CONTROL SEROLÒGICO DE LA

EMBARAZADA
TORCH

Prof. Bioq Marcela Pari

En la Argentina, más de 99% de las embarazadas asiste su
parto en una institución de salud y son atendidas por
personal capacitado.

Algo más del 10% sin control prenatal.

De las que se controlan, apenas una cuarta parte 24,3%;

(Fuente: SIP - 2008),

CONTROLES DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

menor aún es CONTROL PRECONCEPCIONAL..

Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Recomendaciones para la Práctica del Control preconcepcional, prenatal y puerperal Edición 2013
PREVIO A LA CONCEPCION
HIV
Hepatitis B : HBVsAg (Ag de superficie)
Anti HBVsAg en caso de anticuerpos negativos se
recomienda la vacunación previa al embarazo.
HCV
VDRL
CHAGAS (x dos técnicas)
RUBEOLA IgG (si no hay constancia de vacunación previa)
Varicela IgG (si no hay constancia de vacunación previa)
CMV IgG
HEPATITIS A IgG (si no hay constancia de vacunación
previa)
TOXOPLASMOSIS IgG
TORCH
TOXOPLASMOSIS
CHAGAS
SIFILIS
VIH
HEPATITIS B

CMV,RUBEOLA,HERPES, HEPATITS A

NO SON DE UTILIDAD COMO PARTE DEL SCREENING

SOLO SE SOLICITAN ANTE UNA INFECCION
RECIENTE!!!
HIV
 Métodos de Laboratorio para el
diagnóstico de infección por HIV
DIRECTOS
– Cultivo viral
– Antigenemia (p24)
– Detección de ácidos nucleicos: PCR, bDNA,
NASBA, etc.
INDIRECTOS
– Detección de Ac específicos
• Pruebas de tamizaje: ELISA,CMIA, Aglutinación,
etc
• Pruebas de confirmación : WB,IFI
COMBINADOS
– Anti-HIV + Ag p24
 METODOS DIAGNOSTICOS

TEST DE SCREENING o CRIBADO

Enzimoinmunoensayo (ELISA o CMIA)
Inmunocromatografía (TEST RÁPIDO)

TEST CONFIRMATORIOS
Inmunofluorecencia indirecta (IFI) NO SE UTILIZA
Western Blot (WB)
 PCR

tienen sensibilidad y especificidad >99.9%

 FALSOS NEGATIVOS
– Perìodo de ventana
– Agammaglobulinemia
– Errores técnicos
• FALSOS POSITIVOS
– Autoanticuerpos
– Administración de vacunas

Indeterminados
– Perìodo de seroconversión
– Infección avanzada
– Rx. cruzada
 Ley No.19.779 de SIDA:
• Confidencial y voluntario.
• Informado
• Consentimiento por escrito
• Consejería pre y post test

SEXO : F o M
Primeras dos letras del primer nombre
Primeras dos letras del primer apellido
FECHA DE NACIMIENTO

EJ: FMAGO12112001
MARIA SUSANA GOMEZ OLIVARES

“TESTEO DE LA PAREJA”
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Primer ELISA o test ràpido (TR) (+)

2 METODOS (+) Elisa 1(-)

Elisa 1(+) Elisa 2 (-)
Identidad Elisa 2 (-)

W.B.(+) W.B.(-)

W.B. VIH (-)

INDETERMINADO

PCR
VIH (+) VIH indeterminado (otra muestra)
 Algoritmo Zona VI
DOS TEST REACTIVOS EN EL HOSPITAL DE ORIGEN
Test rápido+EIA o 2 EIA diferentes

Derivación de las muestra o paciente dependiendo del Htal. de origen

para su confirmación con PCR

Realización de la carga viral

(PCR cuantitativa)
y CD4.
>50
> 50copias
copias < 50 copias

SE INFORMA WESTERN BLOT

Los nuevos algoritmos intentan reemplazar el uso
del WB como primera opción de método
suplementario o confirmatorio para limitarlo a un
número menor de muestras.

