FOLIO : 549009995 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 27/10/2020 Valido Hasta : 27/12/2020
Nombre Afiliado : LIDIA CAROL SANTANDER FUENTEALBA Nombre Benef. : LIDIA CAROL SANTANDER FUENTEALBA
R.U.T. Afiliado : 16555082-K 80204553 Rut. Benef. : 16555082-K Código Carga: 0
Plan Afiliado : 13-SPC03-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101310(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
1 23.820 21.438 0 2.382 -
1 23.820 21.438 0 2.382

TOTALES Isapre : 21.438

Total Bonificaciones : 21.438 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 2.382
Prestador : 76098454-K INTEGRAMEDICA SA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0549009995*
Fecha Impresión : 27-10-2020
Hora Impresión : 0:15:24
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 549009995 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 27/10/2020 Valido Hasta : 27/12/2020
Nombre Afiliado : LIDIA CAROL SANTANDER FUENTEALBA Nombre Benef. : LIDIA CAROL SANTANDER FUENTEALBA
R.U.T. Afiliado : 16555082-K 80204553 Rut. Benef. : 16555082-K Código Carga: 0
Plan Afiliado : 13-SPC03-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101310(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
1 23.820 21.438 0 2.382 -
1 23.820 21.438 0 2.382

TOTALES Isapre : 21.438

Total Bonificaciones : 21.438 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 2.382
Prestador : 76098454-K INTEGRAMEDICA SA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 101310 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0549009995*
Fecha Impresión : 27-10-2020
Hora Impresión : 0:15:24
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.