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Señores: Fecha actual 8/28/2013

ING SEHIACA C.A


Gerencia de Salud Ocupacional Fecha atención 9/2/2013
Barquisimeto

Escribir texto:

Nombre de la empresa que autoriza a atender pacientes: PROFIT CORPORATION C.A RIF: J- 00317392-4

Dirección Fi: Av. Venezuela con calle Mohedano, Torre JWM, Piso 4, El Rosal - Caracas Total pacientes a atender: 4 Hora requerida: ________

INFORMACION PERSONAL DE PACIENTE ORDEN DE EXAMENES A REALIALIZAR


Cargo que FISI ORI HECE AUD ESPIR RX RX Cervical Cervical RX
Control Nombre Apellidos Cédula desempeña
Area de Trabajo CO
LAB.
NA S IO O Ls.Lat Ls.Ap Lat Ap. TORAX
OTROS
1 JOSE PORTELES 11261886 Gerente de Proyecto OBRA x x X X X
1 RONALD RODRIGUEZ 14483750 Ing. Residente OBRA X X X X X
2 YELITZA VALERA 12076634 Planificadora OBRA X X X X X
3 LIBRAISI VASQUEZ 12849531 Sup. Laboral OBRA X X X X X
5 NAUMIRETH YEPEZ 14877224 Sup. De Calidad OBRA X X X X X
6
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8
9
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14
15
15 TOTAL 5 5 0 0 0 0 5 5 0 0 5 0

Firma Autorizada: Nombre: Sello:

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