La combinación de dos ensayos de

tamizaje aumenta el valor predictivo en un
99,6%, y elimina el uso del WB en un
98,9% de los casos.
 TOXOPLASMOSIS
Parásito intracelular: Toxoplasma gondii

• ZOONOSIS MUNDIALMENTE DISTRIBUIDA

•PREVALENCIA EN NUESTRO PAIS ENTRE UN 20% Y UN 60%

DEPENDIENDO DEL GRUPO SOCIAL ESTUDIADO

•INMUNOCOMPETENTE GENEREALMENTE ASINTOMATICA Y

AUTOLIMITADA

• SEVERIDAD DE LA INFECCION DISMINUYE A MEDIDA QUE SE

INCREMENTA LA EDAD GESTACIONAL

•LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION AUMENTA A MEDIDA QUE SE

INCREMENTA LA EDAD GESTACIONAL (15% en 1 trimestre, 50% en segundo,
75% en tercero)

•EMBARAZADA : RIESGO EN INFECCION RECIENTE SI ES

PRIMOINFECCION O EN EL PERIODO INMEDIATAMENTE ANTERIOR
AL EMBARAZO!!!!!!
 •LA PARASITEMIA ES DE CORTA DURACION Y ES CARACTERíSTICA DE LA
ETAPA AGUDA DE LA INFECCION.

Una de las causas que provoca más contagios no

son los gatos sino los alimentos infectados:
siempre hay que tomar medidas de prevención

TOXOPLASMOSIS EN LA TOXOPLASMOSIS
EMBARAZADA CONGENITA

Infección aguda
generalmente •Coriorretinitis
ASINTOMÁTICA
•Ceguera
•Hidrocefalia
•Calcificaciones intracraneales
•Retraso mental o psicomotor

SEROLOGÍA •Epilepsia
 1/3 de las madres con infección aguda darán a luz un hijo con
toxoplasmosis, con desarrollo normal;
el 4% puede morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso
visual en los primeros años de vida.

TOXOPLASMOSIS CONGENITA
FORMAS DE
ENFERMEDAD QUE SE
PRESENTACIÓN ENFERMEDAD
MANIFIESTA TARDE
NEONATAL: RN
EN LA VIDA: Se
gravemente afectado,
diagnostica por la
compromiso del SNC y
presencia de una secuela
secuelas.
o la reactivación
de una infección no
diagnosticada durante la
infancia
ENFERMEDAD QUE SE MANIFIESTA
INFECCIÓN ASINTOMÁTICA: El EN LOS PRIMEROS MESES DE VIDA:
90% de los niños infectados son El diagnóstico del niño se efectúa meses
clínicamente normales y muestran después del nacimiento.
IgG Persistentes
o crecientes como única expresión
de su infección.

Remington et. al. 2006

 DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO
MÉTODOS DIRECTOS

Aislamiento del Cultivo de tejidos

Microorganismo Inoculación en ratones

Biología Molecular PCR

Histología Coloraciones

TAQUIZOÍTOS QUISTE
 PCR

• TOXOPLASMOSIS CONGENITA LIQUIDO AMNIOTICO

• TOXOPLASMOSIS OCULAR HUMOR VITREO

• TOXOPLASMOSIS EN EL INMUNOCOMPROMETIDO

LCR, BAL, LIQUIDO PLEURAL, SANGRE ENTERA

 Serología
CINETICA DE ANTICUERPOS EN
TOXOPLASMOSIS
 MÉTODOS
INDIRECTOS

Sabín - Feldman Aglutinación directa

(Dye test)
Ag Enteros Etapa aguda y
• ALTA SENSIBILIDAD crónica
• Y ESPECIFICIDAD
• IgG Aglutinación diferencial
• METODO DE REFERENCIA (AC/HS)
Etapa aguda

Inmunofluorescencia
ALTA
Indirecta (IFI) Inmunocaptura SENSIBILIDAD Y
IgG IgM IgA (ISAGA) ESPECIFICIDAD
IgG, IgM, IgA, IgE
 Ag Latex
Poco uso

Hemaglutinación
Lisados
Indirecta (HAI)
NO EMBARAZADAS,
Se positiviza
tardíamente

Test de avidez

Las IgG de infecciones recientes

(agudas) tienen baja avidez por
Enzimoinmunoensayos el Ag y se desprenden de su
(ELISA) (EIA CMIA) unión cuando se tratan con una
solución de urea
IgG IgM IgA

IgG sin urea: %avidez

IgG con urea
 SEROLOGÍA EN LA EMBARAZADA

IgG

NEGATIVA POSITIVA

IgM

IgM FALSOS
TEST DE
POSITIVOS!!!!
Infección AVIDEZ
REACTIVA POR
pasada
VARIOS MESES
The Journal of Infectious Diseases 2002;185(Suppl 1):S73–82
PRUEBAS DE TAMIZAJE

1. Pacientes con inmunidad previa o

(IgG PRECONCEPCIONAL )
IgG: reactiva ; IgM no reactiva
NO REQUIERE NUEVOS CONTROLES!!!!
2. Con sospecha de infección reciente :
IgG : reactiva ; IgM: reactiva

