más
adecuados para tomar decisiones éticas que los que no lo
son. Por eso el problema de los CAE no es que sean plurales,
sino que no lo sean suficientemente. Por muy amplios que
sean, nunca podrán estar compuestos más que por un pe-
queño grupo de personas. De ahí el peligro de que éstas ac-
túen teniendo en cuenta sólo los intereses de unos pocos
(los grupos que directamente representan), y no los intereses
de todos (de acuedo con los principios de no maleficencia
y de justicia). Para evitar esto, es necesario que los CAE pro-
cedan siempre de forma metódica en el análisis de los casos,
por ejemplo, utilizando el método que hemos propuesto an-
tes. No hay duda de que si así lo hacen, sus decisiones serán
correctas y buenas, es decir, éticas, lo cual servirá para varias
cosas. En primer lugar, para educar al personal sanitario en
la toma de decisiones morales; en segundo lugar, para evitar
que los conflictos se incrementen y acaben ante los tribuna-
38
les de justicia; y, en tercer lugar, para proteger a los sanitarios
en caso de que al final lleguen a los tribunales. Cuando un
CAE, tras una reflexión madura y teniendo en cuenta las dife-
rentes perspectivas de los hechos, ha tomado una decisión,
es muy difícil que el juez no la asuma como propia. De todos
modos, los métodos propios de la ética clínica y los CAE ayu-
dan a incrementar la calidad de la asistencia sanitaria, tanto
subjetiva como objetiva, es decir, contribuyen al logro de
una medicina mejor.
Conclusión
Los actos médicos han de cumplir siempre dos condicio-
nes básicas que son la corrección y la bondad. Un acto es in-
correcto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un
médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimien-
tos diagnósticos o terapéuticos, decimos que los usa “inco-
rrectamente”. La incorrección implica siempre falta de sufi-
ciencia técnica. Por eso al médico que practica su arte de
modo incorrecto se le califica de “mal médico”. Hay malos
médicos, como hay también malos conductores de automó-
viles o malos pintores. Los malos médicos no se identifican
con los “médicos malos”. Mal médico es el que posee una
capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el
médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moral-
mente malo. Un buen médico puede ser a su vez un médico
malo, dado que la suficiente técnica no implica necesaria-
mente la bondad moral, por lo que al médico se le deben
exigir ambas características. Por ello, desde los tiempos de la
Antigüedad romana se viene definiendo al médico como vir
bonus medendi peritus, es decir, hombre bueno, perito en el
arte de curar. La pericia en el arte de curar define la “correc-
ción técnica” del ejercicio médico y convierte a quien lo rea-
liza en “buen médico”; la bondad humana, por su parte, defi-
ne la “bondad moral” del profesional y hace de él un
“médico bueno”. Son dos factores imprescindibles, que se re-
claman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incom-
patible con el ejercicio adecuado de la profesión.
No todas las actividades humanas exigen de quien las
practica tanta elevación moral como la medicina. Ello se
debe a que los médicos trabajan con lo más preciado que
tienen los seres humanos, su vida y su salud. De ahí la impor-
tancia que la ética profesional ha tenido siempre en medici-
na, al menos desde los orígenes de la tradición médica occi-
dental, en tiempo de los hipocráticos. De hecho, la ética del
Juramento no ha sido sólo el santo y seña de la moral médica
durante 25 siglos, sino también el canon de todas las demás
éticas profesionales. Las profesiones se diferencian de los ofi-
cios en que en estos últimos basta el control jurídico, es de-
cir, la penalización a posteriori de las faltas o los delitos. En
las profesiones, por el contrario, es preciso un estricto con-
trol previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue-
go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este
control previo no puede ser más que ético. Por eso la ética
nunca puede ser considerada por el médico como algo ex-
terno a su actividad profesional, sino como un elemento in-
trínseco y constitutivo suyo. Sólo el médico bueno puede ser
buen médico.
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