Permiso # ____________________

COCINAS
INTEGRALES PERMISO DE TRABAJO
LORENA S.A.S
SE
DEBERÁ MANTENER UNA COPIA DE ESTE PERMISO EN EL ÁREA INMEDIATA DEL TRABAJO
SECCIÓN A - Descripción del Trabajo ** Permiso válido únicamente por un período de 12 horas o hasta el final del turno de trabajo **
Fecha de Fecha de Lugar de
Emisión:    Hora:      Expiración:      
Hora:      Trabajo Compañía :      
Receptor del       (letra imprenta):      
Permiso (letra imprenta):
Descripción del trabajo:      
SECCIÓN B – Tipos de Peligro
N/A Sí N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Ergonómico/de
Puntos de Trabajo en Caliente (Vea la página
Líquidos/Vapores Inflamables Levantamiento
Apriete/Bordes Filosos 4)

Vapores Tóxicos o Nocivos Quemadura Térmica Radiación Caídas/Alturas (Vea la página 4)

Excavación de Zanjas y Otras
Contacto con la Piel Presión Amianto
Excavaciones (Vea la página 4)
Ruido ≥ 85 dBA Sustancia Química
Elétrico Energizado Otro _________________
_________________(Identificar)
Atmósfera Inerte
SECCIÓN C – Controles Requeridos (distintos a los usuales del área): Ningún Equipo Especial Requerido Después de Analizar los Peligros
N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Vestimenta de Protección (Marque con un Interruptor de Circuito por Falla a Tierra Bloqueo y Etiquetado
Círculo) (Disyuntor por Corriente Residual) Andamiaje/Otra Protección Contra Caídas
Traje de Protección Química, Traje de Protección
Contra Arcos Eléctricos, Delantal de Goma
Calzado (Marque con un Círculo) Protección Auditiva (Marque con un Soldadura/Corte/Soldadura de Latón
Aceite, Resistente a Sustancias Químicas, Descarga Círculo) (Marque con un Círculo) Capucha para Soldador,
Eléctrica Tapones Orejeras Ambos Antiparras/Gafas, Chaqueta
Guantes (Tipo ___________________) Otro EPP _________________ Barricadas/Advertencias
Ojos (Marque con un Círculo) Protección de las Vías Respiratorias
Máscara para el Rostro Antiparras (Marque con un Círculo)
Purificador de Aire (especifique cartucho
______)
Otro No EPP Aparato de Respiración Autónomo Manguera
Especificar:___________________ de Aire Escape
Alfombrilla aislante de goma Guantes para Altas Temperaturas
Manta aislante de caucho Botas Aislantes de Goma
SECCIÓN D – Apertura de Equipo/Línea - Antes de comenzar las aperturas reales de equipos o líneas.
1. Línea o equipo positivamente identificado en el lugar donde se realizará el 4. Todos los equipos y/o líneas se han limpiado y/o purgado
trabajo. (método usado para limpiar/purgar):_____________________
2. Todos los equipos se encuentran debidamente aislados de fuentes de 5. Guardas de protección contra salpicaduras usadas o energía peligrosas
(procedimiento de control de energía completado y consideradas anexado)
3. Todos los equipos y/o líneas se han drenado y/o despresurizado (verificado 6. El área de trabajo está debidamente restringida con barricadas y
positivamente en el lugar donde se efectuará el trabajo) el impacto en las áreas adyacentes está controlado

SECCIÓN E – Emisión de Permiso y Verificación

El receptor del permiso confirma que todo el personal que está comprendido en el mismo entiende lo siguiente:
Responsabilidades Exigencias de orden y limpieza
Peligros Ubicación de la ducha de emergencia/unidad de lavado de ojos más
cercanas
Procedimientos de emergencia, incluyendo alarmas, evacuación, etc. Impactos ambientales/asociados al permiso
Definir los procedimientos de emergencia, incluida la notificación de servicios de
emergencia:___________________________________________________________________________________________________________________
Acepto cumplir con todas las condiciones, comunicarlas a todo el personal
Confirmó que los controles apropiados están instaurados. involucrado en el trabajo y reportar cualquier problema o inquietud al Emisor del
Permiso.
Emisor del Permiso Receptor del Permiso
(Letra imprenta)       (Letra imprenta)      
Firma:________________________________________________ Firma:________________________________________________
SECCIÓN F – Al Concluir el Trabajo/Expirar el Permiso:
He realizado el trabajo detallado precedentemente y he vuelto a colocar todas las guardas y dispositivos de seguridad. Todas las herramientas y
materiales han sido removidos del área.
No he podido terminar el trabajo. El área de trabajo ha quedado en condiciones seguras

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Receptor del Permiso Firma______________________________ Emisor del Permiso Firma______________________________

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