3. Suceptibles a infección
IgG: no reactiva
ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO DE
TOXOPLASMOSIS EN EL ADULTO

Manual of Clinical Microbiology. Murray et al

ALGORITMO TOXOPLASMOSIS EN LA
EMBARAZADA

Consenso Argentino de Zoonosis

ALGORITMO TOXOPLASMOSIS CONGENITA

Consenso Argentino de Zoonosis

ALGORITMO TOXOPLASMOSIS
CONGÉNITA - ISAGA

Consenso Argentino de Zoonosis

 SíFILIS
• Enfermedad de transmisión sexual (ITS)
• Agente etiológico:
• espiroqueta (Treponema pallidum) patógena solo en humanos

 ENFERMEDAD REEMERGENTE-GRAN IMITADORA

 ELEVADA INCIDENCIA

 TRATAMIENTO ECONOMICO Y EFECTIVO

 COMPLICACIONES GRAVES: SIFILIS CONNATAL,

NEUROSIFILIS,CARDIOPATIAS, ETC
Tres estadios clínicos : PRIMARIA,SECUNDARIA Y TERCIARIA

Dos periodos epidemiológicos asintomáticos (sífilis latente temprana y tardía).

El aumento en un 75% en la incidencia de la sífilis primaria y secundaria

observada desde 1990 subraya la importancia de reconocer formas clínicas
inusuales como la que se presenta.
 SÍFILIS PRECOZ

SÍFILIS PRIMARIA SÍFILIS SECUNDARIA

Aparece el chancro solitario Comienza a las 6-8 semanas

e indoloro de la lesión primaria
Dura de 10-14 días curando
en 6semanas TODAS LAS PRUEBAS
SEROLOGICAS
CAMPO OSCURO - VDRL
 SÍFILIS TARDIA
Tras el período secundario comienza el periodo de latencia precoz ( inferior
a un año ) y tardía que puede durar años.
Se caracteriza por la ausencia de síntomas pero con POSITIVIDAD DE
SEROLOGÍA.

SIFILIS TERCIARIA

Tras esta fase, entramos en el período terciario en el que las lesiones

pueden aparecen a los 15-20 años
MÉTODO DIRECTO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO : VISIUALIZACIÓN DEL TREPONEMA
POR MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO

-PARA SIFILIS PRIMARIA

-LESIONES MUCOCUTANEAS
METODOS INDIRECTOS

TEST SEROLÓGICOS

NO TREPONÉMICOS :
• Venereal Disease Research Laboratory ( VDRL)

• Rapid Plasma Reagin ( RPR )

Detectan anticuerpos anticardiolipinas!!

NO ESPECIFICOS, SENSIBLES ECONOMICAS , PRÁCTICAS .

SEGUIMIENTO.MIDEN IgG+ IgM.
TREPONÉMICOS:
Fluorescent Treponema Antibody Absortion ( FTA-ABS )

Enzimoinmunoensayos (ELISA-CMIA)

Hemaglutinación (TPHA)

Inmunocromatografía (test rápidos)

ESPECIFICOS
NO PERMITEN SEGUIMIENTO (POSITIVOS DE POR VIDA)
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
NO TREPONEMICAS:
FALSOS NEGATIVOS:
• Precocidad en la determinación de la prueba
(Sìfilis primaria)

FALSOS POSITIVOS TÌTULOS BAJOS EN GRAL

• Colagenopatìa
• Enfermedades autoinmunes
• TBC
• Mononucleosis
• Endocarditis PUEDEN PERSISTIR TITULOS
• Abuso de drogas
BAJOS LUEGO DEL
• Embarazo
TRATAMIENTO DURANTE
VARIOS AÑOS HABIENDOSE
TREPONÈMICAS: DESCARTADO LA POSIBILIDAD
FALSOS POSITIVOS
• Leptospirosis DE REINFECCIÒN
• Lyme
• Fiebre por mordedura de ratas
• lepra
CICATRIZ SEROLÒGICA
SE RECOMIENDA:
SCREENING EN LA PRIMER CONSULTA CON PRUEBA NO
TREPONEMICA (VDRL)
REPETIR UNA VEZ POR TRIMESTRE
ÙLTIMA EN EL PERIPARTO
Ante un resultado positivo ESTUDIAR A LA PAREJA

EL SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA YA DIAGNOSTICADA

NO REQUIERE EL SEGUIMIENTO CON PRUEBAS
TREPONEMICAS SOLO CON VDRL

TRANSMISIÒN

80-90 % durante la fase secundaria con un 40 % de abortos o mortinatos.

Disminuye en la etapa mas avanzada pero no Desaparece aun en la etapa

asintomática de la infección.
FASES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO VENTANA ( 7-15 días)

INDETERMINADA

CRONICA
AGUDA
FASE AGUDA : Diagnóstico parasitológico
MÈTODOS DIRECTOS
 DIAGNÓSTICO INDIRECTO
METODOS SEROLOGICOS
HAI (HEMAGLUTINACION INDIRECTA)

ELISA (enzime-linkedinmuno sorbente

assay)

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
(IFI)

EIA (CMIA)
COMO NINGUN METODO SEROLOGICO PRESENTA 100% DE ESPECIFICIDAD
LAS PAUTAS PARA DIAGNOSTICO DE LA INFECCION CHAGASICA
DETEREMINAN QUE , PARA QUE UN INDIVIDUO SEA CONSIDERADO
CHAGÁSICO, DEBEN DAR POSITIVOS AL MENOS DOS MÉTODOS
SEROLÓGICOS DIFERENTES , SIENDO UNO DE ELLOS ELISA *

 ELISA o CMIA -HAI

 ELISA O CMIA –IFI
Recientemente dos ELISAS de diferente configuracin antigénica
Test rapido IC

*Consenso 2005. Ministerio de salud de la nación

 HEPATITIS B

 LOS FACTORES DE RIESGO PARA HEPATITIS B SON SIMILARES A LOS DE

VIH/SIDA.

 EL RIESGO DE TRANSMISIÓN PERINATAL ES ALTO, PRINCIPALMENTE EN EL

MOMENTO DEL PARTO.

 APROXIMADAMENTE ENTRE EL 70% AL 80% DE LOS NEONATOS

INFECTADOS SON PORTADORES CRÓNICOS DE ANTÍGENOS HB.

 LA INFECCIÓN FETAL SE ASOCIA CON PREMATURIDAD Y NIÑOS PEQUEÑOS

PARA SU EDAD GESTACIONAL.

• IDENTIFICAR A LAS MUJERES NO VACUNADAS, EN ESPECIAL CON

FACTORES DE RIESGO, E INMUNIZARLAS AÚN EN EL EMBARAZO YA
QUE EL TIPO DE VACUNA NO LO CONTRAINDICA.
 MARCADORES SEROLÓGICOS

• HBsAg: Antígeno de Superficie

• Anti-HBc (total): Anticuerpo anti-core total
• Anti-HBc (IgM): Anticuerpo anti-core a
clase IgM
• Anti-HBs: Anticuerpo anti-HBs
• HbeAg: Antígeno e
• Anti-HBeAg: Anticuerpo anti-e
 MARCADORES MOLECULARES

• HBV-DNA cualitativo.
• HBV-DNA cuantitativo – Carga Viral.
• Mutantes pre-Core.
• Mutantes de Resistencia a antivirales.
• Genotipos de HBV.
• Otras mutantes de HBV.
EMBARAZO
• Ag de superficie (HBVsAg)
En el PRIMER control.

• Repetir en el TERCER trimestre

(factores de riesgo)

CONDUCTA PREVENTIVA EN EL
NEONATO:

GAMMA GLOBULINA ESPECÌFICA Y

VACUNA
 RESUMIENDO
TOXO

 UNA IgG reactiva INDICA INMUNIDAD.

 Dicho resultado deberá registrarse en la Historia Clínica, informando a la

paciente que NO SERÁ NECESARIO REPETIR ESTA PRUEBA EN SUS
FUTUROS EMBARAZOS.

 IgG negativa, se considera SUSCEPTIBLE.

 Entonces deberán explicarse las recomendaciones para evitar el contagio

durante el período de búsqueda de embarazo y durante el mismo.

• Comer carne bien cocida. • Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada •
Lavar bien los vegetales y comer las frutas sin cáscara. • Evitar el contacto de la piel
en forma directa con carne cruda, tierra y hortalizas. • Utilizar guantes para
manipular dichos elementos. • Evitar el contacto con excreciones de gatos y lavar su
lugar de defecación con agua hirviendo
HEPATITIS B
 Ag de superficie (HBVsAg) En el PRIMER control y Repetir en el TERCER
trimestre (factores de riesgo)

 CONDUCTA PREVENTIVA EN EL NEONATO:GAMMA GLOBULINA

ESPECíFICA Y VACUNA

HIV
 OFRECIMIENTO UNIVERSAL DEL TESTEO (PAREJA)

 TEST RÁPIDO PARA LA EMERGENCIA DEL PARTO SIN CONTROL

 ELISA o CMIA para controles .SI ESTA DISPONIBLE LA DTERMINACION

DE ANTÍGENO P24 + ANTICUERPOS METODO DE ELECCION.

 CONDUCTA PREVENTIVA

 EMBARAZADA POSITIVA:
 RECUENTO DE CD4 Y CARGA VIRAL
CHAGAS
SCREENING PARA CHAGAS EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO CON
2 MÉTODOS

RESULTADO DISCORDANTE

TERCER MÈTODO

SEROLOGIA POSITIVA TECNICA PARASITOLÒGICA (MICRO MÈTODO)

EN EL NEONATO

LA PARASITEMIA NO ES UTIL EN LA EMBARAZADA ASINTOMÀTICA

EL DIAGNOSTICO DE CHAGAS EN UN EMBARAZO PREVIO, OBLIGA A

LA EVALUACION DE TODOS LOS RECIEN NACIDOS

NO ES NECESARIO REPETIR LA SEROLOGIA

SIFILIS
 PRUEBAS DE SCREENING DE SIFILIS EN LA PRIMER CONSULTA

 REPETIR UNA VEZ POR TRIMESTRE

 ULTIMA EN EL PERIPARTO

 PRUEBA NO TREPONEMICA (VDRL)

 CONFIRMAR CON :
 PRUEBAS TREPONEMICAS (FTAbs, TPHA o ELISA) ANTE UN
RESULTADO REACTIVO

Seguimiento con VDRL o RPR (utilizando siempre la

misma técnica)

 ESTUDIAR A LAS PAREJAS SEXUALES

HEPATITIS C
 ASINTOMÁTICA, a menos que el progreso de la enfermedad haya afectado la
función hepática. Puede sospecharse este problema al detectar elevación de
transaminasas.

 Dx anticuerpos totales Anti-Hepatitis C.

(altamente sensible y su negatividad descarta la enfermedad).

 Los estudios preliminares indican que el embarazo no afecta la evolución

de la hepatitis C, excepto en mujeres con enfermedad hepática avanzada
(mayor riesgo de coagulopatía, trombocitopenia o hipertensión portal. Se
incrementa el riesgo de padecer colestasis del embarazo (complicación
frecuentemente benigna, que desaparece de manera rápida y espontánea
después del parto).
 El riesgo de transmisión al recién nacido se estima en el 6%. (carga viral
materna)
 La cesárea no se relaciona con el aumento o la disminución en la transmisión
madre-hijo. La Hepatitis C no afecta la decisión para el tipo de parto o vía
nacimiento.
 La lactancia materna tampoco se asocia con la transmisión del VHC.
 CMV y EMBARAZO
Infección primaria materna

 95% clínicamente inaparente

.
 35% - 40% transmisible al feto

 No es clara la relación entre edad gestacional y

transmisión

 Daño fetal más común en el primer trimestre (32%)

que los posteriores (15%)
• Infección intrauterina: infección primaria: 40%
• Infección perinatal: secreciones cervicovaginales
leche materna

ELISA o EIA (CMIA) son las

técnicas mas utilizadas.
.
La IgM específica de CMV se detecta
típicamente en las primeras dos semanas
después del desarrollo de los síntomas y
puede persistir hasta 4 a 6 meses después.

Los AC IgG específicos de CMV a menudo no

son detectables hasta 2 o 3 semanas después
de la aparición de la clínica y persisten toda la
vida.
 CMV IgM
• infección reciente
• reactivación de una infección adquirida en
el pasado
• falso positivo.

LA PRESENCIA DE AC IGM CMV POR SÍ SOLA NO ES

DIAGNÓSTICA DE INFECCIÓN PRIMARIA POR CMV.

TEST DE AVIDEZ DE IGG , miden la madurez de los AC, pueden

detectar de manera fiable la infección primaria por CMV.
Cuando una persona se infecta por primera vez por CMV, los AC
que se producen son de baja avidez.
Después de 2 a 4 meses los AC que se producen serán IgG anti
CMV de alta avidez.
Pruebas moleculares (PCR) PCR cualitativa
(PCRc,PCRq).Detección de ADN viral
MUESTRAS
orina, sangre entera y plasma
PRUEBAS DE ANTIGENEMIA DE CMV. PP65.
Detectan el antígeno viral (proteína pp65 de CMV) en
leucocitos de sangre periférica. Esta técnica emplea AC
monoclonales específicos marcados con fluorescencia.

DIAGNÓSTICO FETAL

Aislamiento en líquido
amniótico es el GOLD
STANDARD